焦安欽教授風(fēng)藥藥治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)

王冬秀 焦安欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011）

導(dǎo)師焦安欽教授從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研與臨床工作30余載，在腎系疾病的中西醫(yī)診療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎的基本病機(jī)在于濕、熱、瘀、虛4 個(gè)方面，其互相影響，互為因果，決定了慢性腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展與演變規(guī)律，也為遣方用藥明確了方向［1］。在其多年的臨證中，焦教授發(fā)現(xiàn)風(fēng)邪亦是慢性腎小球腎炎的重要病因，故在辨病辨證基礎(chǔ)上嘗試加入一些風(fēng)藥，尤擅長應(yīng)用藥對治療慢性腎小球腎炎，每獲佳效。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中目濡焦安欽教授出神入化地應(yīng)用風(fēng)藥藥對屢屢效驗(yàn)，體會頗深，故歸納、總結(jié)其常用藥對，以拋磚引玉。

1 焦安欽教授風(fēng)藥治療慢性腎小球腎炎理論依據(jù)

1.1 慢性腎小球腎炎風(fēng)邪為病的病因病機(jī)中醫(yī)將慢性腎小球腎炎的病因病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎兩虛，其中腎氣虛更為關(guān)鍵；標(biāo)實(shí)以濕熱、血瘀、風(fēng)濕等為主，各病邪往往又相兼為病，病機(jī)錯綜復(fù)雜。焦安欽教授認(rèn)為風(fēng)邪亦是慢性腎小球腎炎發(fā)生與發(fā)展的重要病因，且往往貫穿于疾病始終。風(fēng)邪傷人，無孔不入，風(fēng)邪又有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分。外風(fēng)可單獨(dú)致病，也可挾濕、熱、毒、瘀合邪為病，內(nèi)風(fēng)多因臟腑功能失調(diào)而生。病之初起，多外風(fēng)為病，或從皮毛而入，壅塞腠理，致肺失通調(diào)，風(fēng)遏水阻，風(fēng)為陽，水為陰，多發(fā)為風(fēng)水相搏證；或常挾熱上攻咽喉，循足少陰腎之脈內(nèi)傷于腎，發(fā)為水腫、蛋白尿。此即“傷于風(fēng)者，上先受之”，患者發(fā)病之初或急性發(fā)作時(shí)往往伴發(fā)熱、咽痛等外感癥狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，常?？墒挂酝飧酗L(fēng)邪為先導(dǎo)的慢性腎小球腎炎發(fā)病后挾毒熱之邪內(nèi)歸肺脾，迅速傳變。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，而腎以閉藏為職，故風(fēng)邪襲腎，易傷及腎絡(luò)，導(dǎo)致腎不固精，精微物質(zhì)隨尿外泄即為蛋白尿；風(fēng)邪挾濕熱損傷腎絡(luò)而見尿血，正如《諸病源候論》所言：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”。內(nèi)風(fēng)涉及多種病理因素及多個(gè)臟腑，多由臟腑功能失調(diào)演化而來，如患者久病肝腎陰虛，陰虛則易動風(fēng)，風(fēng)陽上擾故可見血壓高、頭暈。焦安欽教授認(rèn)為脾腎虧虛為慢性腎小球腎炎之本，風(fēng)邪侵襲為標(biāo)，風(fēng)邪為六淫之首、百病之長，寒、濕、熱、毒諸邪常常依附于風(fēng)邪致病傷人，臨床常見反復(fù)外感風(fēng)邪或風(fēng)邪久羈不散，其開泄之性下擾腎臟，腎關(guān)開合失常，固攝失調(diào)，可致使蛋白尿持久難消。

