腦泡型包蟲病的診治分析（附29例報道）

李 顯 賀瑛福

泡型包蟲病，又稱為泡狀棘球蚴病，是一種由多房棘球絳蟲引起的罕見人畜共患病，僅見于北半球，90%以上的病例在我國，多見于青海、新疆等畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)[1]。其常原發(fā)于肝臟，通過血液等途徑遷移至腦的概率僅在1%～2%[2]。腦泡型包蟲?。╟erebral alveolar echinococcosis，CAE）多因顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能缺損等非特異性癥狀就診。因癥狀不典型、影像表現(xiàn)復雜多變、病灶惡性生長，其診療難度很大。本文回顧性分析2014年6月至2022年9月收治的29 例CAE 的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻分析，總結(jié)CAE的發(fā)病機制、診斷、治療及其預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例中，男16例，女13例；年齡15～75歲，平均42.8 歲；病程3 個月～5 年，平均2.6 年；有牧區(qū)生活史25例，無牧區(qū)生活史4例；藏族24例，漢族4 例，回族1 例。29 例均為繼發(fā)，其中原發(fā)灶位于肝臟29例，肺部14例，腹腔1例，肩胛骨1例

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛25例，頭暈13例，癲癇8例，嘔吐6例，肢體肌力下降6例，視乳頭水腫5例，嗜睡4例，肢體麻木3例，共濟失調(diào)2例，昏迷2例，失語2例，偏癱1例，大小便失禁1例，體重下降1例。

1.3 影像學檢查 入院后均行頭顱CT、MRI檢查。CT可見顱內(nèi)圓形或類圓形稍高密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚，周圍見不規(guī)則大片低密度水腫影環(huán)繞，臨近腦組織受壓，部分成環(huán)狀高密度影，其內(nèi)密度較低，病灶周圍可見大片水腫影，2例有病灶內(nèi)鈣化。頭顱MRI平掃+增強+DWI 顯示，多數(shù)可見大腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的類圓形等或稍長T1、短T2信號影，其內(nèi)可見小囊泡狀長T1、長T2信號影；4例可見類圓形長T1、長T2信號影，5 例可見類圓形短T1、短T2信號影。FLAIR像呈現(xiàn)低信號，ADC可見混雜稍高信號影，增強后病灶多呈環(huán)狀強化，病灶周圍可見大片狀水腫影。9 例為單發(fā)病灶，20 例為多發(fā)病灶。腦部病灶部位：額葉17 例，頂葉16 例，顳葉12 例，枕葉10 例，小腦半球8例，基底節(jié)區(qū)4例，半卵圓中心2例，島葉2例，硬腦膜3例。

1.4 實驗室檢查 血常規(guī)檢查顯示8例嗜酸性細胞增高。22例血清包蟲抗體IgG檢查，其中11例呈陽性，2例呈弱陽性。

1.5 治療方法 29例均行抗蟲藥物治療，長期口服阿苯達唑（10 mg/kg，2 次/d），療程1 個月，療程間隔7～10 d；同時，輔以脫水、抗癲癇、激素等治療。13例在抗蟲藥物治療基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，9例行一期手術(shù)切除所有病灶，4例行分期手術(shù)。手術(shù)原則是根據(jù)術(shù)前CT或MRI定位，顯微鏡下手術(shù)，8例整塊切除包蟲病灶，3 例因位置深、2 例因位于功能區(qū)選擇分塊切除。完整切除后，電凝止血，慶大霉素注射液稀釋后沖洗術(shù)腔。

1.6 隨訪 本文病例多為藏族農(nóng)牧民（24例），居住地多交通不便且經(jīng)濟欠發(fā)達，只能采取電話隨訪，隨訪時間6～48個月，平均13.8個月。手術(shù)切除情況根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后增強MRI 評估，神經(jīng)功能障礙程度評估采用KPS評分評估[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 手術(shù)治療結(jié)果病灶全切除10 例，次全切除3例。術(shù)后視乳頭水腫緩解3 例，無變化2 例；肌力下降好轉(zhuǎn)3例，無變化1例；肢體麻木好轉(zhuǎn)2例，無變化1例；共濟失調(diào)好轉(zhuǎn)2例；頭痛、頭暈、惡心、意識障礙及癲癇癥狀均改善。術(shù)后出現(xiàn)輕度腦積水2 例，未予以特殊處理；腦膿腫2 例予以抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)；腦脊液漏1 例予以腰大池引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。無手術(shù)死亡病例。末次隨訪KPS 評分[（76.2±13.5）分]較術(shù)前[（52.3±10.6）]明顯提高（P＜0.05）。

