兒童花粉-食物過敏綜合征的研究進(jìn)展

耿曉維 金玉

花粉-食物過敏綜合征（pollen food allergy syndrome，PFAS）以口腔過敏綜合征（oral allergy syndrome，OAS）為特征，表現(xiàn)為花粉過敏者在食用水果和蔬菜后立即出現(xiàn)的口腔黏膜過敏癥狀[1]。PFAS 的發(fā)病機(jī)制與花粉的呼吸道過敏以及花粉與植物源性食物蛋白中所含的同源表位之間的交叉反應(yīng)有關(guān)，也被稱為第2 類食物過敏[2]。PFAS 主要表現(xiàn)為限于口腔的局部反應(yīng)，如嘴唇、口腔黏膜、舌等的瘙癢和腫脹，也可能出現(xiàn)消化道、皮膚、呼吸系統(tǒng)癥狀，極少數(shù)情況下會出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)和過敏性休克[3]。過去10 年，由于大氣二氧化碳（CO2）、氣候和花粉數(shù)量的變化，花粉過敏現(xiàn)象增加，PFAS 的患病率也相應(yīng)升高，成人食物過敏中，PFAS 占主要地位，PFAS 因此逐漸成為一個新興的公共衛(wèi)生問題[4]。最新研究表明，兒童PFAS 患病率可能比以前認(rèn)識的要高[5]。本文就兒童PFAS 流行病學(xué)、病理生理、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷和治療等方面進(jìn)行綜述，以便臨床工作者精準(zhǔn)識別花粉相關(guān)的食物過敏，為預(yù)防和治療PFAS 提供依據(jù)。

1 概述

1.1 PFAS 的流行病學(xué)特征 近年來全球兒童因食物過敏引起過敏性休克的住院率持續(xù)增加，但PFAS 流行趨勢尚不清楚。PFAS 與花粉分布和飲食習(xí)慣密切相關(guān)，不同地區(qū)、不同季節(jié)植物分布的極大差異，不同地區(qū)醫(yī)護(hù)人員和家長對PFAS 認(rèn)知不足導(dǎo)致的就診延誤等，是PFAS 患病率在不同地區(qū)之間呈現(xiàn)較大差異的原因[6]，因而PFAS 的患病率也極難確定。兒童PFAS的報(bào)道極為有限，美國過敏專科醫(yī)生進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，花粉過敏者中食物過敏的發(fā)生率在兒童中約為5.0%[7]；歐洲地區(qū)報(bào)道的花粉過敏者PFAS 患病率相對較高，意大利過敏性鼻炎患兒中PFAS 患病率為24.0%[8]，克羅地亞為29.7%[9]；在瑞典，花粉過敏患兒PFAS 患病率為25.0%，其中的31.0%被報(bào)道對樺樹花粉過敏[10]。一項(xiàng)單中心研究顯示英國存在花粉過敏的患兒中，PFAS 患病率高達(dá)48.0%[11]。在亞洲及太平洋地區(qū)，各國間的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也存在較大差異，韓國的一項(xiàng)全國范圍的調(diào)查顯示，花粉過敏患兒中PFAS 患病率為42.6%[12]；日本13 歲兒童中PFAS 的患病率為11.7%，而在土耳其因花粉引起的過敏性鼻炎患兒中PFAS 患病率為3.3%[13]；澳大利亞一項(xiàng)單中心研究則發(fā)現(xiàn)花粉過敏合并PFAS 患兒的患病率為12.9%[14]。中國PFAS 的報(bào)道相對較少，有研究顯示國內(nèi)各年齡段花粉過敏者PFAS 的總體患病率為27.3%～30.0%[15]；一項(xiàng)中國北部草原地區(qū)的流行病調(diào)查顯示，0～6 歲、7～12 歲、13～17 歲人群花粉過敏相關(guān)過敏性鼻炎的患病率分別為6.6%、16.0%、27.7%，但尚無PFAS 患病率的統(tǒng)計(jì)[16]。隨著兒童花粉過敏的患病率逐年升高[5]，PFAS也正在成為新的研究熱點(diǎn)。

