2型糖尿病病機(jī)分析與名家經(jīng)驗(yàn) *

楊 杰 李繼安※ 張 軍 曹旭晴 孟繁碩

（1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063000）

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以糖代謝異常為主的異質(zhì)性疾病。2019 年全球患糖尿病人數(shù)約4.63 億，預(yù)計(jì)到2030 年將達(dá)到5.78億［1］。我國(guó)成年人糖尿病患病率為10.4%［2］，其中90%為T2DM［3］。隨著糖尿病患病人數(shù)逐年增多，其對(duì)人類健康危害亦與日俱增，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以雙態(tài)邏輯思維從局部、單靶向機(jī)制認(rèn)識(shí)T2DM，缺乏整體性。而中醫(yī)從整體論出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層次認(rèn)識(shí)疾病狀態(tài)，越來(lái)越受到業(yè)界及廣大患者的高度重視。探索T2DM 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制、開(kāi)發(fā)針對(duì)疾病狀態(tài)的中藥已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。縱觀中醫(yī)歷代文獻(xiàn)、名家經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)今研究成果，T2DM 屬于中醫(yī)“脾癉”“消渴”“消癉”范疇，與稟賦不足、飲食不節(jié)及情志所傷有關(guān)，名家臨證多從五臟功能失調(diào)、陰陽(yáng)氣血受損及脈絡(luò)瘀阻入手，根據(jù)病機(jī)轉(zhuǎn)變過(guò)程中的證候特點(diǎn)及個(gè)體的差異論治T2DM。

1 五臟稟賦虛弱及功能失調(diào)

T2DM 具有“脾癉”“消渴”“消癉”的轉(zhuǎn)變特點(diǎn)，根據(jù)傳統(tǒng)文獻(xiàn)分析可知，該病的發(fā)生與五臟稟賦及功能失調(diào)密切相關(guān)，如《靈樞·五變》指出“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

腎主水、主藏精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，如果腎氣不足，則氣化不利，易患消癉，《靈樞·本臟》載：“腎脆，則善病消癉、易傷”。腎陰為一身陰液之本，腎陰不足，火不為所制而升騰，上灼津液而致消渴。故《外臺(tái)秘要·消渴消中》曰：“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱。熱則腎燥，腎燥則渴”?！夺t(yī)貫》言：“下焦命門火不歸元，游于肺則為上消，游于胃即為中消”?！度数S直指方·消渴》云：“腎水不竭，安有所謂渴哉”。

脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)五臟四肢百骸及肌膚。《靈樞·本臟》載：“脾脆，則善病消癉、易傷”《素問(wèn)·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！毒霸廊珪份d：“中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加消瘦，其病在脾胃，又謂消中也”。

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，為氣機(jī)的升降出入之樞紐，五臟六腑全賴肝之疏泄?！鹅`樞·本臟》載：“肝脆，則善病消癉、易傷”，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肝在T2DM 發(fā)病中的作用越來(lái)越重視，將“郁”作為T2DM 初級(jí)階段的主要病機(jī)，在病理上，郁怒傷肝，肝疏泄失職，全身氣機(jī)紊亂，郁而化火，火邪內(nèi)淫，可耗氣傷津，或致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)郁化熱?！鹅`樞·五變》言：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?！端氖バ脑础吩疲骸跋收撸阖赎幹∫?。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火，相為表里。風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄……風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”。

肺為水之上源，輸布津液，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，在消渴發(fā)病中也發(fā)揮重要作用?！鹅`樞·本臟》言：“肺脆，則苦病消癉、易傷”。肺受燥熱所傷，肺的功能失常，不能傳輸脾的津液和水谷精微，則致全身氣機(jī)失調(diào)，津液的輸布、運(yùn)行和排泄異常而見(jiàn)消渴之證。故《醫(yī)學(xué)心悟》提出“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”。

