記憶合金定位針在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價值

于善海,李 偉,段現(xiàn)玲,張年鑫,劉相鼎,張玉印,閆治中

(1.莒縣人民醫(yī)院胸外科,山東 日照,276500;2.莒縣人民醫(yī)院手術(shù)室)

肺癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的惡性腫瘤之一,目前已成為中國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。美國國家肺癌篩查試驗結(jié)果表明,低劑量螺旋CT在肺癌篩查中可有效降低肺癌死亡率[3],隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查的廣泛應(yīng)用,臨床上肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules,GGN)檢出率激增,并引起人們越來越多的關(guān)注[4]。對于肺部GGN,如果高度懷疑早期肺癌,應(yīng)首選胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)。術(shù)中主刀醫(yī)生僅憑CT影像判斷結(jié)節(jié)大致位置,常因結(jié)節(jié)過小、觸摸不到而難以準(zhǔn)確定位,導(dǎo)致手術(shù)時間延長,甚至因找不到結(jié)節(jié)而中轉(zhuǎn)開胸[5-6]。如何在術(shù)前精準(zhǔn)定位,保證術(shù)中快速找到病灶,實現(xiàn)準(zhǔn)確切除,減少中轉(zhuǎn)開胸,是手術(shù)成功的關(guān)鍵,也是目前困擾胸外科醫(yī)生的難題之一[7]。對于術(shù)前GGN的定位,目前的方法包括帶鉤金屬針[8-10]、醫(yī)用膠[11]或放射性示蹤劑[12]等,但可操作性、安全性、有效性等仍存在一定局限[9]。本研究回顧性分析了一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針在VATS肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2022年10月至2023年2月我院于VATS術(shù)前定位的40例患者,其中男18例,女 22例;平均(57.8±8.8)歲,均為單發(fā)結(jié)節(jié),位于右肺上葉12例,右肺中葉4例,右肺下葉8例,左肺上葉10例,左肺下葉6例。術(shù)前CT顯示單純GGN 8例,混合GGN 23例,實性結(jié)節(jié)9例。結(jié)節(jié)直徑5～19 mm,平均(11.0±4.1)mm;距臟層胸膜深度5～23 mm,平均(10.2±4.3)mm。定位前由胸外科醫(yī)生評估定位的必要性與可行性。定位及手術(shù)患者均已知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查確診為GGN,由包括放射專家、胸外科專家參與的多學(xué)科會診討論考慮為肺惡性腫瘤,符合GGN手術(shù)指征,術(shù)者評估觸診困難有定位的必要;(2)心肺功能基本正常,全身情況可耐受單肺通氣及VATS;(3)規(guī)劃穿刺路徑無明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結(jié)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯手術(shù)禁忌或不能耐受手術(shù);(2)規(guī)劃穿刺路徑有明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結(jié)構(gòu),存在穿刺禁忌或穿刺風(fēng)險較高;(3)影像學(xué)資料不全。

1.3 穿刺定位步驟

患者于VATS術(shù)前1～2 h定位,根據(jù)結(jié)節(jié)位置采取合適的穿刺體位,在體表放置CT下顯影的金屬網(wǎng)格,以確定穿刺位置。由胸外科醫(yī)師根據(jù)結(jié)節(jié)位置、手術(shù)方案設(shè)計安全(避開大血管、葉間裂等重要臟器)、易操作(同一掃描層面、距離最短)的穿刺路徑。消毒、鋪巾,穿刺點予以2%利多卡因局部浸潤麻醉,使用一次性記憶合金定位針沿既定的穿刺點、穿刺角度與深度穿刺入肺結(jié)節(jié)周邊0.5 cm范圍內(nèi),CT掃描確定一次性記憶合金定位針與結(jié)節(jié)的相對位置、距離,并進行調(diào)整;穿刺定位過程中,盡可能減少穿刺胸膜的次數(shù)及穿刺針在肺組織內(nèi)調(diào)整角度的次數(shù)。拔除穿刺針柄栓并插入推送桿,推送至合適位置,此時“寶塔形彈簧圈”的前段釋放并錨定在肺結(jié)節(jié)周圍;整體拔出穿刺針,定位線推送至胸膜腔內(nèi)。再次行CT掃描,確定“寶塔形彈簧圈”與肺結(jié)節(jié)的相對位置,并觀察有無肺內(nèi)出血、氣胸、血胸等并發(fā)癥。定位完成后送入手術(shù)室進行手術(shù)治療。定位操作均由胸外科同一醫(yī)師完成。定位后CT表現(xiàn)見圖1。

