張永臣運用雜合以治思想治療陰莖異常勃起醫(yī)案1則

唐耀麗，張偉，張永臣

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2. 曲阜市中醫(yī)院，山東 曲阜 273100

陰莖異常勃起是指與性刺激無關(guān)，持續(xù)或長時間的陰莖勃起狀態(tài)，無法疲軟，可分為缺血性陰莖異常勃起、非缺血性陰莖異常勃起和間歇性陰莖異常勃起（反復(fù)發(fā)作性）[1]。本病好發(fā)年齡位于5～10 歲和20～50 歲之間[2]，病因主要包括血細(xì)胞性和血栓性因素、藥物、腫瘤、炎癥和感染、創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病包括藥物、海綿體內(nèi)注射治療、陰莖海綿體抽吸和0.9%氯化鈉溶液灌注治療、手術(shù)治療和栓塞治療等。本病屬中醫(yī)學(xué)陽強(qiáng)、強(qiáng)中、縱挺不收的范疇。中醫(yī)藥保守治療本病有優(yōu)勢?，F(xiàn)介紹張永臣教授運用雜合以治思想治療陰莖異常勃起醫(yī)案1 則，以饗同道。

1 病案舉例

孫某，男，39 歲，2021 年7 月27 日初診。主訴：陰莖異常勃起1 年余，加重1 個月?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸痛，以久坐后為甚，偶有早泄，未予以治療，1 年余前無明顯誘因出現(xiàn)睡前無性刺激狀態(tài)下陰莖即勃起，伴脹痛，熟睡中仍持續(xù)勃起，夜間醒來排尿后可緩解，1 個月前勞累后上訴癥狀加重。癥見：形體適中，精神欠佳，面色萎黃，全身乏力，焦慮不安，口干，納可，眠差，小便正常，大便稀溏。舌淡胖大、邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：陰莖異常勃起。中醫(yī)診斷：陽強(qiáng)，辨證屬脾腎兩虛、濕熱下注、瘀阻經(jīng)絡(luò)、心神不安。治法：健脾利濕，滋陰清熱，活血化瘀，寧心安神。治療措施：①針刺療法?；颊哧幥o異常勃起，乃邪熱、瘀血阻滯陰莖，故取八髎穴瀉腎與膀胱邪熱；腰痛，取承山舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)腰骶部氣血運行；焦慮不安，取百會寧心安神?；颊吒┡P位，局部常規(guī)消毒，百會選用0.3 mm×50 mm 一次性針灸針，與頭皮呈15°刺入15 mm。八髎穴、承山選用0.3 mm×75 mm 一次性針灸針，八髎穴由相應(yīng)骶后孔斜向內(nèi)下刺入70 mm，使針感向會陰部放射，承山直刺50 mm，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20 min，每隔10 min 行針1 次。②刺血療法。取委中、次髎瀉熱祛瘀?；颊吒┡P位，取雙側(cè)委中及周圍血絡(luò)明顯處，常規(guī)消毒后，用一次性采血針點刺出血。取雙側(cè)次髎，指揉法按摩1 min，常規(guī)消毒后，用一次性采血針點刺出血。上述四穴均刺血后拔罐。③中藥湯劑。方選四君子湯、酸棗仁湯合二至丸加減，處方：茯苓、炒白術(shù)、炒酸棗仁、生酸棗仁各30 g，黨參、砂仁（后下）、川楝子、知母各12 g，石菖蒲、女貞子、旱蓮草、五味子、龍膽草、淡竹葉各15 g，炙甘草、天麻各9 g，血竭3 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。

2021 年8 月4 日二診：睡前陰莖異常勃起次數(shù)較前減少，久坐后腰骶部酸痛較前明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，面露笑容，乏力減輕，納可，睡眠稍差，二便調(diào)。舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)?；颊咧T癥減輕，然仍有陰莖異常勃起、腰骶部酸痛、乏力等癥，結(jié)合舌、脈象，仍提示脾腎兩虛，濕熱、瘀血阻滯，基本病機(jī)不變，守上診治法繼進(jìn)。治療措施：①針刺療法。患者腰骶部酸痛，取L3～5華佗背俞穴補(bǔ)腎強(qiáng)腰，其定位為第3～5 腰椎棘突下旁開1 寸，選用0.3 mm×50 mm 一次性針灸針，針尖斜向脊柱方向刺入25 mm，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針20 min，每隔10 min 行針1 次。取穴由八髎穴改為次髎，攻專強(qiáng)腰利濕。百會、承山取穴及針刺方法不變。②刺血療法。取腰骶部阿是穴活血祛瘀，取大敦、隱白瀉肝脾濕熱?；颊呦雀┡P位，取腰骶部壓痛點，指揉法按摩1 min，常規(guī)點刺出血，刺血后拔罐，留罐5 min。再坐位取大敦、隱白，先按摩2 min，常規(guī)點刺放血3～8 滴。③拔罐。俞募穴拔罐以調(diào)節(jié)臟腑功能。先俯臥位取背腰部肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，再仰臥位取胸腹部膻中、中脘、天樞、關(guān)元、章門、京門，閃火法拔罐，留罐3～5min。④中藥湯劑。守一診方去血竭，加藏紅花2 g，加強(qiáng)活血、清熱之功，共7 劑，每天1 劑。

