重癥患者轉院不幸離世，究竟誰擔責

楊子

醫(yī)院無床位，患者轉院治療不幸離世

2018年11月12日17時許，72周歲的李花茗突然暈倒在地，幸好被路人發(fā)現(xiàn)。李花茗被120送至北京某人民醫(yī)院就診。該醫(yī)院病歷記載：主訴“突發(fā)意識障礙1小時”，現(xiàn)病史“患者于1小時前無誘因突發(fā)意識喪失，醫(yī)院急查頭部CT提示腦出血，為求進一步診治收治搶救室”。診斷“腦出血、高血壓”，頭顱CT平掃“廣泛蛛網膜下腔出血、右側額葉直回出血可能、破入腦室系統(tǒng)”。

醫(yī)院向患者家屬下達病危（重）通知。鑒于李花茗病情危重，經患者家屬呼叫120，當日21時23分離開該醫(yī)院，22分鐘后的21時45分轉院至某醫(yī)院。該醫(yī)院檢查李花茗后無床位，李花茗家屬只好再次將她轉院治療。經呼叫120，當日22時23分，她被轉院至北京某醫(yī)院就診并住院。11月13日9時12分，醫(yī)院日常病程記錄載明：“心電監(jiān)護，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，神志深昏迷，查體不合作……復查頭顱CT示額部及雙側腦室出血較前增多，頭顱CTA示前交通動脈瘤，向患者家屬交代病情，患者自發(fā)性蛛網膜下腔出血，級別高，復查提示顱內出血增多。另患者高齡，病情危重，預后極度不良，隨時有死亡可能性。患者家屬要求手術治療，將開顱夾閉及介入手術兩種方式及利弊告知患者家屬?！?p>

11月13日19時20分至21時50分，北京某醫(yī)院在全麻下為李花茗行“腦血管造影術、前交通動脈瘤栓塞術、雙側腦室置管引流術”。經近兩個半小時的手術治療后，老人一直處于神志深昏迷狀態(tài)。醫(yī)院向患者家屬交代病情，告知患者病情危重，循環(huán)功能及心功能異常，預后極度不良，甚至死亡。同時，醫(yī)生不停地予以搶救治療。

11月16日，搶救記錄載明：“患者于6時20分出現(xiàn)心理血壓進行性下降，心率降低至50次/分……7時5分宣布死亡?！彼劳鲈颉白园l(fā)性蛛網膜下腔出血”；死亡診斷“自發(fā)性蛛網膜下腔出血、前交通動脈動脈瘤（hunt-hess分級Ⅴ級）、腦內血腫（額）、急性梗阻性腦積水、腦室內積血、腦疝、高鈉血癥、低鉀血癥、心功能不全、心力衰竭”（但未進行死亡原因鑒定）。

醫(yī)院存在過錯，但與患者身亡無因果關系

“患者本來日常活動正常，突然暈倒后雖神志不清，但怎么也不至于4天就身亡?！崩罨ㄜ睦习樾熘壹皟鹤有旖∪A、徐健林、女兒徐健麗無法接受這個殘酷的現(xiàn)實，認為某醫(yī)院及北京某醫(yī)院在對李花茗進行診療的過程中存在過錯。他們以某醫(yī)院及北京某醫(yī)院為共同被告訴至北京某區(qū)人民法院，并同時申請就被告對李花茗的診療行為是否存在過錯及與李花茗死亡之間是否存在因果關系及原因力大小進行司法鑒定。

受法院委托，北京某司法鑒定所于2022年4月29日出具司法鑒定意見書。其分析認為，被鑒定人在外院已明確診斷“前交通動脈、右側大腦前動脈多發(fā)動脈瘤破裂、出血”，由救護車轉至醫(yī)方急診，在醫(yī)方停留18分鐘，因無床位未接診，并建議轉外院診療，對被鑒定人救治不利，存在過錯。但是，20分鐘后被鑒定人轉至北京某醫(yī)院，入院時查體“T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：142/87mmHg，深昏迷，GCS5分，瞳孔等大等圓，對光反射消失”，較前無明顯變化，無法認定被鑒定人的損害后果與醫(yī)方的相關性。

被鑒定人外院CTA已明確診斷“前交通動脈瘤破裂并廣泛蛛網膜下腔出血、額葉血腫形成、腦室積血”，醫(yī)方未積極給予手術治療，導致被鑒定人病情進一步加重，上述醫(yī)方診療行為存在過錯。關于北京某醫(yī)院醫(yī)療行為與被鑒定人損害后果的因果關系分析：被鑒定人因“突發(fā)意識不清約5小時”入醫(yī)方，確認前交通動脈瘤破裂致廣泛蛛網膜下腔出血、顱內血腫形成及腦室積血，次日行“腦血管造影術、前交通動脈瘤栓塞術、雙側腦室置管引流術”，術后病情持續(xù)進展，第三天救治無效死亡，因未行尸檢，無法明確死亡原因。結合送檢資料，考慮被鑒定人因顱內動脈瘤破裂、腦出血、腦疝致循環(huán)、呼吸衰竭死亡可能性大。動脈瘤級別越高，病死率和致殘率越高。近年來，隨著臨床前瞻性研究的逐步完善，越來越趨向于對破裂動脈瘤實施早期手術……醫(yī)方20小時才行手術，時機偏晚，對于被鑒定人的預后可能產生不利的影響，醫(yī)方存在過錯，與被鑒定人損害后果有一定相關性。綜合考慮，被鑒定人前交通動脈瘤破裂、廣泛蛛網膜下腔出血、額葉血腫形成、腦室內積血，hunthess分級IV-V級，初期就診時已中度昏迷、病情危重、救治困難、死亡率高，自身疾病的性質是其損害后果的根本原因。鑒定意見如下：1.某醫(yī)院對被鑒定人的診療過程存在過錯，但與被鑒定人的損害后果沒有因果關系；2.北京某醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯，該過錯與被鑒定人的損害后果有因果關系，屬輕微原因。

