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    吳又可《溫疫論》理法方藥新探

    2023-08-20 07:56:31楊德福
    新中醫(yī) 2023年14期
    關(guān)鍵詞:血分表里方藥

    楊德福

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室,廣東 廣州 510405

    明末著名醫(yī)家吳又可總結(jié)一生對溫疫的理論認(rèn)識及臨證經(jīng)驗,于其晚年著成《溫疫論》一書,獨樹一幟,開創(chuàng)了溫疫類溫病辨證論治的新途徑?!稖匾哒摗分刑N含著吳又可辨治溫疫的一整套理法方藥體系,惜散見于各篇,未以全貌示人,不易把握。歷年不少醫(yī)者探討、總結(jié)《溫疫論》中的學(xué)術(shù)思想[1-5],各家總結(jié)各有其長,但總覺未窺全豹,未能從整體上揭示全書所蘊含的辨治體系及其辨證之理。反復(fù)研讀《溫疫論》[6],略有心得,故整理成文,以重新認(rèn)識吳又可的學(xué)術(shù)思想及其對外感熱病辨治的貢獻,以饗同道。

    1 溫疫辨證之理

    針對當(dāng)時醫(yī)家對溫疫誤治、失治或妄治的混亂狀況,吳又可創(chuàng)造性地提出溫疫的病因是雜氣、癘氣。吳又可認(rèn)為溫疫是不同于傷寒的一種急性外感熱病。邪從口鼻而入,伏于膜原,初起治療與傳變均不同于傷寒。跳出《傷寒論》的辨治框架,闡述了陽郁化熱理論并將其應(yīng)用于溫疫的病機分析。

    1.1 溫疫有特異的病因——雜氣或癘氣,溫疫不同于傷寒吳又可在自序中即提出了溫疫的病因?!胺驕匾咧疄椴?,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感。”觀察到人群和動物中均有疫病流行,如牛病羊不病,雞病鴨不病,人病禽獸不病。即使人病,不同年份病種亦不同。由此推知引起疫病的無形之氣(異氣)多種多樣,謂之雜氣。“疫氣者,亦雜氣中之一,但有甚于他氣,故為病頗重,因名之癘氣?!薄皞c中暑,感天地之常氣,疫者感天地之癘氣?!藲庵畞?,無論老少強弱,觸之者即病?!保ā稖匾哒摗ぴ 罚┻@些論述明確指出溫疫的病因是癘氣,是自然界的一種特異性致病因素(天地間別有一種異氣),有強烈的傳染性,不是傳統(tǒng)所認(rèn)為的六淫,也不是非時之氣。吳又可認(rèn)為溫疫首尾均為熱證,設(shè)“辨明傷寒時疫”專節(jié),從病因、感邪途徑、初起表現(xiàn)、傳變規(guī)律、治療方藥等方面力辨溫疫與傷寒不同?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為傳染病由特定的病原體引起,吳又可源于臨床觀察的論斷是科學(xué)、正確的,在明代末期對溫疫的病因能有如此創(chuàng)見,實屬難能可貴。針對雜氣的特異性,吳又可曾設(shè)想一病一方的特效藥療法,但限于歷史條件無法實現(xiàn)。此創(chuàng)見有實證科學(xué)的傾向,但吳又可在具體辨證施治時仍不能脫離中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思維模式。

    1.2 陽郁化熱理論“陽氣通行,溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉,郁而為熱。且夫人身之火,無處不有,無時不在,但喜通達爾。不論臟腑經(jīng)絡(luò),表里上下,血分氣分,一有所阻,即便發(fā)熱。是知百病發(fā)熱,皆由于壅郁。而火郁又根于氣,氣常靈而火不靈,火不能自運,賴氣為之運,所以氣升火亦升,氣降火亦降,氣行火亦行。氣若阻滯,而火屈曲,熱斯發(fā)矣!是氣為火之舟楫也?!保ā稖匾哒摗し畡┓礋帷罚┻@是《溫疫論》中非常重要的一段原文,吳又可在此明確提出和闡發(fā)陽郁化熱理論。

    對氣與火的關(guān)系,吳又可有精辟的見解。①火根于氣。認(rèn)為生理狀態(tài)下,陽氣的作用是周流一身,溫煦臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、上下,其性最喜通達。此處“人身之火”的“火”,類似少火,為生理概念。因為陽氣本身有溫?zé)釋傩?,此溫?zé)嶂约础叭松碇ㄉ伲┗稹?。②火隨氣行?;鸨旧頌殛枤獾墓逃袑傩?,不能自由暢行,必須以氣為載體,即“氣為火之舟楫”。正常生理狀態(tài)下,陽氣流布周身,(少)火即隨之溫煦一身內(nèi)外。氣升火亦升,氣降火亦降,氣行火亦行。氣的升降出入正常,不會產(chǎn)生火郁或火邪。

