陳霞波育陰和陽、肝腎同調治療圍絕經期綜合征經驗介紹

葉丹丹指導：陳霞波

1. 寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 寧波 315010

2. 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

陳霞波教授系浙江省名中醫(yī)，擅長以中醫(yī)藥調治內分泌系統(tǒng)疾病，對圍絕經期綜合征有著豐富的臨證經驗。筆者有幸侍診多年，獲益匪淺，現(xiàn)將陳霞波老師治療圍絕經期綜合征的經驗總結介紹如下。

圍絕經期綜合征是指女性絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學認為，本病的主要病因是由于卵巢功能衰退，分泌的雌激素水平下降，引起下丘腦-垂體-性腺軸平衡關系失調，從而引起機體多系統(tǒng)發(fā)生病理生理變化，導致一系列臨床癥狀的出現(xiàn)。圍絕經期綜合征屬中醫(yī)中多種疾病范疇。在情志癥狀方面，屬《金匱要略》中的臟躁、郁病、梅核氣等；在月經癥狀方面，屬《傅青主女科·女科上卷·血崩》中的年老血崩，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·閉經門·婦人經斷復來》的年老經斷復來；此外，在一般癥狀表現(xiàn)方面，屬《黃帝內經》中的不寐、汗證、骨痿等，還有《嚴氏濟生方》中的怔忡等。

1 病機探討

對于圍絕經期綜合征的病因病機，諸醫(yī)家見解不一。李光榮指出本病以腎陰虛為本，心肝火旺為標[1]；章勤將沖任二脈虛衰作為其基本病機[2]；路志正則認為濕困脾胃，運化失職，精血乏源，腎氣更衰，絕經前后諸證由此而生[3]。

陳霞波老師崇先賢之理，博采眾長，發(fā)展創(chuàng)新，指出圍絕經期綜合征的基本病機為“元真不足”，促發(fā)病機為“肝氣郁滯”，序貫病機為“五臟失和，陰陽失調”。

1.1 元真不足腎寓元陰元陽，元真之氣為腎中之元陰元陽，可滋養(yǎng)和調節(jié)機體臟腑之陰陽，正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！迸咏洈嗲昂螅I氣衰退，天癸虛竭，沖任二脈漸虧，在此由盛轉衰之機，易受內、外環(huán)境的影響，導致腎中元陰元陽失衡，進而影響五臟而發(fā)病，故圍絕經期綜合征基本病機為“腎中元真”不足。

腎中元真之氣一部分來自于父母之精氣，為父母媾合，合精成胚胎而始，還有賴于后天脾胃水谷精微之生化充養(yǎng)，以及肝氣之疏泄、蓄藏。故善養(yǎng)生，飲食有節(jié)，起居有度，孕產有制，情緒平穩(wěn)之人，待七七“天癸”竭時，后天補源充足，元真之氣不致過于虧虛，則可平穩(wěn)度過這一生理過程。觀之臨床，圍絕經期癥狀明顯者，多為在單位或家庭操勞過度，不注意調攝之人；反之平素體弱而經常調補，注意攝生者，圍絕經期癥狀反而不顯，這與后者經常補充“元真之氣”有關。

1.2 肝氣郁滯圍絕經期為女子生命周期中一個重要的轉折階段，猶如四季中多事之秋。此期女子在職場和家庭中面臨多重角色轉換，情緒變化更為多見。《格致余論·陽有余陰不足論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！彪m然腎在女子的一生中占有重要地位，但情志的疏泄，關鍵在于肝。肝氣調達，疏泄有常，則心情舒暢，氣血和調，在女子則“任脈通”，排卵有時，經行如期[4]。

陳霞波老師認為，婦人一生“數(shù)脫于血”，至絕經前后多處于陰血虧虛狀態(tài)，血不養(yǎng)肝，易致肝體失柔，肝用失常；七七之年腎水虧乏，無以涵養(yǎng)肝木，亦加重肝氣郁結?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毙运貞n郁之體，在經水將絕未絕之際，為七情、勞倦所傷，則肝之疏泄失常，氣機不暢，氣病及血，氣血失和，臟腑功能失調，進而影響沖任，導致圍絕經期綜合征的發(fā)生。

由此可見，因肝特定的生理、病理特點，肝氣郁滯往往為引發(fā)圍絕經期癥狀的促發(fā)因素。

1.3 五臟失和，陰陽失調圍絕經期綜合征，其之所以冠以“綜合征”之名，是謂其癥狀繁雜，難以“一名一癥”所涵括。其涉及月經改變、血管神經癥狀、精神神經癥狀、感覺障礙、皮膚分泌障礙癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、骨質疏松等，臨床表現(xiàn)多樣，可涉五臟，或以一臟為主，或先后序貫而作。情懷不遂，憂郁傷肝，木氣壅遏，使肝失疏泄；郁而化火，肝火犯肺，肺失清肅，使胸中氣機升降失常；肝氣乘脾，脾失健運，生化乏源，或肝火上炎，灼傷真陰，則陰血愈虛；肝血虧虛、心失所養(yǎng)，或多思善慮、營血暗耗，則心肝血虛、神魂不安；肝腎精血同源，肝血不足、腎精虧虛互為影響，而致肝腎兩虛；陰血不足、陽失潛藏，則致陰虛陽亢；陰陽互根，陰損及陽，而見陰陽兩虛。故五臟失和、陰陽失調為其序貫病機。

