李海風(fēng),戰(zhàn) 俊,滕世崗,尹 鵬,高 雪,劉忠誠,李夢良
(1.青島市膠州中心醫(yī)院普通外科,山東 青島,266300;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院普通外科;3.青島市膠州中心醫(yī)院麻醉科)
經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)是腹股溝疝修補的重要術(shù)式之一,術(shù)后血清腫是腹腔鏡疝修補術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥,尤其腹腔鏡直疝修補術(shù)后發(fā)生血清腫的風(fēng)險更高[1-2],其重要原因在于假疝囊未進(jìn)行恰當(dāng)處理,因此指南推薦術(shù)中關(guān)閉假疝囊[3]。目前處理腹股溝直疝假疝囊的常用方法有釘槍固定法、傳統(tǒng)套扎法、腔內(nèi)縫合及倒刺線縫合法等。受傳統(tǒng)套扎法處理直疝假疝囊及外科醫(yī)師常用的單純結(jié)扎止血法的啟發(fā),本研究采用改良套扎法處理假疝囊,不僅操作簡單、安全、有效,而且價格低廉,取得了滿意效果,現(xiàn)將體會報道如下。
選擇2019年1月至2022年4月我院收治的82例腹股溝直疝患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為改良套扎組(n=39)與縫合組(n=43)。均行經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù),患者均為男性,46~76歲,平均(58.68±7.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲證實為成人單側(cè)腹股溝直疝,可耐受全身麻醉與腹腔鏡手術(shù);(2)直疝分型采用Gilbert分型[4],Ⅳ型:疝環(huán)口大于2指(>3 cm);Ⅴ型:疝環(huán)口小于二指(<3 cm)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝;(2)有出血傾向,如正口服華法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物;(3)有經(jīng)腹前列腺切除史;(4)肝硬化腹水、低蛋白血癥、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙等。
手術(shù)操作均參照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南》[5]進(jìn)行。
1.2.1改良套扎組
首先于腹腔外用7號絲線自制滑結(jié)線圈(圖1),由觀察孔將自制滑結(jié)線圈端送入腹腔,另一端留在腹腔外以待助手牽拉,協(xié)助打結(jié)。以右側(cè)直疝為例(圖2a),首先將線圈套入右手無損傷抓鉗(圖2b),用左手無損傷抓鉗將直疝區(qū)松弛的腹橫筋膜(假疝囊)反向牽拉回腹腔后旋轉(zhuǎn)假疝囊,并保持一定張力(圖2c),右手無損傷抓鉗盡量鉗夾假疝囊的基底部,左手抓鉗協(xié)助將滑結(jié)的線圈盡可能套入假疝囊基底部(圖2d),由助手牽拉腹腔外線尾與主刀左手抓鉗牽拉腹腔內(nèi)線頭收緊,直至套扎假疝囊(圖2e),主刀用分離鉗腔內(nèi)再次打第二個線結(jié),至假疝囊套扎良好,無凹陷(圖2f)。
1.2.2縫合組
用無損傷抓鉗抓住假疝囊頂端完全拉入腹腔,2-0可吸收線將疝囊環(huán)及增厚的腹橫筋膜連續(xù)縫合處理直疝缺損,消滅空腔。
觀察兩組手術(shù)時間、假疝囊處理時間、住院總費用、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥(補片感染、血清腫)及復(fù)發(fā)情況。采用視覺模擬評分法評估疼痛情況,以10分制計分。
術(shù)后通過門診與電話進(jìn)行隨訪,隨訪時間通常為術(shù)后1個月、3個月、6個月,此后每6個月隨訪一次,不超過術(shù)后24個月。腹股溝區(qū)有局部脹痛、包塊等異常情況時行腹股溝區(qū)彩色超聲檢查,觀察有無血清腫、復(fù)發(fā)或補片感染等并發(fā)癥發(fā)生。
