1 例貓馬醉木中毒引起急性腎臟損傷的臨床診治

連心圓，劉海林，張曉遠(yuǎn)，張雪松，楊雪松，劉紅霞，郭慶勇*

（ 1． 新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830052 ；2． 北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院，北京 102442 ； 3． 北京十里堡關(guān)忠動物醫(yī)院有限公司，北京 100020 ）

急性腎臟損傷（acute renal failure）是指腎臟在短時(shí)間內(nèi)突然失去其原有功能，導(dǎo)致身體無法正常將各種代謝物質(zhì)排出體外[7-8]。臨床中由中毒導(dǎo)致急性腎臟損傷的病例很多，但由馬醉木類植物引起中毒病例的相關(guān)報(bào)道較少。隨著近些年養(yǎng)寵知識普及，臨床中百合花類和感冒藥（對乙酰氨基酚類）導(dǎo)致中毒的病例數(shù)量呈下降趨勢，但對于杜鵑花科毒性的科普仍有所欠缺。超聲檢查作為腎臟疾病診斷的一個(gè)重要方式，近年來受到寵主和寵物醫(yī)生的推崇，成為臨床發(fā)生此類疾病輔助診斷的重要依據(jù)。文章報(bào)告一例貓杜鵑花科馬醉木中毒引發(fā)急性腎臟衰竭病例的臨床診斷和治療經(jīng)過，以期為相關(guān)疾病的臨床診療及寵主日常預(yù)防提供參考。

1 病例資料

布偶貓，雌性，體重4.7 kg，1歲齡。主訴家中一周前新購買植物馬醉木，患貓喜歡啃食；2 d前患貓開始出現(xiàn)惡心嘔吐、精神沉郁、不食等癥狀，隨即送醫(yī)就診，診斷為急性腎臟損傷、胰腺炎。經(jīng)治療后仍持續(xù)無尿，血鉀、血尿素氮持續(xù)升高，并出現(xiàn)皮下水腫，隨即轉(zhuǎn)至我院就診。

2 檢查結(jié)果

2.1 患貓臨床檢查結(jié)果

患貓?bào)w溫38.8 ℃，心率160 次/min，呼吸45 次/min，可視黏膜粉色，患貓繼發(fā)皮下水腫，皮膚呈“面團(tuán)樣”。首診醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)輸液與利尿治療后，尿量仍然持續(xù)低于0.5 mL/(kg·h)，判定患貓為腎臟損傷無尿期[9]。

2.2 患貓血液學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果（見表1）

表1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine test results of sick cat

由表1 可知，患貓中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)高于參考范圍，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)低于參考范圍。

2.2.2 患貓血液生化檢測結(jié)果（見表2）

表2 患貓血液生化檢測結(jié)果Tab.2 Blood biochemical test results of sick cat

由表2可知，患貓血糖、肌酐、尿素氮、磷離子等項(xiàng)目指標(biāo)均高于參考范圍，其中肌酐高于參考范圍十幾倍，鈣離子則低于正常范圍，提示患貓腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，根據(jù)2019年IRIS腎病分級指南可將其分至腎病4期。

2.2.3 患貓血?dú)鈾z測結(jié)果（見表3）

我真的好想好想去愛你，去保護(hù)你！尤其是知道你那顆脆弱的心受過傷害之后，覺得你更應(yīng)該得到陽光般的溫暖。可是我跟女友只是暫時(shí)分開，有一天她回來找我時(shí)，見我們在一起，她一定會傷心難過！我怎么向她交待？可是我又該怎么去面對你的一片真心？想到這里我的心很痛苦，但我的確不能為你做出任何承諾，只能用朋友的方式來讓你依靠！因?yàn)槲也幌胱屛业呐笥咽苁俚男膫?/p>

表3 患貓血?dú)鈾z測結(jié)果Tab.3 Blood gas test results of sick cat

由表3可知，患貓鉀離子、尿素氮、血糖均高于參考范圍，鈉離子、酸堿度、堿剩余均低于正常范圍，提示離子紊亂嚴(yán)重，機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒[10]。鉀離子升高極易造成心臟停搏，嚴(yán)重危及生命[11-12]。

綜合上述血液學(xué)檢查結(jié)果可知，患貓的鉀離子、血糖、肌酐、尿素氮、磷離子、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等指標(biāo)均高于參考范圍，其中肌酐和尿素氮指標(biāo)高出正常值十幾倍；而鈣離子、鈉離子、酸堿度、堿剩余則低于正常范圍。提示高鉀血癥和氮質(zhì)血癥嚴(yán)重。

2.3 患貓影像學(xué)檢查結(jié)果

患貓所查部位剃毛后，仰臥位保定進(jìn)行B 超檢查，結(jié)果見圖1～圖4。

圖1 患貓超聲檢查結(jié)果（左腎）Fig.1 Ultrasonic examination results of sick cat (left kidney)