1.2 風(fēng)藥治療慢性腎小球腎炎的作用特點(diǎn)《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”。現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，風(fēng)藥是一類藥性升浮、氣味辛薄，兼具升、散、透、行、動等多種特性的藥物，具有調(diào)暢氣機(jī)、升發(fā)清陽、勝濕、活血、引經(jīng)報(bào)使、增效等作用［2，3］。風(fēng)藥用于慢性腎炎，主要利用其行、散、透之特性，調(diào)暢肺、脾、腎及三焦氣機(jī)，透達(dá)玄府，助腎臟氣化，氣化則濕化，濕化則腫消，還可祛風(fēng)活血、通絡(luò)，瘀去則血行。風(fēng)邪致病的特點(diǎn)與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，祛風(fēng)療法則可抑制抗體產(chǎn)生、清除抗原、中和介質(zhì)及誘生干擾素和消炎抗過敏。這就為祛風(fēng)藥在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。

2 焦安欽教授常用風(fēng)藥配伍

2.1 蟬蛻配益母草祛風(fēng)利水慢性腎小球腎炎病機(jī)復(fù)雜，病位主要涉及肺、脾、腎，然外邪入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。焦安欽教授在臨證中善于從肺論治腎炎，見地獨(dú)到，他主張腎炎肇始于肺衛(wèi)受邪，水濕內(nèi)停因于肺失通調(diào)，故清肺自能清源潔流，降肺可水去腫消［4］。肺為華蓋，亦為嬌臟，喉為其門戶，鼻為其外竅，外合皮毛，故外邪侵襲，肺衛(wèi)先受，壅塞腠理，衛(wèi)表失和。肺又為相傅之官而主治節(jié)，調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身氣、血、津、液的輸布代謝，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治，故繼之外邪客于肺內(nèi)，影響肺的肅降及通調(diào)之功，致使風(fēng)水相搏，泛溢于肌表，發(fā)為風(fēng)水證［5］。慢性腎小球腎炎常發(fā)于上呼吸道鏈球菌感染之后即是感受風(fēng)濕熱毒，且多伴水腫之癥，故焦安欽教授認(rèn)為起病之初當(dāng)祛風(fēng)清肺、利水解毒。

風(fēng)為百病之長，外感之病多兼風(fēng)邪，而祛風(fēng)解表更是風(fēng)藥之專長，解表之劑多為風(fēng)藥為?！侗静菥V目》云：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證，古人用身，后人用蛻”。蟬蛻甘寒清熱，質(zhì)輕上浮，入肺和肝經(jīng)，具疏散風(fēng)熱、利咽開音、明目退翳、透疹、解痙之功。著名溫?zé)釋W(xué)家楊栗山稱其可“祛風(fēng)勝濕、滌熱解毒”。張錫純言蟬蛻：“為其不飲食而時(shí)有小便，故又善利小便”。現(xiàn)代藥理研究［6］表明，蟬蛻具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙、抗感染、抗氧化、抗腫瘤、抗凝及保護(hù)心腦血管的作用。諸多學(xué)者通過臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)研究［7，8］證實(shí)蟬蛻能從不同程度上抑制免疫反應(yīng)，升高血漿白蛋白，降低尿蛋白，調(diào)節(jié)脂代謝，改善腎炎患者血液高凝狀態(tài)。益母草歸肝、心包、膀胱經(jīng)，苦、辛，微寒。其辛散苦泄，入血分，故善活血祛瘀通經(jīng)，為婦科之要藥。其性微寒，可清熱解毒，用治瘡癰腫毒。此外，益母草還具有利尿消腫之功，宜用于水腫尿少之癥?！侗静菔斑z》言：“又搗苗絞汁服，主浮腫下水，兼惡毒腫”?！侗静萸笳妗份d益母草：“消水行血，祛瘀生新”?！锻馀_秘要》有“益母草汁（服）一升”治血尿的記載。現(xiàn)代藥理研究［9］表明，益母草具有改善血液微循環(huán)、抗炎、抗氧化及保護(hù)腎臟的作用。

