大面積腦梗死病人去骨瓣減壓術(shù)治療早期預(yù)后的影響因素分析

彭占威 趙 愷 郭 校 歐一博

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，通常指部分腦區(qū)或腦干因低灌注而引起腦組織缺血、缺氧，最終造成神經(jīng)功能不可逆損傷[1]。由于顱腦處于顱腔內(nèi)封閉的環(huán)境，腦組織腫脹進(jìn)一步降低腦灌注壓，從而形成惡性循環(huán)，當(dāng)內(nèi)科治療無法打破這一惡性循環(huán)時(shí)，手術(shù)治療或許能夠獲得更好的療效，改善病人的預(yù)后[2，3]。本文探討大面積腦梗死病人去骨瓣減壓術(shù)治療早期預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 及MRI 的影像特征符合大面積腦梗死的表現(xiàn)（入院時(shí)頭部MRI顯示腦梗死面積＞同側(cè)半球的2/3，或入院頭部CT低密度影在6 h 內(nèi)超過1/3 大腦半球或超過1/2 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，同時(shí)排除腦出血及其他顱內(nèi)疾病[4]）；手術(shù)指征包括出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)且逐漸加重（如偏癱、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙逐漸加重）[1，5]、靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓等治療效果不佳或治療不及時(shí)、病情持續(xù)進(jìn)展；無其它臟器嚴(yán)重病變；能夠配合臨床積極治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往因腦卒中等遺留有嚴(yán)重后遺癥（利潤肢體偏癱）；心臟、肺部、腎臟、肝臟等重要臟器功能性障礙疾病或重大復(fù)合傷、失血性休克；術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)占位性病變；溶栓治療后繼發(fā)出血；存在嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 一般資料 回顧性分析2014～2021年去骨瓣減壓術(shù)治療的80例大面積腦梗死的臨床資料，其中男58例，女22 例；年齡18～85 歲，平均（54.5±10.01）歲；影像學(xué)證實(shí)腦組織有明顯受壓及移位44例；術(shù)前昏迷36例，瞳孔對(duì)光反射異常33例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 入院后均進(jìn)行內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括脫水降顱內(nèi)壓、補(bǔ)液、穩(wěn)定血壓治療，部分病人采用靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療等，對(duì)呼吸困難及氣道梗阻者，采取機(jī)械通氣或氣管切開術(shù)。

1.3.2 大骨瓣減壓書治療 自顴弓下緣沿耳屏向后延長6 cm 并向上方彎曲轉(zhuǎn)折達(dá)到中線的問號(hào)形狀頭皮切口，盡可能避免損傷顳淺動(dòng)脈，切口向后達(dá)頂結(jié)節(jié)附近，充分利用骨窗范圍切開硬腦膜，達(dá)到充分減壓目的；“H”形剪開硬腦膜，對(duì)硬腦膜數(shù)次輕松縫合為宜[6]，同時(shí)取骨膜行局部硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)，避免手術(shù)可能導(dǎo)致的腦脊液漏、遲發(fā)性腦出血、腦膨出等并發(fā)癥；將顳肌與骨膜貼敷于腦表面，關(guān)顱時(shí)對(duì)顳肌的出血進(jìn)行充分止血，必要時(shí)可將顳肌作部分切除，以留出更大的減壓空間；在硬膜下留置引流管并逐層縫合頭皮。

1.4 預(yù)后評(píng)估 出院時(shí)，采用GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸模型分析預(yù)后影響因素；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 出院時(shí)，預(yù)后良好48 例，預(yù)后不良32例。

2.2 預(yù)后的影響因素 單因素分析顯示腦梗死部位、術(shù)前活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、中線移位程度、術(shù)前瞳孔對(duì)光反射與出院時(shí)預(yù)后有關(guān)（P＜0.05，表1），多因素logistic 回歸分析顯示，術(shù)前APTT 延長、中線移位≥10 mm、術(shù)前瞳孔對(duì)光反射消失是大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 去骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗塞出院時(shí)預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 去骨瓣減壓術(shù)治療的大面積腦梗塞出院時(shí)預(yù)后不良影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 典型病例 45 歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱1 d伴意識(shí)障礙4 h入院。發(fā)病后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行靜脈溶栓治療；4 h前出現(xiàn)意識(shí)模糊，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，復(fù)查頭部CT見中線移位小于10 mm，側(cè)腦室明顯受壓（圖1A），行去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示中線移位好轉(zhuǎn)，被壓迫的腦室部分恢復(fù)（圖1B）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭部CT檢查及三維重建可見液化梗死灶及減壓骨窗（圖1C、1D）。