    在病理狀態(tài)下,人身陽氣一旦為邪所阻遏,不能暢行,郁積于內(nèi),氣中之(少)火積至一定量則化熱或?qū)е禄鹩簟4藭r少火化為壯火、邪火,所以火熱之邪因陽氣郁而生,陽氣郁為本,熱邪、火邪為標(biāo)。從陽郁化熱的角度還可以這樣理解“火隨氣行”,此處之火為病理性的火邪。陽氣升而不降,郁積于上而化熱化火,因此說氣升火亦升。陽氣降而不升,郁積于下而化熱化火,故謂氣降火亦降。陽氣能夠暢行,則郁積之火熱亦從而消散,故稱氣行火亦行。推而廣之,吳又可認(rèn)為百病發(fā)熱,皆由于壅郁。

    1.3 陽郁化熱是溫疫發(fā)熱的主要病機“感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā)(伏于膜原)?;蛴鲳囷杽诼?,憂思?xì)馀龤獗粋?,邪氣始得張溢。營衛(wèi)運行之機乃為之阻,吾身之陽氣因而屈曲,故為熱。其始也,格陽于內(nèi),不及于表,故先凜凜惡寒,甚則四肢厥逆。陽氣漸積,郁極而通,則厥回而中外皆熱,至是但熱而不惡寒者,因其陽氣之通也?!保ā稖匾哒摗ぴ 罚﹨怯挚蛇\用陽郁化熱論解釋溫疫初起惡寒、發(fā)熱的病機。邪伏半表半里之膜原,營衛(wèi)出表入里運行之機為邪阻遏,陽氣內(nèi)郁,積而化熱故身熱。陽氣不達表,表失溫煦則惡寒,甚則四肢厥冷?!胺拔赐?,所有之汗,止得衛(wèi)氣漸通,熱亦暫減,逾時復(fù)熱。午后潮熱者,至是郁甚,陽氣與時消息也。自后加熱而不惡寒者,陽氣之積也。其惡寒或微或甚,因其人之陽氣盛衰也。其發(fā)熱或久或不久,或晝夜純熱,或黎明稍減,因其感邪之輕重也?!保ā稖匾哒摗ぴ 罚┻M一步運用陽郁化熱理論解釋溫疫病程中發(fā)熱隨汗出、隨時間而變化的病機。若得汗,郁積于體內(nèi)之陽熱隨汗泄而暫減,發(fā)熱亦暫時減輕。伏邪不退,表里之氣不暢,陽氣再次郁積而又發(fā)熱,形成發(fā)熱反復(fù)。午后自然界陽熱達最大,人身陽氣與之相應(yīng)亦達最大,即所謂“陽氣與時消息(消長)也”。此時陽氣郁積量比上午加重,發(fā)熱更明顯,即“午后潮熱”。為何惡寒有輕重,發(fā)熱有長短?這仍與陽氣郁有關(guān)。素體陽氣較盛者,郁熱重而外發(fā)多,惡寒較輕;素體陽氣較虛者,郁熱輕而外發(fā)少,惡寒較重。感邪重,邪伏難祛,氣郁重則發(fā)熱持續(xù)時間長;感邪輕,邪易潰散,氣郁輕則發(fā)熱持續(xù)時間短。吳又可跳出《傷寒論》的框架,對溫疫初起、傳變過程中惡寒、發(fā)熱的病機有了新的認(rèn)識。

    吳又可強調(diào)溫疫之發(fā)熱,熱不能自成其熱,熱因陽氣壅郁而產(chǎn)生?!叭粲么髣┸诉B梔柏,專務(wù)清熱,竟不知熱不能自成其熱,皆由邪在胃家,阻礙正氣,郁而不通,火(陽氣)亦留止,積火(陽氣)成熱。但知火(火邪)與熱,不知因邪而為火(火邪)熱?!保ā稖匾哒摗ね逗疀鏊幷摗罚帮L(fēng)、寒、疫邪與吾身之真氣,勢不兩立。一有所著,氣壅火積。氣也,火也,邪也,三者混一,與之俱化,失其本然之面目,至是均為邪矣!但以驅(qū)逐為功,何論邪之同異也?!保ā稖匾哒摗け婷鱾畷r疫》)無論陰邪、陽邪,只要阻礙氣機,引起陽氣壅郁,均會導(dǎo)致熱證或火證??烧J(rèn)為是寒邪化熱,或疫邪化熱,或熱邪化火。此時氣郁、火郁與邪并存,難分彼此,均為病邪?!胺蛞吣藷岵∫?。邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每為熱摶?!保ā稖匾哒摗そ夂笠损B(yǎng)陰忌投參術(shù)》)這些論述均反映了吳又可臨證中對陽郁化熱理論的具體運用。

