中重度急性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機

劉志剛，王建明，翟正群，孫禮俠

華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000

急性膽囊炎（Acute cholecystitis， AC）是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥，約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎［1］。急性膽道感染診治東京指南18版（TG18）按病情嚴重等級將AC分為輕度、中度及重度，其中，中度和重度患者的病情危重，治療方案的選擇存在爭議。目前對于中重度AC患者主要的治療方法包括急診手術(shù)、藥物保守治療后擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（即PTGD+LC）。急診手術(shù)的患者手術(shù)及麻醉風險性較大，術(shù)后部分患者需進重癥監(jiān)護室進一步治療，給患者增加了經(jīng)濟負擔；而藥物保守治療的部分患者在治療期間會出現(xiàn)癥狀反復(fù)甚至加重病情，延遲病程給患者帶來身體創(chuàng)傷。TG18明確指出，PTGD能有效緩解AC患者的癥狀并減少血液中的炎性反應(yīng)，PTGD+LC是治療AC的一種重要方法。但是關(guān)于PTGD術(shù)后進行LC手術(shù)治療的時機，目前缺乏高質(zhì)量科學(xué)證據(jù)，尚未達成共識。因此，我們觀察了PTGD術(shù)后不同時間進行LC治療中重度AC的效果，探討PTGD術(shù)后進行LC治療的時機。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年10月華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院肝膽外科收治的中重度AC患者115例，均接受PTGD+LC手術(shù)治療。115例患者中，男37例、女78例，年齡24～82歲（61.08±17.36）歲。所有患者均符合TG18診斷標準及中度、重度分級標準［2］，其中中度79例、重度36例。

1.2 PTGD手術(shù)治療方法及效果

1.2.1 PTGD手術(shù)治療方法 患者入院后均予以一般對癥支持治療，如禁止飲食、充足的補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、酸抑制、解痙止痛等，同時完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝功能及凝血功能等相關(guān)檢查，嚴重者需要給予呼吸、循環(huán)系統(tǒng)支持。在超聲引導(dǎo)下探查確認穿刺點及穿刺路徑，常規(guī)使用碘伏消毒后鋪巾，2%的利多卡因進行局部麻醉，取18號介入穿刺針（18GPTC）在B超引導(dǎo)下穿刺進入膽囊腔內(nèi)，抽出膽汁，引入泥鰍導(dǎo)絲進入膽囊腔內(nèi)，保留導(dǎo)絲在位后拔除穿刺針，行局部皮膚擴張后，實時B超引導(dǎo)下跟入8F豬尾巴引流管，進引流管到達合適長度，并實時B超探查證實引流管在膽囊腔內(nèi)盤曲以及位置良好，局部皮膚縫線后紗布覆蓋固定，術(shù)畢。PTGD術(shù)后所有患者均需要接受抗炎、補液、止血、止痛等對癥治療；術(shù)后注意監(jiān)測患者的生命體征及腹部體征變化，觀察PTGD引流管引流液情況，留取PTGD引流管內(nèi)的膽汁送檢病原學(xué)檢查，同時予以甲硝唑沖洗，每日一次，連續(xù)3天，保持引流管通暢，術(shù)后48小時復(fù)查彩超未注意有無出血及膽漏的并發(fā)癥等。如患者2周內(nèi)計劃安排LC手術(shù)治療，則在術(shù)中拔除PTGD引流管；如患者擬于2周后行LC手術(shù)，則于PTGD術(shù)后2周時拔除引流管。

1.2.2 PTGD手術(shù)治療效果 115例患者均順利完成PTGD手術(shù)治療，其中6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%。6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者中，5例患者出現(xiàn)PTGD引流管引出血性膽汁，予以沖洗后好轉(zhuǎn)；1例患者PTGD引流管在術(shù)后1周時意外脫落，患者無腹痛不適，復(fù)查彩超未見明顯膽漏等異常，未予特殊處理。PTGD術(shù)前體溫（37.8±0.8）℃，WBC（18.68±4.43）×109/L、CRP（68.98±32.45）mg/dL、PCT（4.58±1.97）ng/mL，TBIL（42.12±9.87）μmol/L、DBIL（5.66±1.22）μmol/L、ALT（56.23±12.65）U/L、AST（45.45±10.56）U/L、ALP（120.64±38.40）U/L、γ-GTP（96.36±15.71）U/L，Sirs標準人數(shù)103例；PTGD術(shù)后48 h體溫（36.6±0.7）℃，WBC（15.05±3.78）×109/L、CRP（32.25±28.56）mg/dL、PCT（2.88±0.95）ng/mL，TBIL（38.23±8.12）μmol/L、DBIL（5.23±1.14）μmol/L、ALT（55.26±10.28）U/L、AST（42.16±9.45）U/L、ALP（106.76±32.35）U/L、γ-GTP（89.20±17.53）U/L，Sirs標準人數(shù)9例；其中，PTGD術(shù)后48 h體溫、炎癥指標、SIRS標準人數(shù)等與PTGD術(shù)前相比均下降（P均＜0.05）。

