胰十二指腸優(yōu)先入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術的回顧性研究

李耀鋒,李衍彥,孫 浩,儲憲群

(濟寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科,山東 濟寧,272400)

全結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)是右半結腸癌的主要治療手段,隨著膜解剖及胚胎發(fā)育學的進展,完整結腸系膜切除、中央血管結扎逐漸成為結腸癌的標準術式,具有解剖與胚胎學的優(yōu)勢。腹腔鏡中間入路行右半結腸癌根治術是主流術式,也有的學者采取尾側入路[1-4]。我們在眾多手術入路的學習與實踐中,受胚胎膜解剖的引導與啟發(fā),認識到結腸癌根治手術的核心為結腸系膜根部的解剖與融合筋膜的分離。我們嘗試于腹腔鏡右半結腸癌根治術中以胰十二指腸優(yōu)先入路、層面優(yōu)先的原則顯露右半結腸系膜根部。本研究總結內側入路與胰十二指腸優(yōu)先入路圍手術期的指標及術后病理標本質量指標,將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2018年1月至2021年1月濟寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的113例患者的臨床資料,其中男78例,女35例;29～82歲,平均(66.8±10.4)歲;術前均經電子結腸鏡確診為右半結腸癌,活檢病理示腺癌;術前完善胸、腹腔強化CT檢查,腫瘤臨床TNM分期Ⅱ期 66例,Ⅲ期47例,術前經多學科討論認為適合行腹腔鏡手術;根據(jù)手術入路分為胰十二指腸優(yōu)先入路組(A組,n=65)與內側入路組(B組,n=48)。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法

胰十二指腸優(yōu)先入路組手術要點:(1)體位及術者站位:患者取仰臥位,呈大字形,頭高足低 15°～30°。術者立于患者左側,助手立于患者右側,扶鏡手立于患者兩腿之間。(2)Trocar位置:臍下緣5 cm穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡;左下腹反麥氏點穿刺5 mm Trocar為主操作孔,左上腹鎖骨中線穿刺10 mm Trocar、右下腹麥氏點5 mm Trocar為副操作孔;右中腹鎖骨中線穿刺5 mm Trocar,為助手操作孔。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。(3)探查:常規(guī)探查腹盆腔,了解有無腹膜轉移、腫瘤部位、肉眼分期、局部淋巴結轉移情況及周圍器官關系等。頭低右側斜位將小腸推向右上腹,向頭側翻轉橫結腸并展開系膜,確認透過系膜可看到十二指腸水平部前面,沿小腸系膜根部分離至Treitz韌帶(圖1、圖2)。上面以橫結腸系膜后葉為指引,下面沿十二指腸,胰腺前筋膜為界,沿胰頭十二指腸的胰腺前間隙,胰腺背膜表面與橫結腸系膜后葉之間的間隙,清楚顯露Henle干及各屬支。要點是徹底顯露出Henle干的分支,然后放置小紗條作為解剖指引(圖3、圖4)。轉回中間入路沿回結腸動脈或靜脈分離至腸系膜上靜脈右側,沿腸系膜上靜脈右側分離至結腸右靜脈與動脈、Henle干及結腸中動脈右支、伴行靜脈并分別結扎,清掃相應區(qū)域的淋巴結。然后轉至頭側處理幽門下區(qū)相應血管。結腸供血血管及相應的結腸系膜處理完畢后行腸管離斷。(4)消化道重建:繞臍切口3 cm,提出切除腸管與腫瘤,行小腸橫結腸側側吻合,漿肌層包埋,放置腹腔引流管2根,關閉腹腔。中間入路組:首先沿回結腸血管找到腸系膜上靜脈與動脈,分別結扎右半結腸供血屬支,然后處理結腸系膜與相應間隙。其余步驟同前。

圖1 十二指腸水平段顯露 圖2 十二指腸與結腸融合筋膜分離

圖3 十二指腸與鉤突顯露 圖4 Henle干顯露

1.3 觀察指標

比較兩組術中出血量、手術時間、清掃淋巴結數(shù)量及術后并發(fā)癥。Hohenberger等[5]提出右半結腸癌術后病理標本評價指標,并規(guī)范結腸癌標本系膜完整性的評估標準。評價CME標本重要的指標包括:A:血管結扎點與腫瘤的距離;B:血管結扎點與腸壁最近的距離;C:結腸長度;D:系膜面積。CME評級:a:系膜層面;b:系膜內層面;c:固有肌層層面。見圖5。

圖5 術后病理標本ABC線展示

1.4 術后隨訪

根據(jù)術后病理分期,Ⅱa期患者臨床觀察,每3個月隨訪一次。Ⅱb～Ⅳ期常規(guī)行術后卡培他濱+奧沙利鉑化療6～9個周期。隨訪截至2021年4月,隨訪3～40個月,采用門診電話或復診方式進行隨訪。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