圖2 患貓超聲檢查結(jié)果（近端輸尿管）Fig.2 Ultrasonic examination results of sick cat (proximal ureter)

圖3 患貓超聲檢查結(jié)果（腎盂）Fig.3 Ultrasonic examination results of sick cat (renal pelvis)

圖4 患貓超聲檢查結(jié)果（膽總管）Fig.4 Ultrasonic examination results of sick cat (common bile duct)

由圖1～圖4可知，患貓膀胱中度充盈，壁平滑，厚度約2.1 mm。左腎明顯腫大，大小為57.4 mm×35.8 mm，輪廓欠平滑；皮質(zhì)12.9 mm，回聲欠均勻，可見頭內(nèi)側(cè)局部皮質(zhì)缺損；皮髓質(zhì)分界清晰，局部憩室擴(kuò)張，腎盂（5.0 mm）及近端輸尿管（5.9 mm）擴(kuò)張。根據(jù)腎臟變化特征提示急性腎功能損傷等。右腎缺如未能掃查，為單側(cè)腎（即單側(cè)腎缺損或單側(cè)腎未發(fā)育），無特異性臨床癥狀或體征指標(biāo)提示。肝臟厚度約1.9 mm，內(nèi)部透聲性尚可；膽總管3.4 mm，外周軟組織回聲輕度增強(qiáng)，呈腹膜炎征象。子宮、卵巢及膽囊壁增厚、水腫，提示急性膽囊炎等。胃內(nèi)可見少量液性無回聲，十二指腸降部可見少量液性無回聲，蠕動遲緩，其余腸腔空虛；結(jié)腸腸腔內(nèi)可見弧形高回聲，伴后方聲影；胰腺左葉厚度約6.5 mm，胰管內(nèi)徑約0.6 mm，輪廓平滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻。該報(bào)告提示不排除因急性腎臟損傷所導(dǎo)致。

2.4 患貓?jiān)\斷結(jié)果

根據(jù)主訴和馬醉木屬植物毒性分析，參考患貓血液學(xué)檢查結(jié)果，并根據(jù)超聲檢查中患貓左腎明顯腫大、局部皮質(zhì)缺損及憩室、腎盂、近端輸尿管擴(kuò)張等圖像結(jié)果，通過對上述結(jié)果進(jìn)行綜合分析后，高度懷疑該貓患有中毒性急性腎損傷。

3 治療

由于患貓已出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥、氮質(zhì)血癥以及代謝性酸中毒等問題，與寵主溝通后，隨即準(zhǔn)備對患貓進(jìn)行血液透析治療。

血液透析治療原則:降低血液尿素氮、肌酐、磷離子的指標(biāo)，調(diào)整機(jī)體電解質(zhì)平衡，利尿降壓，控制并發(fā)癥[13-15]。

根據(jù)體重選擇合適的雙腔導(dǎo)管進(jìn)行中央靜脈插管后，開始進(jìn)行血液透析。透析共持續(xù)3 h，并在透析的第1 h和第3 h 時(shí)分別進(jìn)行血?dú)鈾z測，透析時(shí)的血?dú)鈾z測指標(biāo)變化情況見表4。

表4 透析治療前、后患貓血?dú)鈾z查結(jié)果Tab.4 Blood gas test results before and after dialysis treatment of sick cat

由表4可知，通過血液透析后，患貓肌酐和尿素氮數(shù)值由原來的無法測量降至參考范圍內(nèi)，血糖、酸堿度等指標(biāo)也恢復(fù)至參考范圍內(nèi)，離子紊亂和機(jī)體酸堿度得到糾正，高鉀血癥和氮質(zhì)血癥消失。

第2 d患貓有少量排尿，腎臟指標(biāo)出現(xiàn)反彈，由于當(dāng)日有產(chǎn)尿，寵主決定不再進(jìn)行后續(xù)透析治療。給予內(nèi)科輸液療法治療:靜脈注射0.9%氯化鈉注射液60 mL、注射用頭孢曲松鈉50 mg/kg；靜脈注射0.9%氯化鈉注射液15 mL、5%葡萄糖注射液15 mL；靜脈注射0.9%氯化鈉注射液15 mL、注射用奧美拉唑鈉2 mg/kg；靜脈注射0.9%氯化鈉注射液15 mL、烏司他丁0.5支；靜脈注射乳酸鈉林格溶液200 mL、葡萄糖50% 10 mL、代謝強(qiáng)15 mL、氯化鉀4 mL；皮下注射復(fù)合維生素B族0.45 mL?？诜纺I（主要成分:天然氨基酸和肽，北京天爾樂斯生物科技有限公司）、腎利磷（主要成分:碳酸鑭等，塞恩維特股份有限公司），均為每日兩次，一次一粒。