心藏神，其性屬火，為情志之主，《靈樞·本臟》言：“心脆，則善病消癉、熱中”，《素問(wèn)·氣厥論》言：“心移熱于肺，傳為鬲消”。由此可見(jiàn)，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已提到了心火在消渴發(fā)病中的重要作用。到了金元時(shí)代，張子和、朱震亨從君相之火的關(guān)系著手，系統(tǒng)地闡述了君相失衡、心火熾炎的病機(jī)?！陡裰掠嗾摗费裕骸靶?，君火也，為物所感則易動(dòng)。心動(dòng)則相火亦動(dòng)”。《儒門事親》言：“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消；甚于中，則為腸胃之消；甚于下，為膏液之消；甚于外為肌肉之消。上甚不已，則消及于肺；中甚而不已，則消及于脾；下甚而不已，則消及于肝腎；外甚而不已，則消及于筋骨。四臟皆消盡，則心始自焚而死矣”。

綜上所述，T2DM 發(fā)病與五臟的關(guān)系皆密不可分。無(wú)論何種證候經(jīng)由何種途徑所致，其總的病機(jī)變化是有規(guī)律可循的。消渴的發(fā)生前提條件是“五臟皆柔弱”，至于消渴病的各種證候則與五臟的各自柔弱程度及致病因素有關(guān)。不同發(fā)病階段、不同證候，其所犯臟腑不同、五臟失調(diào)程度不同。其中，腎的氣化及脾的健運(yùn)、散精是氣血津液代謝的核心，肝的疏泄正常、心的脈絡(luò)通暢、肺的宣發(fā)通降共同協(xié)調(diào)完成氣血津液代謝。

2 氣血陰陽(yáng)病機(jī)分析

2.1 陰虛內(nèi)熱《金匱要略》中提到：“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”。林蘭教授認(rèn)為在消渴病早期，病機(jī)以陰虛熱盛為主［4］。陳世波等［5］運(yùn)用無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法分析發(fā)現(xiàn)病程低于10年者，糖尿病熱盛證候居于首位。黃為鈞等［6］共同提出消渴病火熱致病理論。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病中醫(yī)病機(jī)的核心是熱，郁、熱、虛、損為糖尿病不同階段的病機(jī)特點(diǎn)［7］。

2.2 氣陰兩虛《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，陰陽(yáng)之間對(duì)立統(tǒng)一，缺一不可。陰不制陽(yáng)，久而氣陰兩虛。林蘭教授認(rèn)為，氣陰兩虛是消渴病主要證型［4］。王驥遠(yuǎn)等［8］提出氣虛、陰虛相互影響，相互作用，導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。韓云平［9］認(rèn)為氣陰兩虛是導(dǎo)致消渴病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)重視培補(bǔ)元?dú)?、滋補(bǔ)腎陰，延緩消渴病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。

2.3 痰濕中阻周麗波等［10］研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)T2DM患者肥胖占多數(shù)，無(wú)癥狀占很大比例，病機(jī)以實(shí)熱、痰濕多見(jiàn)，痰熱互結(jié)證是初發(fā)T2DM的主要證型。趙秀等［11］認(rèn)為痰濕是肥胖和胰島素抵抗的共同病理基礎(chǔ)。糖尿病的發(fā)病機(jī)制與“脾虛痰濕”密不可分。《醫(yī)權(quán)初編》言：“脾虛乃諸病之本，消渴亦如此”，認(rèn)為脾臟的升清降濁功能某種程度上體現(xiàn)了胰腺的功能，“痰濕”與胰島素抵抗相關(guān)聯(lián)，臨床應(yīng)用健脾化濕法治療消渴病效果顯著。

2.4 虛氣留滯徐曼曼等［12］認(rèn)為虛氣留滯是T2DM 發(fā)病的主要病機(jī)，虛氣與留滯相互影響，互為結(jié)果。張翕宇等［13］從“衛(wèi)氣布散失常”理論出發(fā)，認(rèn)為其病機(jī)為氣血虛而致運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，發(fā)為消渴，體現(xiàn)了虛氣留滯理論的臨床應(yīng)用。楊化冰等［14］提出“臟虛絡(luò)痹”是T2DM 基本病機(jī)，論證了虛氣留滯理論，為臨床治療提供了理論基礎(chǔ)。