焦安欽教授熟習(xí)藥理，善于辨證，注重二者相結(jié)合。其主張蟬蛻為質(zhì)輕之品，輕則走上，肺屬上焦，故易達(dá)病所。又因蟬蛻性寒，寒可清熱，且藥理功效正對應(yīng)慢性腎炎西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，故常常在慢性腎炎的治療中加入蟬蛻，一則疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，助肺通調(diào)水道，二則取其抗過敏等藥理功效。益母草辛散苦泄，長于活血利水、清熱解毒。蟬蛻得益母草可增強(qiáng)祛風(fēng)清熱之功，益母草配蟬蛻可增強(qiáng)活血利水解毒之功，二者升降相因，相輔相成，且均具有抑制免疫、抗炎、抗凝等作用，二者配伍，相得益彰。

2.2 青風(fēng)藤伍丹參活血祛風(fēng)焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎以脾腎正虛為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并用。本病基于脾腎虧虛，纏綿難愈，極易反復(fù)，病久又每每加重正虛，繼之因虛致瘀。正如《臨證指南醫(yī)案》中言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。病久傷及腎絡(luò)，腎絡(luò)失養(yǎng)，終致腎臟功能損傷。瘀血或因虛而致，或熱郁化瘀，或水停為瘀，貫穿疾病始終。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之”，活血化瘀的重要性不言而喻。然焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎各病理因素互為因果，互相影響，處方時(shí)不能單用活血化瘀藥，應(yīng)注意各病理因素之間的關(guān)系，靈活用藥以增強(qiáng)療效。譬如內(nèi)生瘀血可化生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)伏腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，則出現(xiàn)血尿等癥狀，臨證常?；钛造铒L(fēng)，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

青風(fēng)藤辛散苦燥，能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便，古今醫(yī)家對青風(fēng)藤的研究不勝枚舉，已成為治療腎系疾病的常用中藥，效果確切?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾”。相關(guān)研究［10］初步表明，其提取物鹽酸青藤堿一方面具有免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面還有抗炎作用，與抑制促炎性細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子及趨化因子表達(dá)有關(guān)。臨床少量應(yīng)用青風(fēng)藤安全有效，大劑量則可能出現(xiàn)胃腸道及變態(tài)反應(yīng)［11，12］。焦安欽教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎常為內(nèi)風(fēng)伏腎，病位較深，故應(yīng)用青風(fēng)藤等藤類藥可深達(dá)病所，通經(jīng)活絡(luò)，增強(qiáng)祛風(fēng)之力。臨床通常用青風(fēng)藤15 g 治療慢性腎小球腎炎，未見不良反應(yīng)事件。

丹參，味苦，性微寒，入血分，是臨床常用的活血化瘀良藥，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載丹參可“破癥除瘕”，并稱其為上品?！侗静菥V目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血”?！秼D人明理論》有“以丹參一物，而有四物之功”之說，充分闡明了其祛瘀生新之妙用。焦安欽教授喜用丹參，因其味苦能泄，活血化瘀之力較強(qiáng)，青風(fēng)藤長于祛風(fēng)通絡(luò)，二者合用，丹參可助青風(fēng)藤祛風(fēng)，青風(fēng)藤可輔丹參通絡(luò)，符合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論。現(xiàn)代研究［13］顯示，丹參中主要的化學(xué)成分為丹酚酸B、隱丹參酮、丹參酮ⅡA、原兒茶醛等，具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、降低血壓、降血脂、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、防治動脈粥樣硬化、抗腫瘤等多種作用，還可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，改善缺血性腎損傷，以保護(hù)腎功能。使用免疫抑制劑等藥物治療對部分患者的肝功能有一定程度的損傷，有實(shí)驗(yàn)研究［14］表明，丹參酮ⅡA 對雷公藤甲素所致的急性肝損傷有保護(hù)作用。另丹參反藜蘆，這一點(diǎn)要特別注意。若血瘀較重，臨床還可加入水蛭、地龍等蟲類藥增強(qiáng)活血通絡(luò)、降尿蛋白之功。