圖1 術(shù)前CT示右肺上葉微浸潤性腺癌(A：CT示右肺上葉GGN;B：CT引導(dǎo)下一次性肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針按既定的穿刺點、穿刺角度定位穿刺結(jié)節(jié);C：CT引導(dǎo)下一次性肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針精準(zhǔn)穿刺結(jié)節(jié); D:“寶塔形彈簧圈”精準(zhǔn)定位結(jié)節(jié),定位后見少量氣胸)

1.4 手術(shù)方法

采用單孔手術(shù)方案,由同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)。患者取健側(cè)臥位,全身麻醉,單肺通氣,根據(jù)結(jié)節(jié)位置選擇術(shù)側(cè)腋前線與腋中線第4或5肋間做長約3.0 cm切口為主操作孔,腋中線第8肋間或第7肋間做觀察孔。胸腔鏡下全面探查胸腔,發(fā)現(xiàn)定位針尾端定位線后用Hem-o-lok止血夾將定位線連同周圍區(qū)域肺組織夾閉固定,以免切除過程中定位線脫落拔出,通過“寶塔形彈簧圈”尾端的定位線并結(jié)合定位影像確定結(jié)節(jié)位置。根據(jù)病灶位置選擇相應(yīng)術(shù)式,如肺邊緣行楔形切除術(shù),段中央行肺段切除術(shù),段間行聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞段切除。術(shù)后找到定位“寶塔形彈簧圈”及病灶后送冰凍病理檢查,冰凍病理提示惡性腫瘤時,根據(jù)具體情況加行淋巴結(jié)采樣術(shù)或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù);病理為良性結(jié)節(jié)則結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察定位成功率(定位完成即行CT掃描,確認(rèn)“寶塔形彈簧圈”置入病灶周圍0.5 cm范圍內(nèi),在術(shù)前定位的幫助下快速而精準(zhǔn)定位病灶并切除)、定位時間及氣胸、肺內(nèi)出血(CT見穿刺部位周圍新發(fā)的高密度云絮狀陰影)、疼痛(定位結(jié)束后采用視覺模擬評分法進行疼痛評分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛)、“寶塔形彈簧圈”移位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

本組穿刺針尖端到達(dá)的肺內(nèi)位置均滿足胸外科醫(yī)生的預(yù)先設(shè)想,“寶塔形彈簧圈”均置入病灶周圍0.5 cm范圍內(nèi),定位操作均獲成功,病灶達(dá)到精確切除。定位時間平均(13.0±3.6)min。發(fā)生無癥狀氣胸3例(7.5%)、少量肺內(nèi)出血3例(7.5%),均無需處理。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)“寶塔形彈簧圈”移位,患者訴輕度疼痛2例(5%)。40例患者均行VATS切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸;手術(shù)時間平均(31.7±10.4)min,術(shù)中出血(8.7±4.5)mL,術(shù)后平均住院(3.0±1.5)d,切緣距結(jié)節(jié)位置均大于20 mm。病理顯示原位癌2例,微浸潤性腺癌16例,浸潤性腺癌18例,非典型腺瘤樣增生1例,肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1例,炎癥2例。

3 討 論

肺GGN是指直徑≤3 cm的肺部病灶,根據(jù)胸部CT表現(xiàn)可分為單純GGN、部分實性GGN與實性GGN[13]。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)出惡性征象,動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)GGN增大2 mm、實性成分增加,患者對于GGN極度焦慮,無法緩解時首選VATS切除[14]。VATS對于肺小結(jié)節(jié)的診斷與治療提供了微創(chuàng)的方式,具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,且具有常規(guī)胸外科手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢[15]。但VATS的小切口導(dǎo)致定位困難,在術(shù)前未定位的情況下術(shù)中難以定位病灶,部分病例因無法找到病灶被迫中轉(zhuǎn)開胸[5-6]。有研究提示,直徑<10 mm、距臟層胸膜大于5 mm的病灶難以精準(zhǔn)判斷位置,這也是造成中轉(zhuǎn)開胸的主要原因[16]。此外,相關(guān)研究報道術(shù)中反復(fù)牽拉肺組織探查病灶可能增加惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[17]。目前,針對肺GGN如何在VATS下做到精準(zhǔn)定位切除仍是胸外科熱點之一。

