腹腔鏡與顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效比較

芮 樺,楊 璟,蔣旭平,戚勝強

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院泌尿外科,江蘇 宜興,214200)

精索靜脈曲張是常見的男科疾病之一,發(fā)病率占男性人群的10%～15%,此病的發(fā)生是因患者的精索靜脈出現(xiàn)了蔓狀伸展、擴張、迂曲,因此極易誘發(fā)血管性精子障礙,給男性的生活質(zhì)量與生殖健康帶來嚴重影響[1],據(jù)統(tǒng)計,在繼發(fā)性不育的男性中發(fā)病率高達75%[2]。目前治療精索靜脈曲張最有效的方法是行精索靜脈結(jié)扎術(shù),主要術(shù)式有三種,包括開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù),都有優(yōu)缺點[3]?，F(xiàn)回顧分析我院收治的126例精索靜脈曲張患者的臨床資料,將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2021年10月我院收治的126例精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準:(1)體格檢查可觸及曲張靜脈團,或陰囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)單根或多根靜脈直徑>2 mm,且存在反流(瓦式呼吸);(2)術(shù)前精液分析均存在精液質(zhì)量異常(世界衛(wèi)生組織第5版精液參數(shù)標準:精子密度>1 500萬/mL,向前運動比率>32%);(3)未經(jīng)過相關(guān)藥物及手術(shù)治療。排除標準:(1)復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張;(2)繼發(fā)性精索靜脈曲張;(3)無精癥。兩組患者年齡、臨床癥狀、程度分級、曲張部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡組

全身麻醉成功后,患者取平臥位,消毒鋪巾。臍下橫行切開皮膚約3 cm,穿入氣腹針建立CO2氣腹,壓力維持在14 mmHg。穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡,檢查腸管無損傷,直視下分別于麥氏點、反麥氏點穿刺5 mm Trocar,尋找內(nèi)環(huán)口,內(nèi)環(huán)上方1.5 cm處可見輸精管及其伴隨血管呈人字分叉向內(nèi)下方走行,見圖1。在此分叉約2 cm處切開后腹膜,尋找腹膜下曲張的精索靜脈,將精索靜脈與睪丸動脈、淋巴管及周圍組織充分分離,游離出約2 cm長精索靜脈,見圖2。用2枚Hem-o-lok夾閉,用剪刀剪斷精索靜脈,見圖3。觀察局部創(chuàng)面無活動性出血點,排出腹內(nèi)氣體,退出腹腔鏡、操作器械,關(guān)閉氣腹,縫合穿刺孔。

圖1 尋找內(nèi)環(huán)口 圖2 游離精索靜脈 圖3 夾閉并離斷精索靜脈

1.2.2顯微鏡組

腰硬聯(lián)合麻醉成功后,患者取仰臥位,消毒鋪巾,于患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方做2 cm橫切口,逐層切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,于外環(huán)口處顯露精索,見圖4。用橡皮帶將精索提起,切開提睪肌,顯微鏡下先分離輸精管及其周圍附屬血管,再尋找睪丸動脈并注意保護,仔細尋找、分離精索內(nèi)靜脈并分別鉗夾切斷,擠壓陰囊放出積血,結(jié)扎斷端,見圖5。注意保護好精索動脈與淋巴管,如為雙側(cè)精索靜脈曲張,同法處理對側(cè)。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)指標:記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用。(2)術(shù)后隨訪:隨訪兩組患者術(shù)后1個月陰囊水腫、切口感染、鞘膜積液的發(fā)生情況及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3個月進行精液分析檢查精子密度、精子向前運動比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)表示,正態(tài)分布與非正態(tài)分布的連續(xù)變量分別采用t檢驗與Mann-WhitneyU檢驗;分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)分布表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

圖4 外環(huán)口處顯露精索 圖5 分離、結(jié)扎精索內(nèi)靜脈

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標

腹腔鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組,術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中出血量多于顯微鏡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)

術(shù)后腹腔鏡組4例發(fā)生陰囊水腫,顯微鏡組發(fā)生1例;兩組各發(fā)生1例切口感染;顯微鏡組1例出現(xiàn)鞘膜積液;術(shù)后6個月隨訪時兩組各有2例復(fù)發(fā);以上指標兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后陰囊水腫患者均予以陰囊托起,并靜脈滴注抗炎藥物治療,一周后水腫均明顯好轉(zhuǎn);切口感染的患者術(shù)后予以抗炎、換藥等處理,切口均愈合良好;鞘膜積液患者予以定期復(fù)查,術(shù)后6個月見睪丸鞘膜少量積液無明顯增大,患者未感明顯不適。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)患者,1例再次行顯微鏡手術(shù)治療,余者無明顯癥狀,精液質(zhì)量復(fù)查較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后采用電話或門診隨訪,患者均獲隨訪6個月,無明顯異常。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