    疾病后期勞復(fù)發(fā)熱的病機亦是陽郁化熱。吳又可認(rèn)為氣為火之舟楫,真氣既虧,火亦不前?!澳辰?jīng)氣陷,則火隨陷于某經(jīng)。陷于經(jīng)絡(luò)則為表熱,陷于臟腑則為里熱。虛甚熱甚,虛微熱微。治法:輕則靜養(yǎng),重則大補氣血,候真氣一回,血脈融和,表里通暢,所陷之火,隨氣輸泄,自然熱退?!保ā稖匾哒摗趶?fù),食復(fù),自復(fù)》)

    綜上所論,可以得出陽郁化熱理論是吳又可學(xué)術(shù)思想的核心,不但適用于溫疫的辨治,也能運用于內(nèi)傷雜病。

    2 溫疫辨證之法

    2.1 建立表里辨證模型,創(chuàng)立表里九傳辨證體系吳又可拓展了膜原的內(nèi)涵,將其定義為病位的半表半里。膜原“去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里”?!胺残霸诮?jīng)為表,在胃為里,今邪在膜原者,正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所,故為半表半里?!保ā稖匾哒摗ぴ 罚拔笧槭?jīng)之海,十二經(jīng)皆都會于胃,故胃氣能敷布于十二經(jīng)中而榮養(yǎng)百骸,毫發(fā)之間,靡所不貫?!备鶕?jù)其對表、里和半表半里的定義,及其辨治溫疫的理法內(nèi)容,可推知他創(chuàng)立了一種新的辨證模型。在此模型中,皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)為表,胃、腸、膀胱、心等臟腑為里,膜原為半表半里。營、衛(wèi)、氣、血周流于表里、上下、臟腑、經(jīng)絡(luò)。胃為氣血生化之源,胃氣敷布于十二經(jīng),榮養(yǎng)周身,是貫通表里的關(guān)鍵。

    與寒邪不同,癘氣致病不從皮毛而入,而是從口鼻而入,先伏于半表半里之膜原(表里之分界)。疫邪潰離膜原,或出表,或入里,或表里分傳?!胺蛞咧畟饔芯牛灰嗖怀龊醣砝镏g而已矣。所謂九傳者,病人各得其一,非謂一病而有九傳也?!保ā稖匾哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》)邪熱出表外解為順,或發(fā)斑,或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗。邪熱入里內(nèi)陷為逆,癥可見胸膈痞悶、心下脹滿、腹中痛、燥結(jié)便秘、嘔吐、譫語、蓄血、黃疸、舌黑苔刺等。

    在這個模型中,吳又可特別重視表氣與里氣暢通的重要性,尤其是里氣即胃腸氣機的暢通對一身氣機正常運行有重要作用,是臨證辨治中始終要考慮的關(guān)鍵之處。“蓋疫邪每有表里分傳者,因有一半向外傳,則邪留于肌肉;一半向內(nèi)傳,則邪留于胃家。邪留于胃,故里氣結(jié)滯。里氣結(jié),表氣因而不通,于是肌肉之邪,不能即達于肌表,下后里氣一通,表氣亦順,郁于肌肉之邪,方能達發(fā)于肌表,或斑或汗,然后脫然而愈?!保ā稖匾哒摗け婷鱾畷r疫》)吳又可對表里氣機通暢的重視,仍然是陽郁化熱之理的體現(xiàn)。

    2.2 表里辨證的具體內(nèi)涵與運用吳又可在《溫疫論·原病》中提出辨證的一些原則,非常符合中醫(yī)臨床思維,能有效指導(dǎo)臨床辨治。“伏邪動作,方有變證?!狈芭c正氣相互作用,產(chǎn)生癥狀、舌象及脈象異常。邪氣潰離膜原,癥、舌、脈就會出現(xiàn)變化。“因證而知變,因變而知治?!备鶕?jù)病人癥、舌、脈及三者的動態(tài)變化可以推斷病位、病勢和病性,據(jù)此才能針對性正確施治。在“脈證不應(yīng)篇”中云:“夫脈不可一途而取,須以神氣、形色、病證相參,以決安危為善”。強調(diào)辨證時應(yīng)四診合參,減少誤診。具體的辨證方法總結(jié)如下。