2021 年8 月16 日三診：陰莖異常勃起基本消失，偶有腰骶部疼痛，活動時明顯，精神好，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白，脈左尺弱。患者陰莖異常勃起消失，精神好轉(zhuǎn)，提示脾腎兩虛較前減輕，然仍有腰骶部疼痛、舌淡胖有齒痕及脈左尺弱，宜繼續(xù)以健脾利濕、補(bǔ)腎強(qiáng)腰、活血化瘀為主。取委中、次髎刺血祛腎中邪氣、活血祛瘀，守二診針刺、拔罐取穴及方法續(xù)進(jìn)，守二診中藥方加路路通15 g，以加強(qiáng)理氣、活血之功，共7 劑，每天1 劑。

2021 年8 月26 日四診：未再出現(xiàn)睡前及熟睡中陰莖異常勃起，腰骶部酸痛偶及左髖部和左下肢，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白，脈緩?？v觀患者癥狀及脈象變化，疾病逐漸好轉(zhuǎn)，病勢趨于和緩，暫停中藥口服?；颊吲加醒静?、髖部及下肢疼痛，繼續(xù)予三診針刺、刺血、拔罐療法以補(bǔ)腎強(qiáng)腰、清熱祛濕、活血化瘀、寧心安神。

2021 年8 月31 日五診：患者精神好，面色紅潤，腰骶部偶有酸痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈緩。疾病持續(xù)向愈，然余邪未盡，繼續(xù)守三診治法以調(diào)節(jié)臟腑功能、清掃余邪。

2021 年9 月2 日六診：未再出現(xiàn)陰莖異常勃起及腰骶部疼痛。舌淡紅、苔薄白，脈緩。常規(guī)針刺加拔罐療法以穩(wěn)定治療效果，取穴及操作同二診。

隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 病因病機(jī)關(guān)于本病的病因病機(jī)，古代醫(yī)家多有論述，概而論之，有肝經(jīng)邪熱、火毒內(nèi)盛、腎精虧虛、陰虛火旺和陽明濕熱。《靈樞·經(jīng)筋》云：“足厥陰之筋……陰器不用，傷于內(nèi)則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收。”病因為肝經(jīng)暴受邪熱。《諸病源候論·強(qiáng)中候》云：“強(qiáng)中病者，莖長興盛不痿，精液自出是也。由少服五石，五石熱住于腎中，下焦虛熱。少壯之時，血氣尚豐，能制于五石。及至年衰，血氣減少，腎虛不復(fù)能制精液。若精液竭，則諸病生矣。”[3]病因為恣情縱欲、久服丹石所致火毒內(nèi)盛和腎精虧虛?！妒颐劁洝つ兄畏ā吩疲骸皬?qiáng)陽不倒，此虛火炎上，而肺金之氣不能下行故爾?！盵4]認(rèn)為本病乃腎陰虧虛、陰虛火旺所致。《本草綱目·強(qiáng)中》云：“有肝火盛強(qiáng)，有金石性發(fā)。其證莖盛不衰，精出不止，多發(fā)消渴癰疽?！盵5]病因為肝火旺盛?！渡蚓杖酸t(yī)案·強(qiáng)中》云：“上焦之溫氣雖泄，中焦之濕下流，遺泄轉(zhuǎn)甚，陰精愈耗，陽火隨之，以致精關(guān)不固，不交自泄，陽強(qiáng)不痿，病名強(qiáng)中。乃屬陽明濕熱，陽明之脈主潤宗筋……病情虛中夾實，陰精雖虛，內(nèi)留之濕熱未化?！盵6]病因為腎精虧虛、濕熱下注?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……入毛中，環(huán)陰器?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·遺精》云：“蓋陰器者，宗筋之所系也。而足太陰、陽明、少陰、厥陰之筋，皆結(jié)聚于陰器，與沖、任、督三脈之所會。然厥陰主筋，故諸筋皆統(tǒng)屬于厥陰也?！盵7]足厥陰肝經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)諸筋，陰器的縱挺和收引與肝經(jīng)密切相關(guān)，若肝火、濕熱聚于陰器或陰虛不能濡養(yǎng)，則陰莖縱挺不能收引。

