陳舊性面癱的評估方法與非動力性手術的研究進展

周煦川，馬戈甲，王文飛，劉賓

（西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，陜西 西安，710003）

面神經癱瘓，簡稱“面癱”，是由多種原因造成的面神經損害,以面部表情功能障礙和組織營養(yǎng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，常表現(xiàn)為口角歪斜、麻痹性瞼外翻、鼻唇溝消失、面頰部松弛等異常面容。表情肌功能正常對個人表達情感和思想極為重要，面癱致表情肌功能喪失給患者的日常生活和工作都帶來了極大的困難，研究表明患者因異常面容在日常生活中常感到隔閡和自閉[1]。

陳舊性面癱也稱作晚期面癱，包括病程超過2年且面部表情肌功能無明顯恢復的患者，以及外傷性面癱曾經做過手術并在術后1年面部功能無明顯恢復的患者[2]。陳舊性面癱的手術治療可分為動力性和非動力性手術兩大類，動力性手術是通過移植具有神經支配的臨近肌瓣或含有神經血管蒂的游離肌瓣,從而獲得面部表情肌動態(tài)下的修復。雖然實現(xiàn)面部動態(tài)修復重建是面癱修復的首選,但部分患者由于年齡較大或自身健康狀況較差,難行肌瓣移植等動力性手術,也有一部分患者僅希望改善靜態(tài)下面容,因此靜力懸吊等非動力性手術往往成為這些患者最適合的術式；同時非動力性手術能使面部長期保持良好的對稱性，從而達到美學效果,可以作為動力性手術的補充[3]。為確定合適的手術方式和評價術后恢復效果，同時須對患者的面神經損傷程度、面癱持續(xù)時間、面部肌肉的潛在運動能力進行評估[4]。

本文主要回顧近年關于面癱評估方法及非動力性手術等方面的進展，并進行論述。

1 評估方法

目前,臨床上對于神經性面癱的病情嚴重程度、術后的療效和恢復程度尚無統(tǒng)一評判方法及標準，臨床醫(yī)師主觀評測仍是主要的評估方法,也有部分醫(yī)師使用的主觀評估系統(tǒng)、客觀評估系統(tǒng)和肌電圖評估系統(tǒng)進行評估。

1.1 主觀評估系統(tǒng)

自1955年,Botman和Jongkees 醫(yī)生使用一種五分制方法對患者病情進行評估,到美國耳鼻喉頭頸外科學會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,AAO-HNS)面神經障礙分會認可的HB系統(tǒng)(House and Brackmann Facial Grading System,HBFGS)提出,各種評估量表均存在自身局限性,例如HB系統(tǒng)對預后判斷不夠細,精確度較低，難以系統(tǒng)的評估患者病情和制定個性化治療方案[5-6]。Sunnybrook系統(tǒng)[7-8]是近年來興起的一種評估系統(tǒng),與之前的HB系統(tǒng)等評估方法相比較,該系統(tǒng)的精準度更高,同時更適用于觀察患者術后恢復情況,且臨床醫(yī)師較易掌握,因此在臨床中越來越廣泛應用。

1.2 客觀評估系統(tǒng)

客觀性評估系統(tǒng)是通過臨床測量將面神經功能量化為明確參數(shù),可以具體到微笑偏移、眼瞼閉合不全所致的瞼間裂寬度、上眼瞼下垂程度、患側與健側對稱度等，從而進行術前和術后恢復程度的評估；也可在此基礎上結合計算機輔助分析和人工智能評估軟件，記錄術前和術后隨訪的圖像，通過對面部體表標志點進行坐標標記以施行更加精準的評估[9-11]。雖然其結果往往較精確,但是耗時較長且花費較多,一般僅作為研究使用。

1.3 肌電圖評估系統(tǒng)