    2.2.1 辨邪在半表半里吳又可認(rèn)為,人感受癘氣有三種發(fā)病形式。①本氣充滿,正氣盛,邪不易入,即使發(fā)病,病情亦輕微,可不藥而自愈。②感邪重,中而即發(fā),呈一派火熱之證。③邪伏半表半里之膜原而后發(fā),是最常見的發(fā)病形式,即“邪發(fā)于半表半里,一定之法也”(《溫疫論·內(nèi)壅不汗》)。此時主要表現(xiàn)先惡寒而后發(fā)熱,后但熱不寒,日晡益甚,汗出熱減又復(fù)熱,內(nèi)無胸滿腹脹等證,舌苔白,脈不浮不沉而數(shù),可兼有頭疼身痛。邪未傳里,舌苔尚白,無胸滿腹脹等證;邪不在表,但陽郁化熱,脈不浮不沉而數(shù)。邪在半表半里的病機為邪伏膜原,陽郁化熱。

    在傳變過程中,可出現(xiàn)膜原余邪未盡之證。如下后或數(shù)下,膜原尚有余邪未盡傳胃,邪熱與衛(wèi)氣并,發(fā)熱不能頓除。治療之法,待余邪復(fù)聚于胃,再下之。在“邪氣復(fù)聚”中又列舉一證。里證下后,脈不浮,煩渴減,身熱退,越四五日復(fù)發(fā)熱者,乃膜原尚有余邪隱匿,陽郁化熱引起,與飲食、勞復(fù)無關(guān)。此時邪氣微,治宜微下之。

    2.2.2 辨邪出表邪氣外傳出表,統(tǒng)稱邪出表,主要表現(xiàn)為汗出及發(fā)斑,其病機與傳統(tǒng)所認(rèn)識的邪在表之單純表證不同。吳又可認(rèn)為溫疫起無表證,邪出表,并非真正的表證,而是似表非表,主要有以下幾種類型。

    ①邪熱浮越于外。即“其熱淫之氣浮越于某經(jīng),即能顯某經(jīng)之證”。如浮越于太陽,則見頭項痛,腰背痛;浮越于陽明,則見目痛,眉棱骨痛,鼻干;浮越于少陽,則現(xiàn)脅痛,耳聾,嘔而口苦之癥。吳又可強調(diào),雖見三陽經(jīng)證,不可誤認(rèn)為傷寒表證。因邪不在經(jīng),誤用辛溫發(fā)散之劑則徒傷表氣,熱亦不退。②邪氣怫郁于經(jīng)。見于溫疫下后,里證去,身熱未除,脈近浮,此屬表未解。治宜養(yǎng)陰透熱外出,使邪從表從汗而解。③邪熱浮于肌表,不得汗。溫疫里證下后,里證除,脈浮而微數(shù),身微熱,無汗,神思或不爽。其病機為陰液傷,欲汗不得汗,熱不能外泄。治宜白虎湯加人參,以白虎辛涼發(fā)散肌表散漫之熱邪,加人參以助周身之血液,腠理開發(fā),得汗而解。④表有留邪,自汗出。里證下后,自汗不止,身微熱,熱甚則汗甚,熱微則汗微,證屬實,而非表虛自汗。治宜柴胡湯透邪外出,邪盡汗即止。