第3～4 d，仍給予內(nèi)科輸液療法。由于患貓貧血癥狀明顯，建議寵主考慮輸血進(jìn)行治療，寵主拒絕。口服藥在前日基礎(chǔ)上增加生血寶（主要成分:酪蛋白磷酸肽、甘氨酸鐵絡(luò)合物等，北京百林康源生物技術(shù)有限責(zé)任公司），每日2 mL。后續(xù)患貓?bào)w重和腎臟指標(biāo)均已穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回之前醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。15 d 后電話回訪，患貓恢復(fù)情況良好，體重穩(wěn)定，食欲較好，精神狀態(tài)恢復(fù)較好，腎臟指標(biāo)趨于穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為慢性腎臟損傷。需要每日進(jìn)行皮下補(bǔ)液，尿液量較大。貧血情況得以緩解，胺腎、腎利磷和生血寶仍堅(jiān)持每日服用。上述治療結(jié)果表明，血液透析和內(nèi)科輸液療法相配合后，治療效果良好。

4 討論

馬醉木屬植物含有四環(huán)二萜類毒素，此類毒素對貓呼吸系統(tǒng)具有影響，可直接作用于延髓的呼吸中樞和心臟，導(dǎo)致中毒動物持續(xù)發(fā)生低血壓，機(jī)體內(nèi)重要臟器的血液灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致血液中的含氮廢物如尿素氮、肌酐、磷等指標(biāo)持續(xù)升高，造成動物機(jī)體一系列的變化。本文中病例與以往馬醉木中毒動物臨床表現(xiàn)不同，該病例呼吸系統(tǒng)和心臟均未出現(xiàn)明顯的受損狀態(tài)，以腎臟受損情況最嚴(yán)重。

本病例經(jīng)血液透析治療并配合后期內(nèi)科輸液療法治療，治療效果明顯。但由于只進(jìn)行了一次血液透析，毒素清除不夠徹底，后期轉(zhuǎn)為慢性腎臟損傷。因此血液透析通常以3～8次為一個(gè)療程，具體視動物情況而定。透析失衡綜合征是血液透析常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)即存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，故進(jìn)行血液透析時(shí)，醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻注意患貓狀態(tài)。

腎臟超聲可在無痛、無損傷的狀態(tài)下對患病動物進(jìn)行檢查。正常狀態(tài)動物進(jìn)行超聲檢查，腎囊、外皮質(zhì)、內(nèi)髓質(zhì)和集合系統(tǒng)均可被看到，但出現(xiàn)急性腎臟損傷時(shí)，由于腎小管阻塞、腎小球毛細(xì)血管滲透性降低等原因，腎臟通常會出現(xiàn)平滑性增大，腎皮質(zhì)和外髓質(zhì)的回聲明顯增加，導(dǎo)致正常的皮質(zhì)-髓質(zhì)清晰度喪失。此外，腎臟血流阻力也可反映急性腎損傷的程度，在急性腎臟損傷期，腎內(nèi)血流阻力升高，間質(zhì)水腫加重，血流阻力升高，有時(shí)腎內(nèi)動脈在舒張期可以沒有血流。

輸液療法是臨床針對腎臟損傷應(yīng)用最多的治療方法，包括對因治療（針對病因的特異治療方法）和對癥治療（對患腎臟衰竭的貓糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的支持療法）。但此方式對急性腎臟損傷的患貓作用不是很理想，對慢性腎臟損傷的貓治療效果比較明顯。對于常規(guī)內(nèi)科輸液治療難以見效的急性腎臟損傷動物，血液透析無疑是其最有效的一種治療方法。通過本文中病例的治療過程可知，血液透析可在短時(shí)間內(nèi)清除血液中多余的含氮廢物，快速糾正機(jī)體的電解質(zhì)濃度和酸堿度。有報(bào)道稱，血液透析治療貓急性腎臟損傷的存活率為60%，此數(shù)據(jù)非常接近人類采用血液透析法治療急性腎損傷的數(shù)值。因此，血液透析對于治療急性腎臟損傷，尤其是中毒所導(dǎo)致的腎臟損傷的意義重大。

5 結(jié)論

急性腎損傷通常會在極短時(shí)間內(nèi)對腎臟造成極大的損害。與單純進(jìn)行輸液療法相比，輸液療法與血液透析療法配合對于中毒性腎臟損傷的作用效果更加明顯，可在短時(shí)間內(nèi)清除血液中多余的含氮廢物。預(yù)防中毒性腎損傷的重要性大于治療，寵主應(yīng)在日常飼養(yǎng)中盡量避免讓寵物能接觸到有毒物質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)寵物發(fā)生誤食后，應(yīng)及時(shí)送往正規(guī)動物醫(yī)院進(jìn)行治療。