2 證治辨析

陳霞波老師認為，基于圍絕經期的獨特病因病機，其治療原則以育陰和陽、肝腎同調為法，兼顧他臟。治療上重視補腎調肝并舉，補腎當“陰中求陽”“陽中求陰”，育陰不可過于滋膩，溫陽切忌大辛大燥；調肝可分疏肝、清肝、養(yǎng)肝、滋肝，疏中有清、清中寓養(yǎng)、養(yǎng)中存滋，諸法又可合而為一。除藥物治療外，陳霞波老師宗葉天士所言“郁證全在病者能移情易性”，尤重身心同治，向患者解釋圍絕經期綜合征的生理過程，消除恐懼和憂慮，鼓勵患者以積極樂觀的態(tài)度配合治療，并盡力爭取家屬的配合。

根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，陳霞波老師歸納圍絕經期綜合征常見證型及選方用藥如下。

2.1 肝氣郁結證癥見情緒易激，胸悶脅脹，腹脹納呆，月經先后無定期，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。治擬疏肝理氣，佐以補腎固沖。方用柴胡疏肝散、逍遙散，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿（仙靈脾）。胸悶乳脹者，加郁金、橘核理氣開郁；腹脹納呆、舌苔厚膩者，加薏苡仁、砂仁行氣化濕；面色萎黃、經水稀發(fā)者，加制何首烏、熟地黃養(yǎng)血補血。

2.2 肝郁化火證癥見頭痛目眩，煩躁易怒，口苦口干，月經先期，經量過多，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治擬清肝泄火，佐以補腎調肝。方用丹梔逍遙散，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。心中煩熱難解，加夏枯草、淡豆豉瀉火除煩；夜寐不寧，加生龍齒、酸棗仁安神助眠；肝火犯肺，出現(xiàn)胸悶、咳嗽隨情緒波動而增減，加青黛、海蛤殼清肺止咳。

2.3 心肝血虛證癥見心悸怔忡，失眠多夢，面色不華，雙目昏澀，肢體麻木，月經量少色淡或閉經，舌淡，脈細弱。治擬益腎養(yǎng)肝寧心。方選舒情寧心湯（由酸棗仁、麥冬、百合、茯苓、淮小麥、青龍齒組成），合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。雙目昏澀者，加枸杞子、桑椹養(yǎng)肝明目；肢體麻木者，加雞血藤、伸筋草活血通絡；情緒低落者，加玫瑰花、玳玳花舒肝不傷陰。

2.4 肝腎陰虛證癥見眩暈耳鳴，顴赤盜汗，腰膝酸軟，心煩易怒，月經乍多乍少，舌紅苔少，脈弦細。治擬益腎滋肝。方選知柏地黃湯，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。月經量少，加當歸、阿膠以滋化源；腰膝酸軟，加杜仲、川斷補腎強腰；烘熱汗出，加煅龍骨、煅牡蠣固澀斂汗；情志癥狀突出，加合歡花、綠梅花理氣解憂。

2.5 陰虛陽亢證癥見頭目脹痛，急躁易怒，耳鳴口干，潮熱汗出，手足心熱，皮膚瘙癢，或有蟻行感，多夢少寐，經期紊亂，舌尖紅，脈弦細數(shù)。治以滋陰潛陽。方用天麻鉤藤飲，合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿。頭重腳輕，身若浮云，加靈磁石、青龍齒重鎮(zhèn)潛陽；皮膚瘙癢，或有蟻行感，加牡丹皮、赤芍清熱涼血祛風；筋惕肌麻，加炒白芍、生牡蠣養(yǎng)血平肝。

2.6 陰陽兩虛證癥見月經周期紊亂，經量或多或少，頭暈耳鳴，面紅火升，烘熱汗出，腰膝畏冷，尿清便溏，舌質淡或紅，脈沉細。治以育陰和陽。方用復方二仙湯（由知柏地黃湯合女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿，加黃芪、當歸、懷牛膝、桑寄生組成）。腰背冷痛、面色晦暗，加巴戟肉、鹿角片補腎扶陽；崩中漏下，加阿膠珠，或合用固沖湯以固沖止崩。

3 病案舉例

謝某，女，47 歲，2020 年6 月12 日初診。主訴：停經3 月余?；颊呓? 月余月事未行，近測雌激素水平低下。原有子宮肌瘤病史。癥見：頭暈耳鳴，兩顴潮紅，烘熱汗出，畏寒肢冷，腰膝酸軟，情緒低落，夜寐多夢。舌質紅、苔薄白，脈沉細。2020 年6 月2 日性激素測定：雌二醇＜20 pg/mL，促卵泡生成素 143.24 mIU/mL， 黃體生成素69.66 mIU/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經前后諸證，證屬肝腎虧損、陰陽失衡。治擬育陰和陽、滋腎調肝。方以復方二仙湯化裁，處方：仙茅、淫羊藿、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、山萸肉、澤瀉、牡丹皮、懷牛膝、綠梅花各10 g，山藥20 g，生地黃、茯苓、桑寄生、酸棗仁各15 g，煅牡蠣（先煎）30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，早、晚分服。囑咐：規(guī)律運動，閱讀書籍，培養(yǎng)業(yè)余愛好，適當人際交往。