    吳又可詳辨邪出表的細(xì)微不同。邪氣出表,或在經(jīng)絡(luò),或在肌表,或在肌肉,均屬有表證無表邪。既可見汗出則表解,亦可見表解則汗止。

    吳又可提出邪出表尚有特殊表現(xiàn),用陽郁化熱理論解釋其病機。①郁陽暴伸。表現(xiàn)為下后身反熱,或下后脈反數(shù)?!皯?yīng)下之證,下后當(dāng)脈靜身涼,今反發(fā)熱者,此內(nèi)結(jié)開,正氣通,郁陽暴伸也。即如爐中伏火,撥開雖焰,不久自息,此與下后脈反數(shù)義同?!保ā稖匾哒摗び絷柋┥臁罚╆枱岜拘杂猩⊥獍l(fā)之性,邪遏氣機,陽熱被壓制于里,欲發(fā)而不能外發(fā)。經(jīng)攻下,一旦氣機宣通,郁積之熱即外發(fā),表現(xiàn)為短暫的身熱、脈數(shù)加重,隨后脈靜身涼,說明這并不是病情傳變加重。②狂汗。癥見忽然坐臥不安,狂躁,隨即大汗淋漓,狂躁頓止,脈靜身涼,霍然而愈。病機為其人稟賦充盛,邪熱趨表,欲作汗解,陽氣沖擊,不能頓開。一旦出表,熱隨汗泄,病立愈。③戰(zhàn)汗?;颊呦扔泻畱?zhàn),戰(zhàn)止則發(fā)熱、汗出?!耙咝跋葌鞅砗髠骼铮龅脩?zhàn)汗,經(jīng)氣輸泄,當(dāng)即脈靜身涼,煩渴頓除?!焙畱?zhàn)乃陽氣郁于內(nèi),表失溫煦致。陽氣郁極而通,熱達于表伴有大汗出。如邪盡則一戰(zhàn)而止,邪不盡則可能反復(fù)戰(zhàn)汗。

    除了汗出,發(fā)斑亦是邪氣出表的主要見癥。邪留血分,邪熱外透,出表為斑,是邪從外解的一種途徑。故有“時疫發(fā)斑則病衰”之說。

    動態(tài)診察脈象變化亦是判斷邪氣出表的重要依據(jù)。邪離膜原,有一特殊狀態(tài),癥見脈由數(shù)變?yōu)殚L洪而數(shù)(脈近浮大有力),大渴,大汗,通身發(fā)熱,此為邪欲表未表,即邪熱外發(fā)至表,但未完全出表,治宜用白虎湯辛涼透發(fā)之力,達熱出表。強調(diào)白虎湯雖能清熱,但不能用于邪伏膜原或邪入胃腑,三者病機不同,邪之趨向不同,各有其適應(yīng)證?!跋潞竺}復(fù)沉”論及脈象的變化,里證脈沉而數(shù),下后脈浮,邪氣趨表,當(dāng)?shù)煤箯谋矶?。如不能得汗而解,?shù)日后脈復(fù)沉,膜原余邪復(fù)瘀到胃腑,宜下之。下后脈再轉(zhuǎn)浮,仍當(dāng)汗解,使邪從表而出,宜白虎湯??梢妳怯挚烧J(rèn)為動態(tài)診察脈象浮沉變化對判斷邪熱出表、入里有重要作用。

    2.2.3 辨邪入里里證病位較廣泛,吳又可辨里證病位,在縱向上已明確地區(qū)分上、中、下三焦,在橫向上已有氣分、血分辨證的基本內(nèi)容,且二者已在結(jié)合運用。

    邪在上焦。邪在胸膈,癥見胸膈滿悶,心煩喜嘔,欲吐不吐,欲飲不能飲,欲食不能食。因邪熱未入胃,故無腹?jié)M,這是一個主要的鑒別點。

    邪在中焦。邪入里,病變以胃家為中心,見癥多端,以實熱為主。吳又可主要根據(jù)舌象的變化推斷病位、病性,此其辨證的一個特色。舌根先黃,漸至中央,邪漸入胃。舌上純黃色,兼見里癥,邪已入胃。邪毒在胃,熏騰于上,舌苔轉(zhuǎn)黃或生黑苔。黃苔老而變焦色,舌上干燥作硬黑苔,胃家熱盛。熱傷津液,邪火毒熾,可見舌生芒刺,舌干裂,苔剝脫,白砂苔,舌短、舌硬、舌卷等。下后舌上苔刺去,復(fù)熱復(fù)生苔刺,胃有余邪未盡。

    邪入中焦,疫毒在胃,病機同中有異。①胃家熱盛,常見唇燥裂,唇焦起皮,口臭,口燥渴,鼻孔煤黑,潮熱,譫語。②胃熱之極,波及于心則見目赤、咽干、氣噴如火,小便赤黑澀痛,手足燥動,發(fā)狂,脈沉數(shù)。③胃家實,氣機升降失常,癥見胸膈痞悶,呼吸不利,或心下滿、痛,或腹脹滿,腹痛,甚則拒按,或小便閉,或大便異常,可見大便秘結(jié),或大腸膠閉,或熱結(jié)旁流,或協(xié)熱下利等。④胃家實,陽氣內(nèi)閉,不能四布于外,可見四逆、脈厥或體厥?!瓣栕C脈陰,身冷如冰,為體厥?!薄吧w因內(nèi)熱之極,氣道壅閉,乃至六脈如無,此脈厥也。陽郁則四肢厥逆,若素稟肥盛,尤易壅閉。”(《溫疫論·體厥》)吳又可詳列應(yīng)下諸癥,便于臨證參考。提出察小便顏色為寒熱真假的捷要辨法。陽證似陰,外寒而內(nèi)必?zé)?,小便血赤;陰證似陽,乃格陽之證,上熱下寒,小便清白。面對錯綜復(fù)雜的見癥,此心得之談確為臨床所歷驗。