兩組患者均順利完成手術,圍手術期無死亡病例。住院7～10 d,均痊愈出院。A組與B組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義,手術時間、淋巴結清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義。術后兩組吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,乳糜漏差異有統(tǒng)計學意義。見表2。術后病理標本CME完成質量顯示,A組與B組系膜層面CME完成率、ABC線差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 兩組患者圍手術期觀察指標的比較

表3 兩組患者術后病理標本質控指標的比較

3 討 論

3.1 右半結腸癌CME的理論與標準

2009年Hohenberger教授的研究小組提出了右半結腸癌CME的概念[5]。CME考慮到結腸胚胎發(fā)育、血管的中央結扎及內臟結腸系膜的切除,可解剖幾乎所有腫瘤回流區(qū)域的淋巴結[6];已在國際上得到越來越廣泛的應用,與病例對照研究中較不規(guī)范的手術相比,提高了5年生存率(由82.1%增至89.1%)[7]。來自丹麥的一項基于右半結腸癌根治術的研究表明,接受CME的患者4年后無病生存率明顯提高,切除了更多的淋巴結[8]。

3.2 目前右半結腸癌CME腫瘤根治性的目標[9]

保留內臟筋膜而不損傷結腸系膜的完整;徹底清除區(qū)域淋巴管、淋巴結;接近根部離斷腸系膜上動脈的分支回結腸動脈、右結腸動脈及中結腸動脈右分支。完全清除沿腸系膜上靜脈右側由回腸靜脈約3 cm處至胃胰結腸干的淋巴組織,并分離由中結腸延伸至胃胰結腸干的靜脈。2004年歐洲內鏡外科協(xié)會一致認為,腹腔鏡結腸切除術首選內側至外側入路?；仡櫺员容^研究顯示[10-11],內側-外側入路的腹腔鏡右半結腸切除手術時間短于外側-內側入路(P=0.009);然而,兩組發(fā)病率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 胰十二指腸入路的理論基礎

胚胎時期右側結腸系膜向各個方向延伸,與表層腹膜融合固定,同后腹膜融合稱之Toldt融合筋膜;此外,與十二指腸水平部及網膜囊延伸過來的大網膜也可相互融合。右半結腸癌根治術是將臟器胚胎時期繞腸系膜上動脈順時針旋轉,予以逆向旋轉,可從表、里兩層面看到融合筋膜[12]。按胚胎發(fā)生理論完成右半結腸癌CME,目前有三種入路,內側、外側與頭側[13-14]。我們嘗試改良內側入路[15-16],優(yōu)先顯露十二指腸水平部與胰腺平面,先行分離、解剖右半結腸系膜根部在十二指腸水平部、胰腺頭部與勾突附著處,沿十二指腸前筋膜與Toldt間隙可更好地顯露層面,保護腸系膜上靜脈與動脈,處理Henle干時更加簡便、安全,容易處理其分支,不易引起Henle干撕裂、出血。基于上述理論,我們的研究發(fā)現(xiàn),胰十二指腸優(yōu)先入路的手術時間、清掃淋巴結數(shù)量優(yōu)于完全內側入路,層次顯露清晰,符合層面優(yōu)先原則。 評價手術質量的唯一方法是通過病理學參數(shù)[17-18],如獲取的淋巴結數(shù)量、陽性淋巴結數(shù)量與陽性淋巴結比例,完整的結腸系膜切除術被證明可改善病理參數(shù)并提高總生存率、無病生存率,減少局部復發(fā)[19-21]。本研究胰十二指腸入路組的標本CME質量優(yōu)于完全內側入路組, 這與國內外的報道數(shù)據(jù)基本一致。

3.4 胰十二指腸入路的技巧重點

借助體位將小腸系膜與腸管擺放至右上腹,顯露小腸系膜根部,第一助手的左手鉗一定在根部提起小腸系膜,這樣才能顯露十二指腸水平段;對于肥胖患者,可找到屈氏韌帶為標志物。超聲刀小步慢走,分離間隙,找到層面。打開右半結腸系膜根部、十二指腸前筋膜與Toldt間隙,采取層面優(yōu)先的原則,這樣可更好地顯露層面。本研究只是從手術技巧與層面顯露上進行研究與分析,對于腫瘤的治療及遠期生存尚待進一步隨訪與觀察。

總體而言,優(yōu)先顯露十二指腸水平部與胰腺平面,解剖層面清晰,Henle干暴露充分,減少了盲目牽拉,避免了出血,一旦出血也可很快控制,與完全內側入路相比,質控指標較好,值得推薦。本研究為單中心回顧性研究,具有一定局限性,因研究時間較短,也未對比兩組患者的生存質量,有待繼續(xù)觀察。