圖1 大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)前后影像

3 討論

臨床上，腦梗死通常需要在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓等治療[1]，然而，臨床上僅有少數(shù)病人能夠得到及時(shí)的靜脈溶栓治療，且血管再通率僅有20%。如果內(nèi)科治療效果不佳或溶栓不及時(shí)，可能很快會(huì)演變成大面積腦梗死，進(jìn)而引發(fā)腦疝[7]。去骨瓣減壓術(shù)是針對(duì)各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓惡性升高的外科治療方法，快速恢復(fù)腦組織灌注，避免腦水腫惡性循環(huán)，目前已經(jīng)成為腦梗死重要治療方法[8，9]。本文80 例大面積腦梗死均行去骨瓣減壓術(shù)治療，出院時(shí)預(yù)后良好48例，預(yù)后不良32例，預(yù)后不良率為40%，低于既往研究的保守治療致殘率（80%）[1]。本文結(jié)果顯示術(shù)前APTT 延長、中線移位≥10 mm、術(shù)前瞳孔對(duì)光反射消失是大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦梗死病人瞳孔對(duì)光反射的變化多數(shù)是顱內(nèi)壓增高壓迫動(dòng)眼神經(jīng)并使其麻痹導(dǎo)致的，此時(shí)多數(shù)病人已經(jīng)迫切需要降低顱內(nèi)壓以控制病情，從而改善預(yù)后[10]。一旦腦疝形成，特別是中線移位、術(shù)前瞳孔對(duì)光反射消失的病人，預(yù)后不良率明顯提升[11]，因此腦梗死病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS 評(píng)分改變及影像學(xué)證實(shí)腦組織有明顯受壓、移位，應(yīng)選擇手術(shù)治療[1]。部分病人雖然腦疝癥狀不明顯，或腦組織萎縮延遲了腦疝的發(fā)生，此時(shí)意識(shí)障礙尚未加重或者瞳孔反射仍存在，但是頭部CT 見腦組織腫脹明顯、腦梗死范圍擴(kuò)大、顱內(nèi)壓持續(xù)增加，隨時(shí)會(huì)發(fā)生腦疝，此時(shí)也適用于手術(shù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)凝血功能與病人預(yù)后有關(guān)，比如凝血功能差的病人，手術(shù)出血量大，出血速度可能也較快，可能與部分病人早期溶栓治療有關(guān)，還可能與梗塞后機(jī)體自身激活了內(nèi)源性凝血途徑進(jìn)而引發(fā)凝血功能異常。目前，尚無溶栓后行去骨瓣減壓術(shù)最佳時(shí)間窗的相關(guān)研究，部分病人術(shù)前通過輸入新鮮冰凍血漿、靜脈滴注維生素K、輸血小板等拮抗劑方法改善危重病人凝血功能，而大面積腦梗死病人介入治療時(shí)肝素作用時(shí)間較短而且溶栓治療時(shí)使用的纖維溶酶原激活劑半衰期小于5 min，這對(duì)機(jī)體的凝血功能和纖溶系統(tǒng)功能影響時(shí)間往往不超過24 h[12]，加之手術(shù)操作僅限于去除顱骨骨瓣及剪開硬腦膜，盡可能避免對(duì)顱內(nèi)腦組織及血管的有創(chuàng)操作，在標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后，術(shù)區(qū)視野開闊，可以直視下止血及填放止血材料，大大降低了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示靜脈溶栓后僅行去骨瓣減壓術(shù)是安全的[13，14]。本文病例APTT 檢查時(shí)間為術(shù)前3～4 h，客觀反映了去骨瓣減壓術(shù)前病人的凝血狀態(tài)，本文結(jié)果顯示術(shù)前APTT與病人預(yù)后有關(guān)，意味著無論是病人自身原因或者是醫(yī)源性原因?qū)е碌腁PTT 異常均會(huì)對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生影響，即使術(shù)前積極輸入維生素K、血漿、血小板等，但是病人預(yù)后仍較差，因此術(shù)前病人APTT需要引起足夠重視。

有研究發(fā)現(xiàn)，不同梗塞部位發(fā)生的概率和時(shí)間也不同，前循環(huán)供血區(qū)較后循環(huán)供血區(qū)更易發(fā)生梗塞，皮層及皮層下梗塞更容易較早的發(fā)生梗死，而梗死出現(xiàn)的時(shí)間越早，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越差。理論上講，不同部位腦梗死可能因責(zé)任血管及對(duì)應(yīng)神經(jīng)功能差異，將對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生不同影響[15]。但是既往臨床隨機(jī)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)不同梗塞部位有顯著差異[16]。

大面積腦梗死多因腦組織的主干動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的，好發(fā)于中老年人，特別伴有高血壓、高血糖時(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成，加大腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[17]。房顫也會(huì)增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，房顫是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可能與房顫導(dǎo)致的血栓脫落阻塞腦血管有關(guān)[18]。有研究顯示腦梗死發(fā)病48 h內(nèi)去骨瓣減壓術(shù)可獲得良好預(yù)后[5]。Ghali 等[19]研究認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)控制在腦疝發(fā)生前后24 h 內(nèi)。本文病例手術(shù)時(shí)間多在24～48 h，僅6 例（7.5%）在48 h 后手術(shù)。

總之，大面積腦梗死病人應(yīng)在出現(xiàn)腦疝前及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)也要關(guān)注病人術(shù)前APTT，這對(duì)于改善病人預(yù)后及降低病死率很有意義。