    邪在下焦??梢姛峤Y(jié)膀胱,膀胱蓄血二證。熱結(jié)膀胱,小便不利,赤黑澀痛,乃胃熱移于下焦膀胱之氣分。蓄血則見小腹硬滿,小便自利或不利,乃胃熱移于下焦膀胱之血分。

    邪在氣分,尚可引起發(fā)黃?!耙咝皞骼?,遺熱下焦,小便不利,邪無輸泄,經(jīng)氣郁滯,其傳為疸?!保ā稖匾哒摗ぐl(fā)黃》)發(fā)黃常兼見蓄血,二者互相影響,易形成瘀熱互結(jié)之證。“凡熱,經(jīng)氣不郁,不致發(fā)黃,熱不干血分,不致蓄血?!薄靶钛恍?,熱隨血泄,黃隨泄減?!保ā稖匾哒摗ば钛罚?/p>

    邪入血分,血為熱搏,見癥不一。①血為熱搏而妄行。如“邪熱久羈,無由以泄。血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),敗為紫血;溢于腸胃,腐為黑血,便色如漆。”②血熱擾神?!捌溆邢残θ缈裾?,此胃熱波及于血分。血乃心之屬,血中留火,延蔓心家,宜其有是證矣?!雹蹮岵獮轲??!盁岵桓裳?,不致蓄血”,“胃實失下,表里壅閉,郁而為黃,熱更不泄,搏血為瘀。”熱入血分可致腸胃或膀胱蓄血,與傷寒不同,溫疫腸胃蓄血證更常見。④熱入血分,至夜獨熱?!拔笇嵤拢烈拱l(fā)熱者,熱留血分,更加失下,必致瘀血?!薄爸烈躬殶嵴?,血未行也,宜桃仁承氣湯,服湯后熱除為愈。”(《溫疫論·蓄血》)⑤發(fā)斑為血中邪熱從外而解的表現(xiàn),為順。若正氣不支,斑毒內(nèi)陷則危。

    總之,邪熱入里,以胃腸為病變中心,可波及膀胱、心等臟腑,有氣分、血分之別。溫疫的基本病機為邪阻氣機,氣壅火積,邪熱不去則耗氣搏血,傷津耗液。“凡疫邪留于氣分,解以戰(zhàn)汗;留于血分,解以發(fā)斑。氣屬陽而輕清,血屬陰而重濁。是以邪在氣分則易疏透,邪在血分恒多膠滯?!保ā稖匾哒摗ぐl(fā)斑戰(zhàn)汗合論》)吳又可對溫疫邪在氣分與血分的病機特點和治療有充分的認(rèn)識,為后世衛(wèi)氣營血辨證打下了基礎(chǔ)。

    根據(jù)全書內(nèi)容,吳又可對溫疫的辨證非常全面,除了詳辨溫疫的實證,對溫疫虛證的辨證,對標(biāo)本辨證,對四損之人、小兒、婦人、孕婦等特殊人群,對醫(yī)源性、藥源性弊病的辨治同樣有豐富經(jīng)驗。

    綜上所述,吳又可創(chuàng)立了一種全新的表里辨證體系。疫邪從口鼻而入,邪伏膜原,發(fā)時與營衛(wèi)并,“外淫于經(jīng),內(nèi)侵于腑”。病邪傳變不按傷寒六經(jīng)順序傳變,而表現(xiàn)為表里傳變,或出表,或入里,或表里分傳。邪出表則或汗出或發(fā)斑,為順。邪入里有氣分、血分之別,有上、中、下三焦之異。入里則先傳胃、腸,氣分病變?yōu)橹?,甚則傳入血分,為逆。