2.3 徐長卿得烏梅辛宣酸澀焦安欽教授常用徐長卿配烏梅治療血尿和蛋白尿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血尿、蛋白尿的病機(jī)均為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、濕、瘀，或兼他邪。治療應(yīng)在補(bǔ)脾固腎的基礎(chǔ)上，加以祛風(fēng)、除濕、化瘀之法［15，16］。

徐長卿味辛，性溫而不燥，具有風(fēng)藥散、行、動、透的特性，可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)、止痛、止癢、解毒消腫，為治療風(fēng)濕痹痛、跌撲傷痛、脘腹痛、牙痛、皮膚病以及毒蛇咬傷等常用藥物。徐長卿還有通利小便的作用，如《太平圣惠方》所載“氣壅關(guān)格不通，小便淋結(jié)，臍下妨悶”之癥即可用徐長卿湯治之；《本草綱目》：“小便不通。用徐長卿（灸過）半兩，茅根三分，木通、冬葵子各一兩……”。現(xiàn)代藥理研究［17］表明，徐長卿的主要成分丹皮酚有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗血小板聚集、抗過敏等作用，正中慢性腎小球腎炎的病機(jī)。徐長卿亦可改善急慢性腎盂腎炎所致的尿頻、尿急、尿痛及急性腎小球腎炎浮腫等癥狀［18］。李長生教授應(yīng)用徐長卿治療水腫確有實(shí)效［19］。楊柏林［20］記錄以徐長卿為主藥治療小兒腎病綜合征病案1 則。趙紀(jì)生推崇從風(fēng)濕論治慢性腎炎，言風(fēng)濕貫穿慢性腎臟病始終，其善于從脾腎本虛、風(fēng)濕內(nèi)襲出發(fā)，擅長應(yīng)用青風(fēng)藤、腫節(jié)風(fēng)、徐長卿、羌活等祛風(fēng)除濕藥治療各種腎?。?1］。但臨床應(yīng)用徐長卿時(shí)需與其他藥物配伍使用才能協(xié)同增效，焦安欽教授常用徐長卿配烏梅治療血尿和蛋白尿。烏梅酸澀，性平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，擅斂肺、澀腸、生津、安蛔，常用治肺虛久咳、久瀉久利、蛔厥腹痛之癥，如《傷寒論》烏梅丸即為經(jīng)典代表方。焦安欽教授臨床用烏梅一方面收斂止血治血尿，另一方面固沖澀精治蛋白尿。烏梅為收澀藥中酸性最強(qiáng)者，凡虛損滑泄之癥，均可用之。脾失統(tǒng)攝，腎失閉藏，精微外泄，隨之出現(xiàn)蛋白尿，用烏梅治之，效果顯著。蛋白尿往往由濕邪誘發(fā)和加重，《本草易讀》談烏梅可“清痰涎而消腫痛”?！侗静菥V目》謂“血得酸則斂”，并記載用烏梅研末糊丸、酒下治小便尿血?！侗静萸笤贩Q烏梅“能治溲血、下血、諸血證”?，F(xiàn)代研究［22］表明烏梅的多種作用均可治療慢性腎病，如抑菌、抑制腎結(jié)石、抗氧化、抗變態(tài)反應(yīng)、降血脂、凝血等作用。焦教授將辛散祛風(fēng)之徐長卿與酸澀之烏梅相伍，辛宣酸澀，一散一斂，共奏止血、降尿蛋白之功。辛酸同用，既能調(diào)和陰陽，又能調(diào)營衛(wèi)、固肌腠，防止疾病反復(fù)，體現(xiàn)“治未病”的思想。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲。2021年5月19日初診，主訴：雙下肢水腫半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白+++，予降壓保腎藥物治療（具體不詳），效欠佳，遂來診。刻下癥見：雙下肢水腫，右手腫脹，伴乏力，偶有腰酸腰痛，頭暈，無頭痛。納可，眠差，入睡困難，大便質(zhì)黏，小便色黃，伴泡沫，偶尿痛、尿不盡。舌暗、有瘀斑、苔薄黃，脈滑。尿常規(guī)：尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量3.45 g。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛、濕熱血瘀證），西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治宜補(bǔ)脾益腎、活血祛濕，處方：炮附片15 g（先煎），徐長卿15 g，丹參20 g，茜草20 g，紫草10 g，益母草20 g，生黃芪45 g，黨參20 g，烏梅15 g，地龍15 g，澤瀉15 g，淡竹葉10 g，車前子20 g（包煎），石韋15 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，炒酸棗仁30 g，茯神20 g。日1劑，水煎400 mL，分早、晚2次溫服，共服14劑。