肌電圖(electromyography,EMG)作為無創(chuàng)電生理檢查方法常被臨床用來診斷神經肌肉系統(tǒng)疾病。薛樺等[12]通過分析比較肌電圖檢查結果和面癱患者病情嚴重程度,表明肌電圖檢查結果與HB系統(tǒng)對面癱分級評估結果一致。肌電圖檢查無創(chuàng)、簡單、方便且臨床適用性高,不僅可以對面癱的嚴重程度進行評估,還可以客觀反映面癱患者面部肌群功能，對臨床手術方案的制定有積極作用[13-14]。

2 陳舊性面癱非動力性手術治療

2.1 靜力懸吊術

靜力懸吊術為治療陳舊性面癱的傳統(tǒng)手術方法,是通過靜力懸吊來矯正頰部軟組織松弛、口角下垂、眼瞼閉合不全及下眼瞼外翻等癥狀。近年來,隨著高分子材料的發(fā)展,膨體聚四氟乙烯等植入性材料也應用于靜力懸吊術中。通過靜力懸吊術來改善顏面部靜態(tài)對稱性,術后效果直觀,患者恢復較快，且具有一定動力修復的效果。靜力懸吊術應用范圍廣泛，適用于各種病因引起的陳舊性面癱且無法進行面神經斷端吻合、神經橋接移植和肌瓣肌腱移植術的患者。靜力懸吊術可聯(lián)合多種修復手術從而達到更好的修復效果，例如聯(lián)合隆鼻手術可解決鼻瓣區(qū)塌陷癥狀，改善鼻部美觀與通氣功能[15]。

2.1.1 自體材料靜力懸吊術

自體材料靜力懸吊術常選用為闊筋膜、顳肌筋膜和掌長肌腱作為懸吊材料。闊筋膜從大腿外側切取,很容易獲取和制備,因此最常作為懸吊材料，同時由于是自體組織,術后排異反應風險低。自體懸吊材料缺點包括：獲取時對供區(qū)的創(chuàng)傷；隨著時間的推移懸吊材料松弛使牽拉力下降,導致異常面容的復發(fā)[16]。為解決術后懸吊材料的松弛，Yoleri等[17]使用長、薄、牽拉力強的跖肌肌腱作為懸吊材料,制成3條分別置于耳蝸與上耳前區(qū)、上唇與顳深筋膜、下唇與耳垂前區(qū)之間，對上唇和口角造成強效和持久的牽拉,提供了足夠的面頰部張力并塑造了一個清晰的鼻唇溝。該研究37個月,9例患者(100%)均鼻唇溝加深,面頰緊致,流涎停止，患者的自信得到改善提高。自體材料靜力懸吊術也可聯(lián)合面部健側A型肉毒毒素(Botulinum Toxin A,BTX-A)注射治療，從而改善休息和活動時的面部對稱性，進一步提高患者的語言功能[18]。

2.1.2 人工材料靜力懸吊術

膨體聚四氟乙烯(expended Polytetrafluoroethylene,e-PTFE)是一種由兩個碳原子與四個氟分子以單鍵連接的聚合物，其為微孔結構，當中允許毛細血管生長。應用膨體聚四氟乙烯作為懸吊材料的優(yōu)點包括：①手術難度低，容易掌握；②局部麻醉下即可進行術后懸吊張力的調整；③不使用筋膜組織等自體材料,從而避免了供區(qū)由于手術帶來的創(chuàng)傷和術后感染等并發(fā)癥[19]。但研究表明,隨著時間的推移,膨體聚四氟乙烯牽伸強度降低易導致面部軟組織松弛復發(fā)，尤其是對于放射治療后的患者,術后感染和懸吊松弛的發(fā)生率較高[20]。