綜合以上醫(yī)家的認(rèn)識，張永臣老師認(rèn)為本病責(zé)之心、肝、脾、腎，虛實夾雜，與陰虛火旺、濕熱下注、肝郁化火和瘀血阻滯有關(guān)?；颊哂铑l起，恣情縱欲，或服用壯陽藥物，引起腎精虧耗、陰虛陽亢，以致陽強(qiáng)不倒。嗜食肥甘厚味損傷脾胃，運化失司而釀生濕熱，濕熱循經(jīng)下注聚于陰器，致玉莖縱挺不收。情志不遂，肝郁化火或暴怒傷肝，肝火循經(jīng)下擾，發(fā)為強(qiáng)中。跌撲外傷，氣滯血瘀，滯于陰器，致陰莖異常勃起。

2.2 選穴依據(jù)本患者治療以經(jīng)絡(luò)辨證為主，結(jié)合臟腑辨證。近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和辨證選穴相結(jié)合的選穴原則。百會位于腦部，腦為元神之府，主宰人精神意識思維，《針灸大成·心脾胃門》云：“思慮過多無心力，忘前失后，灸百會。”[8]用于治療失眠、健忘、抑郁、焦慮等神志類疾病。本患者陰莖異常勃起1 年余，病程較長，內(nèi)心焦慮，針刺百會寧心安神，舒緩情緒，有利于疾病康復(fù)，為辨證取穴。八髎穴即上髎、次髎、中髎、下髎，屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴，《素問·骨空論》云：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上?！卑梭s穴具有清熱利濕、活血行氣的作用[9]，治療腰骶部和泌尿生殖系統(tǒng)疾病。次髎鄰近骶叢副交感神經(jīng)中樞[10]，骶交感干位于骶前孔內(nèi)側(cè)，深刺時由骶后孔到達(dá)骶前孔，交感神經(jīng)作用于勃起的陰莖使其松弛，副交感神經(jīng)作用于陰莖使其勃起[11]，為近部選穴。《靈樞·邪客》云：“腎有邪，其氣留于兩腘?！蹦I開竅于二陰，主生殖，陰莖為腎之所系，委中刺血可祛除腎中邪熱，為辨證選穴。承山為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，太陽為巨陽，與足少陰腎經(jīng)相表里，調(diào)節(jié)腎與膀胱的功能，為辨證選穴、遠(yuǎn)部選穴。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“病在臟者，取之井?！北静∨c心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，取足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)井穴大敦、隱白調(diào)節(jié)肝脾功能。肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膻中、中脘、天樞、關(guān)元、章門、京門為俞募配穴，調(diào)節(jié)五臟功能。

從《醫(yī)心方》中記載的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家取背俞穴法不盡相同，日本丹波康賴在《醫(yī)心方·諸家取背俞法》[12]中云：“《扁鵲針灸經(jīng)》曰：第二椎名大杼（各一寸半，又名風(fēng)府），第四椎名關(guān)俞……諸俞俠脊左右各一寸半，或一寸二分?！薄啊洱堛曀蒯樈?jīng)》曰：熱府，大椎上去髮一寸橫三間寸；心俞，第三椎橫相去三寸，一名身樞；風(fēng)門，第四椎相去三寸……凡人身長短肥瘦，骨節(jié)各有大小，故不可以一法取，宜各以其自夫尺寸為度，橫度手四指為一夫，亦云部?！薄吧锛皬毓遥c上件四經(jīng)不同者別出：風(fēng)門，第三節(jié)；心俞，第七節(jié)；膈俞，第八節(jié)……凡俠脊相去二寸半，瘦人相去二寸二分?！薄啊度A佗針灸經(jīng)法》第一椎名大椎，第三椎名云門俞，第四椎名神俞，第五椎名脈俞（又云厥陰俞，又名少商），第六椎名心俞（又云督脈俞，又名膏肓）……凡諸椎俠脊相去一寸也?！贝颂幍南嗳ヒ淮鐬榫嗉怪幸淮?，華佗將背俞穴從距離脊柱正中旁開1.5 寸改為旁開1 寸，一方面保留了背俞穴原有的作用，另一方面降低了針刺的風(fēng)險[13]。為了紀(jì)念華佗取背俞穴法，劉玉檀教授建議將其所取背俞穴命名為“華佗背俞穴”，列為“奇穴”。L3～5華佗背俞穴具有培補(bǔ)元氣、調(diào)理下焦、調(diào)和氣血和強(qiáng)壯腰脊的作用，為近部選穴、辨證選穴。