6 月2 日二診：患者雙下肢水腫明顯減輕，手脹消失，乏力改善，勞累后腰酸，時(shí)胃脹、反酸。納少，睡眠改善，大便日1 次，質(zhì)黏，小便色黃，伴泡沫，尿痛消失。尿蛋白++，24 h 尿蛋白定量2.43 g。處方：原方去紫草、淡竹葉、炒酸棗仁，加煅瓦楞子30 g，砂仁9 g（后下），川牛膝20 g，麩炒白術(shù)15 g，繼服2周。

6月16日三診：諸癥較前減輕，納眠可，大便正常，小便色可，泡沫減少。尿蛋白+，24 h 尿蛋白定量1.53 g。處方：上方改黃芪30 g，去煅瓦楞子、炮附片，繼服2周，此后隨癥加減，3個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按語：焦安欽教授認(rèn)為該患者年老病久，素體虧虛、脾腎不足，脾虛則運(yùn)化無力，水濕內(nèi)阻，脾虛及腎，則腎無以養(yǎng)，腎氣虧虛，則影響水液代謝發(fā)為水腫，腎氣不固，則精微外泄而致蛋白尿，乏力、腰酸腰痛、頭暈均是腎虛之癥。后天之脾受先天之腎的資助，患者年老腎氣虛弱，不能溫煦脾陽，亦或陽虛水泛，則腎病及脾，影響脾的運(yùn)化功能，出現(xiàn)胃部不適及水腫。脾腎虧虛，易衍生濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，貫穿疾病全過程，進(jìn)一步加重水腫，舌脈俱為佐證。治療上應(yīng)補(bǔ)益脾腎，除濕化瘀。方中炮附片溫腎助陽；黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣；徐長卿、丹參、地龍、紫草、茜草、益母草祛風(fēng)通絡(luò)，活血止血；車前子、淡竹葉、石韋、澤瀉、瞿麥、萹蓄清熱利濕消腫；炒酸棗仁、茯神安神助眠；予烏梅，既可制約炮附片燥烈之性，防止徐長卿發(fā)散太過，又可收斂止血、固沖澀精。方中徐長卿配丹參活血祛風(fēng)，伍烏梅辛宣酸澀、調(diào)和陰陽，協(xié)炮附片祛邪外出、補(bǔ)腎助陽，充分體現(xiàn)了焦安欽教授運(yùn)用徐長卿的靈活之處。二診患者水腫減輕，去紫草、淡竹葉；仍有乏力、腰酸，故加川牛膝、麩炒白術(shù)；因胃脹、反酸，故加煅瓦楞子制酸止痛、砂仁醒脾開胃。三診患者諸癥減輕，則去炮附片、煅瓦楞子，減少黃芪的用量。臨證需依病情變化靈活用藥，若外感風(fēng)熱而感冒，可加蟬蛻、荊芥、防風(fēng)等清散風(fēng)邪；若內(nèi)風(fēng)較重可配伍青風(fēng)藤等藤類風(fēng)藥；若血瘀較甚，則可適量加入水蛭等蟲類藥。