    3 溫疫治法及方藥

    3.1 導(dǎo)邪外出,宣通氣機是溫疫的治療大法“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅入,未有不由竅而出。”“汗、吐、下三法,總是導(dǎo)引其邪從門戶而出,可為治之大綱?!睖匾呤孜簿鶠闊嶙C,治療不宜專主清熱,強調(diào)“因邪而發(fā)熱,但能治其邪,不治其熱而熱自已。”“邪與熱,猶形影相依,形亡則影不能獨存?!保ā稖匾哒摗?biāo)本》)因此,治療應(yīng)根據(jù)邪之所在,邪之所趨,逐邪外出,同時應(yīng)遵循因勢利導(dǎo)的原則,靈活使用汗、吐、下等法。逐邪的目的是暢通表里、上下、臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣機,使陽不內(nèi)郁,熱可自已。這是吳又可陽郁化熱理論指導(dǎo)溫疫治療的必然結(jié)果,也體現(xiàn)了他理法方藥的一致性。證諸臨床,過分謹(jǐn)慎使用苦寒瀉火藥有失偏頗,后世醫(yī)家如余師愚、楊栗山等強調(diào)清熱瀉火解毒,充實與豐富了溫疫的治療方藥。

    3.1.1 溫疫實證主要治法及方藥實證的治療原則是逐邪外出,宣通氣機,泄熱外出。吳又可強調(diào)如遇邪毒深重,傳變迅速之急危重癥,應(yīng)急癥急攻。

    主要治法方藥有:①疏利透邪:達原飲、三消飲。②辛涼(寒)清熱:白虎湯,白虎加人參湯。③涌吐逐邪:瓜蒂散。④苦寒攻下:三承氣湯、檳芍順氣湯。吳又可對攻下法的運用多有創(chuàng)見。對陽明腑實,應(yīng)下之證,反對大劑芩連梔柏,專務(wù)苦寒清熱,因其無汗、吐、下之功用。力主投以承氣湯類,逐邪外出,暢通一身表里、上下之氣機,氣行火亦行,氣行火外泄,不治熱而熱自已。強調(diào)客邪貴乎早逐,逐邪勿拘結(jié)糞,凡下不以數(shù)計,有是證則投是藥。認(rèn)為承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè),但亦應(yīng)“諒人之虛實,度邪之輕重,察病之緩急,揣邪氣離膜原之多寡”,投藥不可太過,亦不可不及。⑤涼血散瘀:桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、犀角地黃湯、桃仁湯。⑥攻下退黃:茵陳湯。⑦利水泄熱:豬苓湯。⑧化痰開竅:小兒太極丸。

    3.1.2 虛實夾雜及虛證治法溫疫的本質(zhì)為熱證,病程中易耗氣傷血,傷津耗液,吳又可深知此理。治療注重益氣,養(yǎng)陰血,復(fù)陰液。主要治法有:①扶正攻下:陶氏黃龍湯、承氣養(yǎng)榮湯。②扶正透斑:托里舉斑湯。③養(yǎng)陰清熱:清燥養(yǎng)榮湯、柴胡養(yǎng)榮湯、柴胡清燥湯。④養(yǎng)陰化痰:蔞貝養(yǎng)榮湯。⑤扶正通絡(luò)逐邪:三甲散。⑥益氣斂汗:黃芪湯。⑦溫里養(yǎng)榮:參附養(yǎng)榮湯。⑧養(yǎng)血安神:安神養(yǎng)血湯。⑨甘寒養(yǎng)陰:梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜汁等。

    3.2 治法禁忌吳又可認(rèn)為治療中應(yīng)注意兩個主要禁忌。①溫疫解后忌妄投破氣、補劑,二者均可助熱,治宜養(yǎng)陰?!叭艏冇闷茪庵?,津液愈耗,熱結(jié)愈固,滯氣無門而出,疫毒無路而泄?!薄胺蛞吣藷岵∫?。邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每個為熱摶。暴解之后,余焰尚存,陰血未復(fù),大忌參芪白術(shù),得之反助其壅郁?!焙笫廊~天士提出溫病熱退,不可驟用溫補,恐“爐煙雖熄,灰中有火”,與此同理。②忌妄投寒涼。其一,寒性收引、凝滯,寒則澀而不流。邪有外出之機,應(yīng)疏利透達,不應(yīng)妄投寒劑。過用寒涼,抑遏氣機,加重陽氣內(nèi)郁,發(fā)熱反甚。其二,妄用寒涼,易傷陽氣。專務(wù)清熱,過用寒涼確實是現(xiàn)今溫疫或溫病治療中普遍的傾向,其弊端往往被忽視。因此應(yīng)在正確辨證的基礎(chǔ)上,合理使用寒涼藥,避免傷陽氣,遏氣機。