2.5 濁毒內(nèi)蘊(yùn)《素問(wèn)·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。周靜等［15］認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，濁毒作為消渴病的致病因子，參與了消渴病發(fā)展的全過(guò)程。李方怡等［16］認(rèn)為“毒瘀損絡(luò)”是消渴病的關(guān)鍵病機(jī)，解毒化瘀法是治療本病的出路，為濁毒理論的研究奠定了基礎(chǔ)。

2.6 脈絡(luò)瘀阻《靈樞·五變》曰：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，認(rèn)為“瘀血阻滯”是糖尿病的重要病理基礎(chǔ)。常柏教授指出糖尿病各階段都和“瘀阻脈絡(luò)”相關(guān)，認(rèn)為瘀血是疾病發(fā)生的重要因素［17］。陳世波等［5］發(fā)現(xiàn)病程在10 年以上者，血瘀多于其他證型，為以后臨床活血化瘀通絡(luò)研究提供思路。

3 中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)

3.1 清實(shí)熱國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為脾癉期病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療應(yīng)清熱利濕，消渴期病機(jī)為心脾積熱，治療注重清熱解毒，清除體內(nèi)病理產(chǎn)物［18］。仝小林院士總結(jié)糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)主要是郁、熱、虛、損4個(gè)階段，提出熱為致病之源，清熱為澄源之治，提出開(kāi)郁清熱治“脾癉”、里實(shí)熱證重芩連、陰虛燥熱用甘寒等清熱涼血法［19］。趙進(jìn)喜教授首創(chuàng)辨體質(zhì)、辨病、辨證三位一體診療模式，認(rèn)為糖尿病的病機(jī)特點(diǎn)主要是熱盛傷陰，重視清熱養(yǎng)陰治療方法［20］?？祵W(xué)東等［21］學(xué)者證實(shí)加味小白虎湯可以明顯改善胃腸燥熱型消渴患者的血糖情況，提高胰島素敏感性。王鈺［22］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可以明顯改善患者癥狀，且安全有保障。李繼安教授常用施今墨對(duì)藥以清肺胃、健脾腎立法治療消渴病，在改善患者血糖水平及證候等方面效果顯著［23］。

3.2 益氣養(yǎng)陰林蘭教授將消渴病的中醫(yī)辨證分型為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛3 型，分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)糖尿病先期、發(fā)展期、并發(fā)癥期3個(gè)階段［24］，認(rèn)為糖尿病病機(jī)主要是氣陰兩虛，提出益氣養(yǎng)陰的治療原則。聶鯤［25］發(fā)現(xiàn)經(jīng)方烏梅丸治療氣陰兩虛型糖尿病，可以改善患者血糖情況。陸平等［26］著重論證消渴病氣陰兩虛型患者的診療過(guò)程，自擬益氣養(yǎng)陰調(diào)糖飲加減治療，臨床效果顯著。龔海洋教授在臨床研究過(guò)程中，自擬調(diào)體四黃湯治療T2DM 患者，用藥以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧清熱化瘀，效果明顯［27］。