2.1.3 多矢量縫合懸吊

肌肉起點與止點之間的直線的方向稱為肌肉的運動矢量。多矢量縫合懸吊比傳統(tǒng)懸吊的侵入性更小,可以在局麻下完成手術，患者的不適度最小,術后愈合時間相對較快,平均為3天左右[21-22]。面癱所致顏面部不對稱是可預測的，因為任何面神經支配的肌肉都在平行于肌肉運動矢量上舒張。雖然已經注意到表情肌運動矢量方向在術中的重要性,但術中懸吊材料的確切位置常由術者自行決定，為了糾正這種隨意性，Leach等[23]通過在淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(Superficial Musculoaponeurotic System,SMAS)放置帶倒刺的膨體聚四氟乙烯懸吊材料,并將其固定在與肌肉運動矢量平行的顳筋膜上,從而改善癱瘓面部的靜態(tài)恢復效果，10例患者采用這樣的術式,均取得了較為顯著的效果，患者在面部對稱性和進食能力、控制流涎和言語交流等主觀功能方面均有明顯改善。

2.2 眼部整形手術

2.2.1 上眼瞼填充物負載

當陳舊性面癱患者首選非動力性手術改善眼瞼閉合不全時,可以將金或鉑金砝碼植入上眼瞼，移植金屬重量約為1.2-2.2g，考慮患者上瞼下垂程度不盡相同，移植物重量的選擇應該是個性化的[24-25]。同時也可聯(lián)合提眉術、內眥成形術、下眼瞼外翻修復術以達到良好的眼瞼閉合、保護和美容的效果。植入物移位、感染、眼瞼假性下垂和睜眼困難為金屬物移植相關的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9%-22%[26-27]。Razfar等[28]對22例在腮腺切除和面神經切除后因面癱至瞼裂閉合不全的患者進行了上眼瞼金屬植入金屬術,12例患者(54.5%)出現(xiàn)術后并發(fā)癥：癥狀性瞼外翻5例,瞼裂閉合不全5例,這12名患者中有6人出現(xiàn)了外露性角膜病變,1名面癱患者放置黃金制成的移植物后因嚴重的上瞼下垂導致術后睜眼困難。Biglioli等[29]于患者腹部、臀區(qū)、大腿外側提取自體脂肪組織，在局麻下行上眼瞼脂肪填充，每位患者上瞼注射2ml離心脂肪組織(平均重量1.6g)，術后患者眼干、眼瞼閉合不全癥狀明顯改善，滿意度達89.7%，且沒有出現(xiàn)明顯擠壓、感染、眼瞼畸形、睜眼困難等術后并發(fā)癥。其手術缺陷在于由于脂肪的自體吸收，可能需要多次手術才能達到滿意的效果。

2.2.2 提眉術

患者長期面神經額支癱瘓使額肌、提眉肌萎縮癱瘓從而導致眉下垂，可伴有患側視野缺損。治療眉下垂的方法包括直接提眉術、額中部提眉術、內窺鏡提眉術和間接提眉術[30]。直接提眉術是通過去除眉部上方的橢圓形皮膚和肌肉組織以致皮膚緊縮來實現(xiàn)提眉，手術可以沿著整個眉部的進行提眉,對于眉部外側部下垂的病人可以僅在眉部遠端一半進行提眉手術；也可以通過上瞼重瞼切口進行提眉術,將眉部皮下組織固定在眶上緣的骨膜上[31-32]。對于廣泛額肌無力的患者,可通過內窺鏡、三角前入路或冠狀入路進行更廣泛的額部提肌術，從而間接達到提眉效果[33]。Berkowitz等[34]在局麻下進行內窺鏡下固定裝置提眉術，將眉下組織皮瓣向上牽拉并固定在由聚乳酸-羥基乙酸共聚物制成的固定裝置上，術后對21例患者平均隨訪102天，均無疼痛、麻木、感覺異常或脫發(fā)等并發(fā)癥出現(xiàn)。有學者指出術中提眉高度應該個性化定制，若手術使患側眉部達到正常對側眉部高度的程度，會出現(xiàn)眼瞼閉合不全的癥狀[35]。