    3.3 善后調(diào)理疫邪退后,不久發(fā)熱又起,須辨勞復(fù)、食復(fù)或自復(fù)。勞復(fù)宜補益氣血,食復(fù)輕則減飲食,重則加用消導(dǎo)之藥,自復(fù)則辨其證,清除余邪為主。吳又可非常強調(diào)善后調(diào)理,重視胃氣、中氣,重視人體自愈力。節(jié)飲食及靜養(yǎng)是兩個重要方法?!按蟮謺r疫愈后,調(diào)理之劑,投之不當(dāng),莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一?!睆娘嬍城闆r,推斷邪氣勝衰,胃氣狀態(tài),及相應(yīng)的應(yīng)對措施?!坝杏髷?shù)日,微熱不思食者,此微邪在胃,正氣衰弱,強與之,即為食復(fù)。有下后一日,便思食,食之有味,當(dāng)與之。先與米飲一小杯,加至茶甌,漸進稀粥,不可盡意,饑則再與。”總的原則,少量漸增,由流質(zhì)逐漸過渡為半流,不可過食。邪傷胃氣,病后胃氣未復(fù),宜扶持胃氣,保護胃氣。

    3.4 《溫疫論》方藥來源及特點全書共出方32 首,可分為3 類。①采用仲景原方或化裁,如白虎湯,大、小承氣湯,調(diào)胃承氣湯,抵當(dāng)湯,茵陳蒿湯,小柴胡湯,桃仁承氣湯,瓜蒂散,柴胡湯,四苓湯等。②自創(chuàng)方,如達原飲,三消飲,三甲散,養(yǎng)榮湯類六個,柴胡清燥湯,托里舉斑湯,半夏藿香湯等。③采用他方或化裁,如黃龍湯、犀角地黃湯、芍藥湯、黃芪湯、小兒太極丸、豬苓湯、桃仁湯、六成湯、七成湯、檳芍順氣湯等。

    還有一些用藥心得,如攻下逐邪,推崇三承氣湯,首重大黃。透熱外出,首選白虎湯,生石膏辛寒達熱出表。主張慎用苦寒之品如黃連,黃連解毒湯等。許多方劑中均加生姜或陳皮,意在取其辛溫宣散之性,制寒涼藥凝澀氣機之弊。

    吳又可根據(jù)溫疫病機特點,選前人之方精當(dāng),自創(chuàng)方組方遣藥合理,隨證化裁,或祛邪,或扶正,或補瀉兼施,全書理法方藥一致,為溫疫的辨證論治奠定了良好的框架。

    4 結(jié)語

    綜上所述辨溫疫之理、法、方藥,正是吳又可在自序中所言“(余)靜心窮理,格其所感之氣,所入之門,所受之處,及其傳變之體,平日所用歷驗方法”的豐富內(nèi)涵。他為溫病學(xué)派的形成奠定了基礎(chǔ),所提出的陽郁化熱理論、表里辨證模型、辨治方法及方藥,值得臨床進一步研究、應(yīng)用。吳又可的這種立足臨床,勤于思考,勇創(chuàng)新說的精神值得我輩學(xué)習(xí)。

    最后提出一個與現(xiàn)行《溫病學(xué)》[7]教材不同的觀點。從全書論述溫疫的證候、病機及所用方藥,可推斷吳又可論述的溫疫不是濕熱疫,而是溫?zé)嵋?。①溫疫初起舌苔雖白厚,但傳變較快,入胃即用攻下法,易入血分而發(fā)斑,易傷陰。病重者,一日而數(shù)變,需急證急攻,以上特點均不符合濕熱病以氣分證為主,傳變較慢,病勢纏綿的特點。②按陽郁化熱之理,溫疫的基本病機為邪阻氣機,氣壅火積,邪熱不去則耗氣搏血,傷津耗液。③溫疫實證所用方藥以攻下清熱為主,且臨證驗之歷驗。④吳又可認(rèn)為,舌苔厚薄與所感疫邪輕重有關(guān),與濕邪無直接關(guān)系?!案兄p者,舌上白苔亦薄,熱亦不甚,而無數(shù)脈”,“感之重者,舌上白苔如積粉,滿布無隙?!币虼耍F(xiàn)行溫病教材將《溫疫論》所論溫疫歸為濕熱疫,值得商榷。

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