圖1 自制滑結(jié)(a:主線與子線;b:子線環(huán)繞主線一圈;c:子線環(huán)繞子線一圈;d:收緊子線線結(jié)形成自制滑結(jié))
圖2 改良套扎法處理直疝假疝囊的步驟
兩組患者年齡、假疝囊疝環(huán)直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料的比較
82例患者均順利完成經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)。與縫合組相比,改良套扎組假疝囊處理時間、手術(shù)時間短,疼痛評分低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院時間、總體住院費用、血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3~24個月,兩組均無補片感染及復(fù)發(fā)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較
腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)具有切口小、美觀、損傷小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,因此受到眾多國內(nèi)外醫(yī)師及廣大患者的青睞[6-7]。在人口眾多的中國,腹股溝疝的手術(shù)量每年約150萬例[8],眾多外科醫(yī)師采取腹腔鏡修補術(shù),此技術(shù)的發(fā)展已相當(dāng)成熟與普遍,甚至在很多基層醫(yī)院都能開展,療效確切。然而腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后血清腫仍是不可忽略的問題,尤其腹股溝直疝術(shù)后更容易出現(xiàn)血清腫[1,9],從而導(dǎo)致術(shù)后補片感染的風(fēng)險[10]。如果直疝缺損較大,腹膜前的補片有可能滑入直疝缺損的空腔內(nèi)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。因此對于腹股溝直疝而言,腹腔鏡直疝修補術(shù)中關(guān)閉直疝區(qū)域的局部缺損與空腔是減少術(shù)后血清腫、復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[12]。
關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中假性疝囊的處理,國內(nèi)外眾多學(xué)者一直在尋找解決方法。對于直疝假疝囊的處理,既往通常利用疝釘槍將假疝囊與恥骨梳韌帶或陷窩韌帶釘合固定,將松弛的腹橫筋膜拉緊,從而減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[11,13]。此方法雖然操作簡單,但有誤傷股血管引發(fā)大出血及頑固性神經(jīng)性疼痛的風(fēng)險[14],而且疝釘槍的高昂費用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此利用疝釘槍固定假疝囊也有學(xué)者[9]提出了異議,通過臨床實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)疝釘槍固定并不可靠,需要反復(fù)釘合,尤其較大的假性疝囊,由于局部張力較大,也可能固定失敗或僅將大腔變小,并不能真正消除假性疝囊。同時國家疾病診斷相關(guān)分組指出的費用控制一直是政府關(guān)注的民生問題,需加強(qiáng)成本控制,尤其手術(shù)消耗材料的控制與管理[15]。因此有學(xué)者[9]為控制費用,采用價格低廉的縫合線將假疝囊固定于恥骨韌帶或?qū)⒅别藜兖弈抑苯涌p合關(guān)閉,以消除空腔,從而減少了約2 500元的住院費用,但鏡下操作空間小,縫合難度大,難以有效打結(jié)。