1.2 PFAS 的病理生理特征 PFAS 是一種由IgE 介導(dǎo)的由蔬菜、水果和花粉交叉抗原引起的免疫反應(yīng)，屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制與花粉過敏及植物同源性交叉抗原反應(yīng)相關(guān)。PFAS 發(fā)病大致經(jīng)歷兩個階段，第一步，花粉等變應(yīng)原接觸呼吸道后，被黏膜內(nèi)的樹突細(xì)胞、原始T 細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞處理，之后Th2 細(xì)胞分泌IL-4、IL-5 和IL-13，其中IL-5 激活并募集嗜酸性粒細(xì)胞，IL-4 和IL-13 激活致敏狀態(tài)的B 細(xì)胞產(chǎn)生lgE，早期介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒。第二步，接觸植物源性交叉抗原后，花粉lgE 抗體和植物源性交叉抗原結(jié)合，同時這些抗原激活記憶B 細(xì)胞、T 細(xì)胞引起二次免疫反應(yīng)，由肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致炎癥介質(zhì)顆粒（如組織胺）釋放，新生炎癥介質(zhì)（如白三烯）、蛋白酶（如胰蛋白酶）、細(xì)胞因子（IL-4）和化學(xué)物質(zhì)合成或釋放。在致敏原接觸口咽部后立即引起局部或全身的過敏反應(yīng)。此外，即使沒有花粉接觸或致敏，如果2 個或更多的過敏蛋白表現(xiàn)出相同或相似的表型，也可以引起超敏反應(yīng)[17]。

引起PFAS 的過敏原主要是泛過敏原，包括致病相關(guān)蛋白-10（pathogenesis related-10，PR-10）、抑制蛋白和非特異性脂質(zhì)轉(zhuǎn)移蛋白（non-specific lipid transfer proteins，nsLTP），其他還包括類甜蛋白（thaumatin-like protein，TLP）、異黃酮還原酶（isoflavone reductases，IFR）和β-1,3 葡聚糖酶等[18]。

樺樹花粉中的Bet v1 是PR-10 的主要代表，可與蘋果的Mal d1、櫻桃的Pru av1、杏的Pru ar1、梨的Pyr c1、胡蘿卜的Dau c1、芹菜的Api g1 和榛子的Cor a1 蛋白等發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。以上這些典型的PR-10 蛋白均不耐熱和消化酶，因此過敏反應(yīng)通常限于口咽部位[19]。但此蛋白家族中的大豆Gly m4 和花生Ara h8蛋白擁有顯著的抗原穩(wěn)定性，可以導(dǎo)致全身過敏反應(yīng)如蕁麻疹、血管性水腫及呼吸困難等，嚴(yán)重時可引起過敏性休克[20]。

抑制蛋白是一類小分子蛋白，穩(wěn)定性較差，幾乎存在于所有真核細(xì)胞中，與花粉、乳膠和植物性食物間的交叉反應(yīng)有關(guān)[21]。甜瓜、西瓜、桃子、香蕉、獼猴桃、西紅柿和黃瓜等植物性食物中的抑制蛋白已被證明可介導(dǎo)兒童PFAS 發(fā)生[22]。

nsLTP 是一種穩(wěn)定性較高的蛋白，主要表達(dá)于常見水果、蔬菜的果皮中，可通過胃腸道或皮膚致敏引起全身過敏反應(yīng)，即第1 類食物過敏。nsLTP 引起的過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度及表現(xiàn)形式通常難以預(yù)測，因?yàn)榉磻?yīng)可能依賴于輔助因素，如運(yùn)動、酒精或非甾體抗炎藥物等[23]。