2.2.3 瞼緣粘連術

瞼緣粘連術通過縫合上瞼瞼緣與下瞼瞼緣，縮短垂直的瞼間裂寬度從而改善面癱所致的眼瞼閉合不全。瞼緣縫合通常在眼瞼外側進行，以保留視覺功能,同時不干擾眼瞼內側的淚囊。研究指出5mm長度的外側瞼緣縫合通?？蓽p輕70%到80%的眼瞼閉合不全，瞼緣縫合的長度可以達外側瞼緣的1/3-1/2長度,手術時應確保眼瞼完全自主閉合[36-37]。瞼緣粘連術是在局部麻醉下進行的,需要對上、下瞼緣行深度剝離,然后用進行邊緣褥式縫合。雖然被認為是＂永久性手術＂,但如果面部功能恢復,可以進行瞼緣分離手術。手術缺點為美容效果欠佳,同時也可能由于縫合過多造成的外周視野障礙。

2.2.4 下眼瞼移位和外翻矯正

由于閉眼時重力的影響，下眼瞼的矯正比上眼瞼手術更具挑戰(zhàn)性。僅對下眼瞼組織進行懸吊，術后長久效果并不理想[38]。下眼瞼手術方式的選擇取決于術前評估中所觀察到的下瞼外翻類型。外側下眼瞼移位和外翻可通過手術使下眼瞼水平收緊進行治療，該手術首先進行外眥切開和松解下外眥肌腱，然后進行下瞼瞼板的部分分離和截斷，最后再行瞼板與眶外側緣的再連接；內側下眼瞼移位和外翻可以通過祛除下眼瞼內側一小塊菱形結膜，然后與下眼瞼瞼板以螺旋方式縫合，來促進內側眼瞼的后旋，同時這種內旋轉可以使下眼瞼淚囊重新貼合于眼表，改善面癱后淚液不能進入鼻淚管的癥狀；對于攣縮性下眼瞼外翻，可能需要通過全層皮瓣移植來進行修復[39-40]。Dedhia等[41]人通過外側眼瞼耦合來改善攣縮性下眼瞼外翻,將上瞼TC皮瓣插入下瞼完成外側眼瞼耦合,結合下瞼內眥成形術和上眼瞼金屬物負載聯(lián)合治療,術后患者溢液、眼瞼閉合不全和鞏膜外露癥狀明顯改善。

2.3 BTX-A 注射

肉毒毒素是來源于厭氧肉毒梭狀芽孢桿菌的一種具有神經毒性的蛋白質，有A-G共7種血清學類型，少量肉毒毒素注入靶肌肉時,神經肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放被抑制,導致局部化學去神經化,暫時性的減少肌肉收縮。自從1979年BTX-A被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于治療斜視患者后，以后逐漸擴大到用于眼瞼痙攣、面肌痙攣及頸斜肌痙攣等，現(xiàn)已被開發(fā)用于面癱和面部肌肉痙攣治療，通過麻痹同側眼輪匝肌、對側額紋和降口角肌來治療與面癱相關的眼瞼痙攣和肌肉緊張[42-43]。Bulstrode和Harrison[44]對23例面癱患者進行肉毒毒素注射,用于治療眼瞼痙攣和面部肌肉緊張,隨訪37個月,患者對他們的術后面部恢復程度感到滿意。雖然越來越多的團隊認為使用BTX-A治療面癱效果顯著且不良反應少，但如注射最佳劑量與位點、注射療程、BTX-A注射聯(lián)合各種手術治療的長期效果等問題仍未得到有效解答[45-46]。

3 結語

面癱修復對整形外科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)。面癱患者的情況都不盡相同,整形外科醫(yī)師應明確每一種術式的適用條件和優(yōu)缺點,定制個性化的解決方案。雖然面部動態(tài)修復是臨床治療最高追求,但動力性手術并不能夠處理面部所有區(qū)域,靜態(tài)手術可以作為動態(tài)性手術的補充不容忽視。多方面治療模式為治療面癱的最佳方法,包括物理治療、面神經吻合術、面部非動力性手術和動力性技術等,使面部所有區(qū)域都有更好的美學和功能恢復結果。