3.3 活絡(luò)化瘀熊曼琪教授認(rèn)為消渴病的病機(jī)以脾虛為主［28］，氣陰兩虛兼有血瘀為主證，常用自擬活血降糖飲（黃芪、生地黃、丹參、太子參、五味子、麥冬、懷山藥、黃精、牡丹皮、大黃、川紅花、桃仁）；治療糖尿病腎病，在加味桃核承氣湯基礎(chǔ)上研制出三黃糖腎安片（大黃、桃仁、桂枝、玄參、熟地黃、黃芪、益母草等）；治療糖尿病心肌病用三黃降糖方（黃芪、生地黃、麥冬、玄參、桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草）等，其遣方用藥非常重視活血化瘀治療。王凡教授應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以明顯改善臨床癥狀［29］。王浩名［30］根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，自擬活血消渴方，臨床效果明顯。衡先培在臨床研究中自擬活血方（川牛膝15 g，虎杖15 g，雞血藤15 g，澤蘭15 g，益母草15 g，丹參15 g，鬼箭羽15 g）加減治療消渴病脈絡(luò)瘀阻證，可明顯改善患者癥狀，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程［31］。

3.4 化濁解毒國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授從“濁毒”理論治療糖尿病，臨床用藿香、佩蘭、砂仁、荷葉、香薷、紫蔻等芳香化濁毒；黃連、茵陳、黃柏、黃芩、苦參、大黃、龍膽等苦寒解濁毒；陳皮、香附、柴胡、厚樸、枳實(shí)、枳殼、木香、檳榔、大腹皮等暢氣散濁毒；當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、郁金、川芎、生蒲黃等活血化瘀除濁毒［32］。王斌等［33］臨床應(yīng)用化濁解毒方（柴胡、黃芩、炙大黃、枳殼、半夏、白芍、白僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、佩蘭、干姜、鐵線草）治療消渴病濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，臨床效果肯定。龐國(guó)明應(yīng)用犀角地黃湯治療糖尿病，結(jié)果顯示此方可明顯改善患者癥狀［34］。喻嶸教授診療以辨證為前提，滋陰益氣、清熱化濁解毒為原則，自擬降糖方，臨床效果明顯［35］。

3.5 健脾理氣化痰石巖教授強(qiáng)調(diào)從脾虛論治糖尿病，認(rèn)為脾胃虛弱的2 個(gè)原因：一是飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不完全，影響脾胃升清降濁，病理產(chǎn)物蓄積日久而發(fā)病；二是生活過(guò)于安逸，身體中肥甘厚味不能及時(shí)運(yùn)化布達(dá)全身，日久而成致病的病理產(chǎn)物。其以健脾養(yǎng)陰為原則，開(kāi)發(fā)益糖康復(fù)方制劑效果明顯［36］。粱艷彬［37］提出應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯治療糖尿病痰濕阻滯證，可以明顯改善患者血糖水平，值得推廣。李娜等［38］經(jīng)臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)消渴健脾膠囊可明顯改善消渴病癥狀，為痰濕中阻導(dǎo)致消渴病提供了理論基礎(chǔ)。杜慧玉等［39］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬祛濕方治療痰濕阻滯型消渴病，臨床效果明顯，為以后臨床提供了診療思路。

4 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為T2DM的發(fā)病與五臟稟賦不足及其他病因?qū)е屡K腑功能失常密切相關(guān)，其病機(jī)變化有規(guī)律可循，初期以熱盛、氣虛、痰濕、痰熱互結(jié)證為主。隨著病情遷延，病程在10年以上者，多以血瘀、氣虛、陰虛等虛損證為主，并具有久病入絡(luò)的特點(diǎn)。T2DM 是本虛標(biāo)實(shí)的病證，整體多環(huán)節(jié)出現(xiàn)代謝紊亂，中醫(yī)名家從整體觀念、辨證論治的角度出發(fā)，體現(xiàn)以人為本及整體多環(huán)節(jié)的防治觀，名家經(jīng)驗(yàn)各具特色，為中醫(yī)防治糖尿病提供了新的思路和方法。但現(xiàn)代中醫(yī)研究對(duì)于糖尿病的病情發(fā)展與病機(jī)、辨證分型尚未形成規(guī)律性認(rèn)識(shí)。希望未來(lái)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，逐步揭示中醫(yī)藥治療T2DM的規(guī)律，使糖尿病中醫(yī)藥防治有章可循、有法可依，不斷提高中醫(yī)藥防治水平。