目前,各醫(yī)療機構(gòu)由于時間、材料、手術(shù)時間安排等原因,術(shù)前定位方法不盡相同[18]。筆者所在單位先后開展了CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位、醫(yī)用膠定位及微彈簧圈定位法。但在實際操作中,亞甲藍(lán)彌散速度快,要求術(shù)者定位后3 h內(nèi)即進行VATS,這對手術(shù)安排與銜接存在一定影響。此外,亞甲藍(lán)容易擴散的特點使得肺表面定位大片藍(lán)染,胸膜及胸腔內(nèi)亦被藍(lán)染,術(shù)中難以辨識結(jié)節(jié)精準(zhǔn)位置,造成肺切除范圍擴大[19]。同時亞甲藍(lán)定位也不適于矽肺、長期吸煙及肺表面碳末沉積嚴(yán)重的患者。醫(yī)用膠是工業(yè)合成物,具有刺激性氣味,如果注射速度過快,可能隨患者的呼吸進入支氣管造成刺激性咳嗽;同時醫(yī)用膠定位時定位針應(yīng)在結(jié)節(jié)周邊10 mm的范圍內(nèi),如過近,膠彌散可能污染結(jié)節(jié),干擾病理診斷;如距離結(jié)節(jié)較遠(yuǎn)可能出現(xiàn)病灶遺漏。微彈簧圈定位法由于彈簧圈體積小,觸摸感覺具有一定困難,對深部且實性成分少的結(jié)節(jié)定位效果一般。文獻(xiàn)報道,對于近胸膜的微小病灶帶鉤金屬導(dǎo)絲定位后穩(wěn)定性能差,受呼吸運動或單肺通氣、肺萎陷等因素影響,尤其結(jié)節(jié)鄰近臟層胸膜時,往往導(dǎo)致定位失敗或帶鉤金屬針脫落定位失敗[20]。術(shù)中超聲缺點是需要反復(fù)確認(rèn)病灶位置,操作復(fù)雜、費時,對于操作者的依賴性較高,且對于深部結(jié)節(jié)、實性成分少的結(jié)節(jié)或存在慢性阻塞性肺疾病的患者,定位難度較大,限制了其在臨床的推廣與應(yīng)用[21]。

本研究中,我們采用CT引導(dǎo)下一次性記憶合金穿刺針定位技術(shù),耗材費用低,操作簡單,經(jīng)過學(xué)習(xí)周期后能解決絕大部分肺結(jié)節(jié)精確定位的問題,很大程度上避免了術(shù)中漏切、切破結(jié)節(jié)或切緣不足情況的發(fā)生。本研究中穿刺定位時間為(13.0±3.6)min,定位并發(fā)癥(氣胸、血胸)均無需特殊處理,切緣距結(jié)節(jié)的位置均大于20 mm,定位成功率100%,結(jié)節(jié)完整切除率100%。病灶均一次性成功切除,無中轉(zhuǎn)開胸。一次性肺結(jié)節(jié)穿刺定位針由鎳鈦記憶合金絲定型而成,穿刺針外徑為0.9 mm,定位針采用獨特的“寶塔性彈簧圈”結(jié)構(gòu),超柔軟,損傷小,“寶塔性彈簧圈”留置在體內(nèi),結(jié)構(gòu)纖細(xì),質(zhì)地柔軟,且符合人體肺解剖學(xué)生理特征,可隨人體呼吸同頻率運動,對正常結(jié)構(gòu)損傷小,可有效防止氣胸、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。定位針尾端定位線采用醫(yī)用縫合線材料(不可吸收),有助于術(shù)中快速準(zhǔn)確定位病灶,避免術(shù)中反復(fù)牽拉探查造成肺損傷,明顯縮短了手術(shù)時間。CT引導(dǎo)下穿刺定位由于短時間內(nèi)進行多次CT掃描,反復(fù)暴露于射線中可能對患者健康造成一定影響。因此,定位前我們先預(yù)估結(jié)節(jié)位置,盡量縮小掃描范圍,同時盡量使用低劑量CT掃描,最大程度地減少患者受到的輻射。

綜上所述,肺結(jié)節(jié)定位關(guān)系到精準(zhǔn)切除病灶,是VATS成功的重要環(huán)節(jié)。CT引導(dǎo)下一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針具有定位成功率高、簡單易行、精準(zhǔn)有效等特點,具有重要的臨床應(yīng)用價值,值得推廣應(yīng)用。