2020 年6 月19 日二診：兩顴潮紅稍退，烘熱、畏寒略減，夜寐改善，仍有頭頸部、胸背部出汗，仍感頭暈耳鳴、腰膝酸軟、情緒低落，舌質偏紅、舌苔增厚。此為滋陰之品有礙脾胃運化，中焦?jié)裥皟壬始由曹尤?0 g，健脾化濕，繼進14 劑。

2020 年7 月3 日三診：諸癥減輕，情緒改善，夜寐安穩(wěn)，舌質偏紅、苔薄白，脈沉細。前方增損繼投14 劑，2020 年7 月16 日月經來潮。此后患者依約來診，均以前法治之，4 個月后諸癥消失，月經基本規(guī)律，經量偏少。

按：本案年近七七，元陰不充，元陽虛竭，沖任俱損，血?？仗摚室娫率峦ｉ]；腎精虧虛，髓海不足，故見腰膝酸軟、頭暈耳鳴；陰不維陽，虛陽上浮，故見兩顴潮紅；腎陰不足，肝失條達，疏泄不及，故見情緒低落；腎水不足、無以上濟心陰，心火偏亢、不能下降于腎，心腎不交，而致夜寐多夢；腎為水火之宅，藏元陰寓元陽，陰虛日久，陰損及陽，故而烘熱汗出與畏寒肢冷并見；舌質紅，脈沉細，為陰陽兩虛之象。陳霞波老師認為，中醫(yī)學的腎-天癸-沖任-胞宮軸與西醫(yī)學的下丘腦-垂體-性腺軸有著相似的生理功能，故在治療中對腎尤為重視。復方二仙湯為陳霞波老師調治圍絕經期綜合征陰陽氣血俱虛證之經驗方，功在育陰和陽、益氣養(yǎng)血。方中仙茅、淫羊藿、桑寄生“益火之源以消陰翳”；女貞子、旱蓮草、六味地黃湯“壯水之主以制陽光”；知母、黃柏清瀉相火；懷牛膝引火下行；生黃芪、當歸調補脾經氣血不足，以資后天生化之源。本案患者氣血不足之象不顯，故用復方二仙湯去黃芪、當歸；夜寐多夢、烘熱汗出，故加煅牡蠣、酸棗仁，斂汗安神；情緒低落，故加綠梅花疏肝解憂。二診諸癥略有減輕，唯舌苔增厚，可知中焦?jié)褡瑁始由曹尤蔬\脾化濕。三診諸癥減輕，苔膩轉薄，此為中焦?jié)裥耙鸦帩u充，元陽初復之佳兆，此后數(shù)月均以前法調治。藥證合拍，陰充陽復，終致諸恙皆和，月經規(guī)律來潮。

4 結語

陳霞波老師常以“壺火”比喻圍絕經期之生理病理現(xiàn)象，若壺中有充足之水內盛，點火之后，水開冒氣，突突作功，氣沖壺蓋；熄火之后，水有余溫，氤氳之氣尚能充盈良久。若壺中無水或少水，點火之后，壺中余水，很快蒸干，壺焦冒煙，損傷壺體；熄火之后，壺溫迅即冷卻。壺中之水如同腎之元陰，為維持生命活動的物質基礎，“爐火”乃腎之元陽，為臟腑運動之原動力。圍絕經期之典型癥狀為潮熱汗出，患者訴烘熱起伏如潮水漲退，來得快，去得亦快。烘熱來時，恨不得立即脫衣，甫衣脫去，又覺寒意來襲，苦不堪言，真如“壺中少水”之象也。陳霞波老師在辨證選方的基礎上針對圍絕經期綜合征的病因病機，將“二至二仙”基本藥對貫穿于治療的始終，意在育養(yǎng)元陰、振奮元陽，和調肝腎。“二至”為女貞子、旱蓮草，兩藥均有補益肝腎、滋養(yǎng)陰血之功，合用則滋腎益肝，寓意“增壺水”，使陰血充足而虛火自平?，F(xiàn)代藥理研究表明女貞子、旱蓮草具有調節(jié)性激素及糖代謝等作用[5]?！岸伞睘橄擅?、淫羊藿（仙靈脾），兩藥均有補腎陽、強筋骨、祛風濕之效，合用則溫腎健脾，相當于“點爐火”的作用，使元陽充沛而臟腑得振。現(xiàn)代藥理研究表明仙茅、淫羊藿具有調節(jié)生殖功能，改善心腦供血、抗衰老、防治骨質疏松等作用[6-7]。陳霞波老師運用育陰和陽、肝腎同調法治療圍絕經期綜合征見解獨到，卓有效驗，值得運用。