2.3 精子質(zhì)量的比較

術(shù)后3個月復(fù)查精液常規(guī),兩組精子密度及前向運動精子均較術(shù)前改善(P<0.05),兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者精液分析情況的比較

3 討 論

精索靜脈曲張是精索靜脈回流受阻而擴張或靜脈瓣膜功能紊亂使血液反流致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長、迂曲的漸進性疾病。精索靜脈曲張可能無癥狀,也可能伴有陰囊鈍痛、酸痛或搏動性疼痛,也可觀察到睪丸萎縮,是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一[4-5]。精索靜脈曲張保守治療效果不佳,常用手術(shù)治療方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)及血管介入治療等。常見術(shù)后并發(fā)癥包括陰囊水腫、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液及復(fù)發(fā)等。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)會均推薦對于臨床型精索靜脈曲張伴精液異常的患者進行精索靜脈結(jié)扎術(shù),術(shù)后精液質(zhì)量有顯著改善,可提高生育率[6]。

本研究結(jié)果表明,腹腔鏡組手術(shù)時間明顯短于顯微鏡組,主要由于腹腔鏡手術(shù)操作簡單,解剖標記明顯,高位結(jié)扎精索血管分支較少;相對而言,顯微鏡操作難度大,低位結(jié)扎精索血管分支較多,手術(shù)時間明顯延長。但有研究表明,隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)時間明顯縮短[7]。顯微鏡組雖然手術(shù)時間較長,但由于術(shù)中操作精細、止血徹底,術(shù)中出血量較少,術(shù)后康復(fù)較快,住院時間較短。腹腔鏡組術(shù)后住院時間長于顯微鏡組,且住院費用明顯增加,主要由于腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹,術(shù)后腸道功能需要一定時間恢復(fù),且需要全身麻醉及昂貴的手術(shù)器械,因此費用較高;而顯微鏡手術(shù)只需采用局部麻醉,術(shù)后康復(fù)快,無需復(fù)雜的手術(shù)器械,費用相對較低[8-9]。

研究表明,精索靜脈結(jié)扎術(shù)最主要且常見的術(shù)后并發(fā)癥為陰囊水腫,嚴重時可引起鞘膜積液,主要由于淋巴回流障礙所致。腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹壓力較高,難以辨認及分離精索靜脈旁淋巴管,容易誤扎或損傷,而顯微鏡手術(shù)視野在被放大的情況下,可有效辨認并保護淋巴管,因此能大大減少陰囊水腫的發(fā)生[10]。據(jù)國內(nèi)外文獻報道,顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡手術(shù),僅為0～3%[11-13]。目前認為腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)可能因精索靜脈系統(tǒng)包括精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈,手術(shù)多采用高位結(jié)扎的方式,無法完全分辨,容易遺漏部分靜脈及其分支;而顯微鏡手術(shù)在放大的視野下操作,能結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,包括精索內(nèi)靜脈及其分支、精索外靜脈,避免遺漏,從而降低復(fù)發(fā)率[14]。本研究中,兩組術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量較少、術(shù)者的操作熟練度有關(guān)。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后3個月兩組患者精液質(zhì)量均有明顯改善,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前精索靜脈曲張引起男性不育的具體機制尚未明確,認為可能與陰囊溫度升高、缺氧導(dǎo)致炎癥因子表達,代謝廢物聚集,腎毒性物質(zhì)反流,睪丸自身內(nèi)分泌功能受阻等有關(guān)[15-17]。精索靜脈曲張手術(shù)治療可有效提高精液質(zhì)量,可能由于手術(shù)可阻斷精索靜脈血液回流,減少有毒物質(zhì)聚集,減少血液淤滯,降低陰囊溫度,避免睪丸萎縮,從而改善生精環(huán)境。Cayan等根據(jù)36項治療不育男性精索靜脈曲張的研究進行Meta分析,顯微鏡手術(shù)自然妊娠率達41.2%,腹腔鏡手術(shù)為30.1%,表明顯微外科手術(shù)可達到更高的自然妊娠率[18]?？赡芘c術(shù)中更好的結(jié)扎精索靜脈、保護睪丸動脈有關(guān)。而最近的國內(nèi)外研究表明,精索靜脈結(jié)扎術(shù)對于不孕癥夫婦有明確的改善自然妊娠率的作用,且顯微鏡手術(shù)的效果更好[1,19-20]。本研究可能因樣本量較小,未明確發(fā)現(xiàn)兩組間的差異。

綜上所述,相較腹腔鏡手術(shù),顯微鏡下治療精索靜脈曲張雖然手術(shù)時間較長,但能減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、減少住院費用;兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、提高精液質(zhì)量方面的效果相近。隨著顯微鏡技術(shù)的不斷提高,顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的優(yōu)勢會更加顯著,值得基層醫(yī)院推廣使用。