原告對鑒定意見持有異議并申請鑒定人出庭作證。法院開庭審理時，原告提出具體訴訟請求。1.判令某醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、鑒定費等合計882341.36元 （其中醫(yī)療費85172.52元、精神損害撫慰金100000元）。2.判令北京某醫(yī)院賠償原告各項經濟損失合計242335.34元。其主要事實和理由如下：患者李花茗于2018年11月12日18時2分因“突發(fā)意識不清、呼之不應37分鐘”，21時45分經由120轉運至被告某醫(yī)院急診。醫(yī)院嚴重違背治病救人人道救助義務，置病情急重、需要緊急救治的患者生死于不顧，推諉拒收，并不負責任地將患者推薦給不具備救治條件的北京某醫(yī)院。22時23分，李花茗經由120自某醫(yī)院轉運至被告北京某醫(yī)院，被告醫(yī)院違反急救原則和診療規(guī)范，延誤救治，導致李花茗最終死亡。依照我國《民法典》第一千二百二十二條第一款的規(guī)定，某醫(yī)院應就其推定過錯承擔80%的賠償責任，北京某醫(yī)院應按鑒定意見書認定過錯責任的上限20%承擔賠償責任。

某醫(yī)院主要答辯意見：“患者未在某醫(yī)院掛號、雙方未建立醫(yī)療服務合同關系，對患者的損害后果無從談起。我醫(yī)院因為醫(yī)療資源有限、無床位，沒有收治條件，且患者僅在醫(yī)院停留15分鐘，我醫(yī)院不存在過錯，且鑒定意見及鑒定人出庭質詢的回復也認可患者未因轉診導致病情加重，我醫(yī)院的行為與患者的死亡后果之間不存在因果關系，故不應承擔賠償責任?！?/p>

北京某醫(yī)院答辯稱：“同意賠償原告合理合法部分的訴訟請求，我醫(yī)院已經對患者及時搶救，手術前進行了醫(yī)生的手續(xù)準備，以及對手術條件、病情討論做了相應的準備。因患者病情嚴重，醫(yī)院已作出相應的術前準備，故我醫(yī)院不存在過錯，司法鑒定意見認定了我醫(yī)院負有輕微責任，賠償比例不應超過5%。再者，死亡賠償金應按照農村標準計算，原告方未舉證患者死亡前一年收入來源于城鎮(zhèn)。原告方主張喪葬費標準過高，精神損害撫慰金過高?！?h3>無床位致重癥患者轉院，也為過錯

法院經傳喚鑒定人到庭并進行詢問審理后認為，根據(jù)上述查明的事實，可以確認北京某醫(yī)院為李花茗實施腦血管造影術、前交通動脈瘤栓塞術、雙側腦室置管引流術存在未積極給予手術治療、導致她病情進一步加重的過錯。上述過錯診療行為與李花茗相關損害后果之間存在一定因果關系，故徐忠、徐健華、徐健林、徐健麗依法有權要求北京某醫(yī)院承擔侵權責任，北京某醫(yī)院依法應當承擔相應賠償責任。本院在綜合考量整體案情及鑒定意見的基礎上酌定北京某醫(yī)院按照15%的比例賠償原告相關合理損失。綜合考慮李花茗受損害事實、被告北京某醫(yī)院診療過錯及原因力等因素，本院酌定精神損害撫慰金為15000元。被告某醫(yī)院在對李花茗的診療過程中存在過錯，但與她損害后果無因果關系，故對原告要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)藥費、死亡賠償金等請求，本院不予支持。但考慮被告某醫(yī)院的過錯情況，本院酌定某醫(yī)院支付原告方精神損害撫慰金10000元。

據(jù)此，北京市某區(qū)人民法院于2022年9月22日作出如下判決：一、本判決生效之日起十日內，被告北京某醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費15275.39元、住院伙食補助費60元、護理費108元、死亡賠償金97821.60元、喪葬費9565.20元、鑒定費2025元、精神損害撫慰金15000元，以上合計139855.19元。二、本判決生效之日起十日內，被告某醫(yī)院賠償原告精神損害撫慰金10000元。

當事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，則應當依照我國《民事訴訟法》第二百六十條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。收到法院判決書后，三方當事人均未上訴，該判決生效。

【點評】《醫(yī)院工作制度》中的急診室工作制度規(guī)定：對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。對于疑難、危重病員，應立即請上級醫(yī)師診視或急會診。對不宜搬動的危重病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術的病員，應及時送手術室施行手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。急診病員不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉院者須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方能轉院。

司法實務中，作為具有公益性質的社會公共資源的公立醫(yī)院，拒收危重癥病員，沒有床位等一般性理由不足以作為正當理由，法律通常給予否定性評介。如因拒收給病員造成不良后果的，應承擔相應的過錯損害賠償責任。本案鑒定意見對某醫(yī)院因無床位而致李花茗轉院行為，同樣認定為“對被鑒定人李花茗的診療過程存在過錯”，只是因過錯行為與損害后果沒有因果關系，即便如此，法院還是以否定性評介，判令其賠精神損害撫慰金10000元。

（本文人物均系化名）