1.3 LC手術(shù)治療方法 常規(guī)LC體位，建立氣腹，選擇臍下切開10 mm，建立氣腹后，在緊貼切口刺入10 mm戳卡，置入腹腔鏡鏡頭，腹腔鏡監(jiān)視下于右肋緣下鎖骨中線處及劍突下右側(cè)處分別置入1個10 mm戳卡及1個5 mm戳卡，置入腹腔鏡器械，完成膽囊切除。

1.4 PTGD術(shù)后不同時間進行LC手術(shù)治療的效果觀察 按PTGD術(shù)后進行LC手術(shù)治療的時間間隔，將所有患者分為A、B、C、D、E五組，分別是在PTGD術(shù)后≤1周、1周＜～2周、2周＜～4周、4周＜～6周以及＞6周后進行LC手術(shù)治療，記錄并比較五組患者LC手術(shù)時間＞60 min或中轉(zhuǎn)開腹患者占比、LC術(shù)中出血量＞50 mL患者占比、間期并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、總住院費用等資料。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗或SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C、D、E組患者分別為5、7、11、68、24例。A組患者的LC手術(shù)時間＞60 min或中轉(zhuǎn)開腹患者占比、LC術(shù)中出血量＞50 mL患者占比、間期并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、總住院費用分別為100%、100%、0、20.00%、（8.08 ± 5.60）d、（14.01 ± 6.01）d、（2.15 ± 0.91）萬元，B組患者分別為85.71%、100%、14.29%、42.86%、（7.33 ± 6.12）d、（20.78 ± 13.12）d、（2.65 ± 0.72）萬元，C組患者分別為81.82%、90.91%、18.18%、45.45%、（8.96 ± 7.21）d、（28.17 ± 10.31）d、（2.61 ± 0.51）萬元，D組患者分別為13.24%、11.76%、7.35%、7.35%、（3.73 ±1.76）d、（12.65 ± 3.15）d、（2.01 ± 0.31）萬元，E組患者分別為20.83%、20.83%、33.33%、37.50%、（4.45 ± 5.73）d、（15.65 ± 6.02）d、（2.15 ± 0.33）萬元，五組患者的LC手術(shù)時間＞60 min或中轉(zhuǎn)開腹患者占比、LC術(shù)中出血量＞50 mL患者占比、間期并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、總住院費用等圍術(shù)期資料差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，D組患者的LC手術(shù)時間＞60 min或中轉(zhuǎn)開腹患者占比、LC術(shù)中出血量＞50 mL患者占比、間期并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、總住院費用等圍術(shù)期資料均低于其他四組（P均＜0.05），說明PTGD術(shù)后進行LC手術(shù)治療的最佳時機為PTGD術(shù)后4～6周。