2.3 治法探討雜合以治，首見于《素問·異法方宜論》，即“故圣人雜合以治，各得其所宜”。書中還記載了由于地域、氣候環(huán)境和飲食習(xí)慣的不同，造成人體疾病的表現(xiàn)不同，治療時選取砭石、湯藥、艾灸、針刺、導(dǎo)引和按摩等方法。即“其病皆為癰瘍，其治宜砭石”“其病生于內(nèi)，其治宜毒藥”“臟寒生滿病，其治宜灸焫”“其病攣痹，其治宜微針”“故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按”?！端貑枴乎蝉氛摗吩疲骸爱?dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也?！薄秲?nèi)經(jīng)》時代就認(rèn)識到，人們道德修養(yǎng)下降，治療疾病時要采取針?biāo)幗Y(jié)合的方式。當(dāng)今社會，人們生活、工作、學(xué)習(xí)壓力增加，欲望增強(qiáng)，加之吸煙、酗酒、進(jìn)食肥甘厚味，環(huán)境污染因素，導(dǎo)致疾病病因病機(jī)復(fù)雜，臨證時要根據(jù)病人體質(zhì)、環(huán)境、心理狀態(tài)和疾病的需要采用多種治法相結(jié)合的方式。

張永臣老師在“雜合以治”思想的指導(dǎo)下，臨證中常運用針刺、刺血、中藥、拔罐、臍療、足療、艾灸的方法，或單一運用，或幾種方法綜合運用。本案患者病程日久，內(nèi)心焦慮，對治療效果期待較高，張永臣老師綜合分析患者病情及心理狀況后選擇多種方法綜合運用，快速起效，樹立患者繼續(xù)治療的信心。①應(yīng)用針刺、刺血之法標(biāo)本兼治。本病虛實夾雜，采用針刺對不同穴位進(jìn)行補(bǔ)瀉操作，補(bǔ)虛瀉實，標(biāo)本兼治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對刺血理論及原則有大量的記載[14]，《素問·血氣形志》云：“凡治病必先去其血……然后瀉有余，補(bǔ)不足?！薄鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之，必先調(diào)其左右，去其血脈?！被颊呔貌”仞?、久病入絡(luò)，邪熱聚于陰器，取雙側(cè)委中、次髎及隱白、大敦刺血，旨在祛濕、瀉熱、祛瘀，使宗筋遲緩，取腰骶部壓痛點刺血，旨在祛瘀止痛。②俞募穴拔罐調(diào)理五臟。俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“胸氣有街，腹氣有街……氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動脈者?！毙貧饨?、腹氣街這個橫向通路加強(qiáng)了胸腹部、背腰部及五臟六腑之間氣血的聯(lián)系，氣街理論是俞募配穴的理論基礎(chǔ)[15]。俞募相配能調(diào)節(jié)五臟及五臟所絡(luò)屬器官的功能。取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膻中、中脘、天樞、關(guān)元、章門、京門施以拔罐，稱為俞募穴拔罐[16]，采用拔罐的方法不僅能保留俞募穴的作用，還避免了針刺的風(fēng)險，具有扶正祛邪、行氣活血和通經(jīng)活絡(luò)的作用。③應(yīng)用中藥以治本為主，兼以祛邪?；颊? 年前即出現(xiàn)腰骶部酸痛、早泄，提示腎虛日久。精神欠佳，面色萎黃，全身乏力，口干，大便稀溏，結(jié)合舌、脈象，提示脾虛?；颊卟〕倘站?，加之疾病糾纏，難免心中焦慮。綜合以上考慮，中藥以健脾益氣養(yǎng)心、滋腎養(yǎng)陰斂陽治其本，佐以利濕瀉熱、活血祛瘀，方選四君子湯、酸棗仁湯合二至丸加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草為四君子湯，益氣健脾，女貞子、旱蓮草為二至丸，滋陰補(bǔ)腎，四君子湯合二至丸調(diào)補(bǔ)脾腎，酸棗仁湯調(diào)補(bǔ)心肝，川楝子疏解肝經(jīng)邪熱，龍膽草清熱、燥濕、瀉肝火，天麻平肝，砂仁、石菖蒲醒脾化濕，炒（生）酸棗仁、五味子寧心安神，淡竹葉、知母清熱瀉火，血竭活血通經(jīng)。諸藥相配共收心、肝、脾、腎同調(diào)之功。

總之，陰莖異常勃起是泌尿外科的一種急癥，容易給患者的身體及心理造成極大的傷害，若處理不當(dāng)或不及時，可造成永久性的性功能障礙或陰莖缺血壞死等并發(fā)癥[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，陰虛火旺、濕熱下注、肝郁化火、瘀血阻滯是其基本病機(jī)。治療上經(jīng)絡(luò)辨證為主，結(jié)合臟腑辨證，近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和辨證選穴相結(jié)合的選穴原則。采用針刺、刺血、拔罐和中藥相結(jié)合的方法，標(biāo)本兼治，避免疾病復(fù)發(fā)。