2.1.2 藥物治療結(jié)果肌力下降好轉(zhuǎn)1 例，無變化1例；頭痛、頭暈、惡心及癲癇均好轉(zhuǎn)。死亡4例，失訪3 例；末次隨訪KPS 評分[（53.8±11.5）分]與術(shù)前[（56.9±12.4）分]無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 典型病例 48歲女性，藏族，因頭痛、頭暈伴行走不穩(wěn)6 個月、加重2 周入院。病人長期生活在牧區(qū)，入院行胸腹部CT、頭顱MRI及血清學檢查，肝臟、肺部及腦內(nèi)均發(fā)現(xiàn)包蟲病灶，包蟲抗體IgG弱陽性，考慮CAE（圖1）。顱內(nèi)包蟲病灶分布于右側(cè)小腦、頂枕葉，最大病灶位于右側(cè)小腦，大小約3.14 cm×3.09 cm×3.07 cm，腫物位置較深，占位效應明顯，廣泛腦水腫且顱壓明顯升高。綜合評估后，為減輕創(chuàng)傷，決定行分期手術(shù)，一期切除占位效應強的小腦病灶，二期切除頂枕葉病灶。術(shù)后無神經(jīng)功能障礙，好轉(zhuǎn)出院。兩次術(shù)后病理均為CAE。術(shù)后1 年電話隨訪，KPS評分70分，生活基本能自理。

圖1 腦泡型包蟲病分期手術(shù)前后影像表現(xiàn)及術(shù)后病理表現(xiàn)

3 討論

3.1 CAE 的發(fā)病機制 包蟲病是一種由棘球蚴屬絳蟲幼蟲感染導致的人畜共患病，主要分兩型，即細粒棘球絳蟲引起的囊型包蟲病和多房棘球絳蟲引起的泡型包蟲病[1]。多房棘球絳蟲的自然最終宿主主要是狐貍，其次是狼和家犬（以受感染的嚙齒動物為食，并攜帶產(chǎn)卵的成蟲），自然的中間宿主是小型嚙齒動物，人類作為異常的中間宿主，通過食用受污染的食物或水源，或直接接觸最終宿主攝取蟲卵[2]。與細粒棘球絳蟲相比，多房棘球絳蟲不會形成包囊，幼蟲會從肝臟通過血液或淋巴結(jié)遷移到肺部、甲狀腺、骨骼、心臟、腎臟、腹膜、腦部等，遷移到腦部的概率不到2%。多房棘球絳蟲極易引起宿主的免疫反應，容易形成腦內(nèi)多發(fā)離散病灶[4]，通常分布在大腦中動脈區(qū)域，絕大多數(shù)位于幕上，尤其是在頂葉，很少會位于幕下或腦室附近。本文72.4%的病例存在幕上病灶，以額葉（58.6%）、頂葉（55.2%）、顳葉（41.4%）多見，而轉(zhuǎn)移至小腦、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、導葉則較為少見。

3.2 CAE的診斷及鑒別診斷 CAE要做到早期診斷，以免出現(xiàn)大量轉(zhuǎn)移性病變而不能行根治性手術(shù)。其診斷主要依靠臨床癥狀、病史、血清學、影像學和病理活檢。臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、頭暈、惡心等，也可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能受損，如偏癱、失語、癲癇等。病人多有牧區(qū)生活史及狗羊接觸史。文獻報道血清學檢測（間接血凝試驗和酶聯(lián)免疫法）的敏感性和特異性在90%～100%[4]。本文病例血清包蟲抗體IgG檢測陽性率僅為54.5%，可能是因為樣本量小或者試劑的原因。但是，即使血清學檢查結(jié)果呈陽性也不能確診，因為抗體滴度可以認為是血清殘留滴度，不能排除與其他寄生蟲的交叉反應。使用重組抗原（如RecEm18）的高級血清學檢查似乎可以檢測到95%以上的活動性泡型包蟲，且與其他寄生蟲沒有交叉反應[5]。

MRI 是診斷CAE 最重要的方法，特征表現(xiàn)為等或稍長T1、短T2信號，在T2背景內(nèi)可見小囊樣高信號（長T2信號），增強后呈不規(guī)則環(huán)形強化。由于泡型包蟲在腦內(nèi)似惡性腫瘤樣侵襲性生長，因此需將其與腦轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤相鑒別。轉(zhuǎn)移瘤多伴有壞死，因其多表現(xiàn)為液化性壞死，常表現(xiàn)為長T1、T2信號[6]，但結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤MRI 表現(xiàn)特殊，常表現(xiàn)為短T2信號[7]。T2背景下散在的小囊樣高信號特征表現(xiàn)結(jié)合病史,可以將CAE 與腦轉(zhuǎn)移癌相鑒別。Liu 等[8]研究表明CAE 的實質(zhì)區(qū)表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）大于腦轉(zhuǎn)移瘤，指數(shù)化ADC 剛好相反；膠質(zhì)瘤MRI 主要呈長T1、T2信號，增強后多呈不規(guī)則花樣強化或附壁強化；而CAE 增強后多呈環(huán)狀強化，結(jié)合其他部位檢查，可與膠質(zhì)瘤相鑒別。姜春暉等[9]研究表明膠質(zhì)瘤實質(zhì)區(qū)及水腫區(qū)的ADC均大于CAE。