3 討論

東京指南（TG）作為國際上最早發(fā)布，也是最被廣泛認可的AC診治指南。TG18將AC的嚴重程度分為三度（輕、中、重度）；同時明確的指出嚴重程度分級標準對于預(yù)測預(yù)后和確定治療策略很重要，尤其是識別需要早期膽汁引流的患者［2］。TG18明確指出對于中度AC患者，如果確定患者不能承受手術(shù)，應(yīng)考慮PTGD。PTGD主要是通過穿刺引流，將膽汁由膽囊內(nèi)引流出來，使得原本充血腫脹的膽囊張力降低，緩解局部壓迫癥狀，改善局部循環(huán)，同時也可以減輕膿性膽汁對于機體的刺激與傷害，避免膿性膽汁持續(xù)對膽囊壁造成損害，引起膽囊壞疽甚至穿孔，造成膽汁性腹膜炎，給患者帶來更大的傷害。但是并非所有患者都適合接受PTGD，對于存在嚴重出血傾向的患者以及長期口服抗凝藥物的患者不建議行PTGD。HUNG［3］回顧性分析625例行PTGD的AC患者，發(fā)現(xiàn)雖然引流管留置時間延長，治療后早期并發(fā)癥發(fā)生率不高，但膽道不良反應(yīng)累計發(fā)生率高達29.8%。目前PTGD最常見的并發(fā)癥為膽漏、出血以及導(dǎo)管脫落。本研究中有5例患者出現(xiàn)出血，均發(fā)生在穿刺后24 h內(nèi)，予以局部沖洗等對癥治療后，出血停止。本次研究中的所有接受PTGD患者均為中、重度AC患者，所有患者術(shù)后體溫均下降，術(shù)后炎癥指標均較術(shù)前下降且具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療效果顯著。因此，我們的臨床實踐中得出的經(jīng)驗是：PTGD是一種安全、可行的治療方法；對于術(shù)前風險較高的中重度AC患者，應(yīng)首先行PTGD，以減輕局部炎癥，改善全身功能，同時應(yīng)推遲LC手術(shù)。

TG18明確指出，關(guān)于PTGD術(shù)后LC手術(shù)的最佳時機，目前缺乏高質(zhì)量科學(xué)證據(jù)，因此尚未達成共識。對此的相關(guān)研究存在爭議。有研究［4］認為，根據(jù)死亡率/發(fā)病率數(shù)據(jù)，最佳膽囊切除時間在PTGD術(shù)后7～26天。在一項根據(jù)AC嚴重程度進行分級，PTGD序貫行LC的手術(shù)時間研究［5］中發(fā)現(xiàn)，在Ⅰ級的AC患者中PTGD術(shù)后7天內(nèi)行LC術(shù)可以患者可以獲益。另外也有研究［6］表明，對于80歲以上無CBD結(jié)石的AC患者，由于PTGD引流管取出后AC復(fù)發(fā)率高，建議7天內(nèi)行LC術(shù)。CHIKAMORI等［7］發(fā)現(xiàn)，PTGD術(shù)后早期LC在中重度AC患者中安全有效，尤其在老年及基礎(chǔ)條件較差的患者中，提示應(yīng)以臨床為依據(jù)作出決定，不支持長期引流。然而，有研究［8］認為可在PTGD術(shù)后4～8周，能降低手術(shù)風險，減少住院時間及總住院費用。另外，一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析［9］提示，與早期LC相比，PTGD后延遲LC具有手術(shù)時間短、轉(zhuǎn)化率低、術(shù)中出血量少等優(yōu)點。在本研究中，我們一共完成了115例PTGD+LC治療中重度AC患者，通過對比分析各組患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，D組患者的LC手術(shù)時間＞60 min或中轉(zhuǎn)開腹患者占比、LC術(shù)中出血量＞50 mL患者占比、間期并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)后住院時間、總住院時間、總住院費用等圍術(shù)期資料低于其他四組（P均＜0.05）。分析原因，我們認為：相對于A、B、C三組患者，患者AC癥狀緩解時間較短，D組患者在第4～6周之間行LC手術(shù)時，膽囊炎癥較前減輕，水腫已消退，膽囊三角周圍黏連較輕，手術(shù)難度及風險均會明顯降低。但患者在等待手術(shù)的期間，膽絞痛癥狀可能會反復(fù)，因此等待時間越長，癥狀反復(fù)出現(xiàn)的風險會明顯增加。本研究結(jié)果顯示，E組患者間隔時期并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（8/24），明顯高于其他各組。因此，如果間隔時間過長，由于患者可能存在膽絞痛的再次發(fā)作，導(dǎo)致膽囊局部炎癥反復(fù)，加重膽囊三角與肝十二指腸韌帶形成黏連，膽囊質(zhì)地變硬，手術(shù)難度加大，最終治療效果欠佳。

綜上所述，PTGD治療可降低中重度AC患者的體溫和炎癥指標，是一種安全、可行的治療方法。PTGD術(shù)后4～6周進行LC手術(shù)治療效果較好，我們建議中重度AC患者在臨床癥狀緩解后應(yīng)在4～6周擇期行LC手術(shù)治療。