Zhu等[16]采用相對簡單的倒刺線腔內(nèi)縫合的方法,鏡下免打結(jié),無需牽拉縫線,可有效地關(guān)閉直疝缺損,從而預(yù)防術(shù)后血清腫的發(fā)生,但對外科醫(yī)師的腔鏡縫合技術(shù)也有很高的要求,同時手術(shù)時間明顯延長。原因在于腔鏡視野下在前腹壁平面進(jìn)行縫合,周圍有腹壁下動靜脈,不熟練的縫合容易造成損傷而導(dǎo)致難以控制的出血。其次,縫合過程中一手需要持續(xù)牽拉富有彈性的假疝囊,以免假疝囊回縮,夾針、調(diào)針、縫合、出針、拉線等操作均需要右手單獨完成。因此不管是采用普通縫線還是倒刺線,鏡下縫合難度均較大,學(xué)習(xí)曲線長,對于初學(xué)者而言操作難度相對較大,雖然采用倒刺線免打結(jié)相對簡單,但倒刺線價格較昂貴,不利于技術(shù)的進(jìn)一步推廣。也有學(xué)者采用透壁縫合法[17]、經(jīng)腹白線穿刺法[2]處理直疝假疝囊,但這些方法有其局限性,均需穿透腹壁置入縫合線,因此增加了細(xì)菌入侵導(dǎo)致補片感染的發(fā)生率。此外,有學(xué)者[18]采用傳統(tǒng)套扎法,操作簡單,療效確切,術(shù)后不會引起慢性疼痛。但此法圈套器的操作桿占用一個切口,另一個無損傷抓鉗牽拉假疝囊,在無抓鉗輔助調(diào)整套扎線的情況下有時難以達(dá)到理想的套扎效果。
受傳統(tǒng)套扎法處理假疝囊及外科醫(yī)師常用的單純結(jié)扎止血法的啟發(fā),本研究采用改良套扎法處理直疝假疝囊,不僅操作簡單,而且價格低廉,效果確切。本研究結(jié)果顯示,改良套扎組與縫合組術(shù)后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.13% vs. 4.65%,P>0.05)。國內(nèi)學(xué)者張祥志等[19]于100例腹腔鏡腹股溝直疝修補術(shù)中不處理直疝假疝囊,術(shù)后7 d、1個月及3個月血清腫發(fā)生率分別為71%、52%與11%,明顯高于本研究中改良套扎組;100例術(shù)中縫合直疝假疝囊,術(shù)后7 d、1個月及3個月血清腫發(fā)生率分別為11%、5%與1%,與本研究中改良套扎組相近,說明改良套扎法可有效減少術(shù)后血清腫的發(fā)生。改良套扎組假疝囊處理時間、手術(shù)時間均短于縫合組(P<0.05),原因在于改良套扎法可雙手協(xié)作套扎假疝囊,免縫合,假疝囊處理時間、手術(shù)時間明顯縮短;而縫合組于前腹壁的平面進(jìn)行縫合,并且受腹壁下動靜脈的影響,單手操作難度大,假疝囊處理時間、手術(shù)時間明顯延長[16]。相對于縫合法,改良套扎法的疼痛評分也較低(P<0.05),考慮與縫合法處理直疝假疝囊張力更高有關(guān)[20]。
改良套扎法區(qū)別于傳統(tǒng)的套扎法,可雙手協(xié)作完成套扎,收線時一把無損傷抓鉗鉗夾假疝囊基底部可避免線結(jié)下滑,從而保證套扎效果。改良套扎法的操作要點:(1)左手用無損傷抓鉗拉住假疝囊的頂端反向牽拉還納至腹腔,旋轉(zhuǎn)無損傷抓鉗,盡量使假疝囊基底部收緊及完全回納;(2)將自制滑結(jié)線圈由患側(cè)操作孔送入腹腔,線尾留在腹腔外側(cè),以待助手協(xié)助牽拉,線圈套入右手無損傷抓鉗,調(diào)整右手用無損傷抓鉗鉗夾假疝囊的基底部,左手協(xié)助滑結(jié)線圈套入假疝囊基底部;(3)收緊線結(jié)時,兩手的用力點與結(jié)扣點盡量呈一條直線,即三點一線,以免結(jié)扣點移動或結(jié)扣松弛;(4)助手協(xié)助牽拉線尾應(yīng)緩緩用力并拉緊后與術(shù)者同時松手,否則容易將線扯斷或未扎進(jìn)而滑脫;(5)第一個結(jié)扎扣并不牢固,鏡下應(yīng)無張力打第二個線結(jié),否則可能導(dǎo)致線結(jié)松弛,假疝囊回縮,必要時可完成第三個結(jié)扎扣。
綜上,改良套扎法應(yīng)用于經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)處理直疝假疝囊、簡單易學(xué)、安全有效,且不增加術(shù)后慢性疼痛、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生,可縮短假疝囊處理時間、手術(shù)時間,值得臨床進(jìn)一步推廣。