病理檢查是診斷CAE 的“金標準”，其大體可見灰黃、灰粉的實性或囊實性病變；鏡下可見大量粉染無組織組織及壞死，周圍纖維組織內(nèi)淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤，多核巨細胞反應，上皮樣結(jié)節(jié)形成。

3.3 CAE 的治療方法 目前，CAE 仍無特效藥，手術(shù)完整切除是治愈該病的唯一方法。本文13 例手術(shù)治療的病人中，9例病情穩(wěn)定并且生活可自理，隨訪KPS評分較入院KPS評分明顯提高。病人確診CAE后需終生服用阿苯達唑以防止進一步擴散[10]，同時應該定期監(jiān)測血清阿苯達唑及其活性代謝物亞砜的水平，以調(diào)整劑量，防止副作用和疾病進展。不具備手術(shù)指征且未行抗蟲治療的病例占比超過90%，10年生存率在6%～25%，長期抗蟲藥物治療可以將10年生存率提高到80%～83%[11]。本文16 例僅接受抗蟲藥物治療，隨訪KPS 評分較入院KPS 評分改變不大，這可能表明阿苯達唑能延長病人生存時間，但并不能改善病人的生活質(zhì)量。Chen 等[12]報道1 例肝臟、肺部轉(zhuǎn)移到右側(cè)額葉的多發(fā)泡型包蟲病變，不具備手術(shù)指征，在沒有手術(shù)的情況下接受阿苯達唑（800 mg，約17 mg/kg/d）治療18 個月，癲癇等癥狀明顯改善，隨訪MRI 示病灶明顯縮小。Schmid 等[13]報道1例左頂葉多發(fā)包蟲病變合并肝臟、肺部病變，行兩次伽瑪?shù)吨委?，同時行阿苯達唑抗蟲治療，3年隨訪，病灶縮小，水腫和神經(jīng)功能障礙減輕。

我們的治療經(jīng)驗：根據(jù)病人年齡、基礎(chǔ)病、影像學結(jié)果（病灶的大小、位置、擴散程度及占位效應）及神經(jīng)功能障礙程度選擇不同治療方案：①包蟲腫物單發(fā)且直徑≥3 cm，占位效應明顯，廣泛腦水腫且顱內(nèi)壓明顯升高，可考慮一期手術(shù)；②包蟲腫物多發(fā)且最大直徑≥3 cm，但位置均較淺，占位效應明顯，可考慮一期手術(shù)；③包蟲腫物多發(fā)且最大直徑≥3 cm，腫物位置較深，占位效應明顯，廣泛腦水腫其顱內(nèi)壓明顯升高，可考慮分期手術(shù)；④腫物多發(fā)但最大直徑＜3 cm，占位效應不明顯，可考慮抗蟲藥物治療。如果包蟲腫物位于功能區(qū)，需要將腫物占位效應易突發(fā)腦疝、術(shù)前神經(jīng)功能障礙嚴重程度、術(shù)后偏癱、病人要求等多個因素進行綜合考慮，來選擇最合理的治療方案。手術(shù)治療多數(shù)情況可選擇一期手術(shù)，但對轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)多個部位的較大、較深的泡型包蟲病變，可先切除造成水腫重、占位效應明顯的較大病灶，待病情平穩(wěn)后，再切除其他病灶，這樣既可以獲得較好手術(shù)療效，也可以減少對周圍腦組織的損傷。同時，盡量整塊切除包蟲病灶，避免分塊切除，以防止復發(fā)。位置深在、位于功能區(qū)域或與主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)粘連緊密的泡型包蟲病灶可選擇分塊切除[14]。

3.4 預防 做好牧區(qū)科普宣傳及衛(wèi)生防疫，定期在牧區(qū)行血清學及影像學篩查。肝臟、肺部等泡型包蟲病需行腦MRI 檢查，以防止出現(xiàn)無癥狀的CAE。對于出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、腦損傷、原因不明的嗜酸性粒細胞增高以及居住在流行地區(qū)或從流行地區(qū)返回的病人，需要考慮將CAE作為鑒別診斷[15]。

綜上所述，CAE 早期預防是關(guān)鍵，結(jié)合臨床癥狀、病史、影像學及血清學檢查可以做到早期診斷。根治手術(shù)聯(lián)合抗蟲藥物治療可以改善病人預后，伽瑪?shù)兜绕渌委煼桨傅寞熜枰M一步探索。