1.3 PFAS 的臨床特征 多數(shù)過敏原穩(wěn)定性差，食物過敏的癥狀會在生食致敏食物幾秒鐘或5～10 min 內(nèi)出現(xiàn)，患者對煮熟或加工過的同種食物耐受。典型局部癥狀包括唇部及口咽部的發(fā)癢、感覺異常、口腔黏膜水腫、耳朵發(fā)癢、聲音嘶啞等，即OAS，這些癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至0.5 h。在嬰兒中，食用激發(fā)食物會加劇濕疹，在幼兒中則主要表現(xiàn)為瘙癢和皮疹等皮膚癥狀[24]。癥狀的嚴(yán)重程度取決于個體免疫狀態(tài)、過敏原的攝入量、食入產(chǎn)品的儲存時間、食物是否去皮以及熱加工的程度。Mastrorilli 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，97.0%的PFAS 病例會出現(xiàn)OAS 癥狀，僅3.0%的患兒出現(xiàn)全身癥狀而無口腔癥狀，在僅有花粉過敏患兒中過敏性休克的發(fā)生率為2.3%，而PFAS 患兒則高達(dá)10.0%。目前沒有準(zhǔn)確可靠的方法識別出哪些兒童會出現(xiàn)全身反應(yīng)，一項(xiàng)韓國最新研究顯示，在接觸花粉后出現(xiàn)特應(yīng)性皮炎、進(jìn)食大量與花粉有交叉抗原的食物是引起PFAS 患兒過敏性休克的高危因素[4]。另外，OAS 有可能是嚴(yán)重的全身癥狀的首發(fā)癥狀。即PFAS 患兒癥狀相對輕微且表現(xiàn)為一過性，但是不排除嚴(yán)重的全身反應(yīng)如過敏性休克癥狀，因此對患兒綜合評估及管理十分重要。

2 PFAS 的實(shí)驗(yàn)室檢查方法

2.1 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick tests，SPT） SPT 是將少量高度純化的致敏原液體滴于患者前臂，再用點(diǎn)刺針輕輕刺入皮膚表層。如患者對該致敏原過敏，通常15 min 內(nèi)在點(diǎn)刺部位出現(xiàn)類似蚊蟲叮咬的紅腫塊；檢測結(jié)果呈陰性或患者皮膚條件不適于SPT 時，可進(jìn)行特異性IgE（specific immunoglobin E，sIgE）檢測。SPT 應(yīng)用簡單方便，但由于變應(yīng)原不穩(wěn)定，可能在商業(yè)化加工過程中降解，因而產(chǎn)生假陰性結(jié)果[17]。

2.2 雙盲安慰劑對照的食物激發(fā)試驗(yàn)（double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC） DBPCFC是診斷PFAS 患者食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)，但DBPCFC 并不適用于過去有嚴(yán)重食物過敏反應(yīng)的患者，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嚴(yán)重程度無法預(yù)測的過敏反應(yīng)[25]。此外不同品種、成熟度、食物部位和貯藏方式不同，食物變應(yīng)原水平可能存在差異，且食品加工過程會破壞不穩(wěn)定致敏變應(yīng)原，導(dǎo)致假陰性結(jié)果[17]。因此，除DBPCFC 外，PFAS 的診斷需基于病史、SPT、食物或吸入過敏原的血清slgE 水平綜合判斷。

2.3 過敏原組分分析診斷（component-resolved diagnostics，CRD） CRD 是診斷PFAS 的可靠工具，通過對花粉、食物過敏原組分進(jìn)行測序，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多種蛋白組分，是過敏性疾病精準(zhǔn)診斷和治療的方向。CRD有助于識別主要致敏成分，比如對大豆有較嚴(yán)重或全身反應(yīng)的患兒應(yīng)接受主要大豆過敏原Gly m4 、Gly m5、Gly m6 和Gly m8 組分測試；對花生過敏者應(yīng)對主要花生過敏原Ara h2 和Ara h6 組分進(jìn)行測試，而對于這些檢測陰性的患兒，應(yīng)進(jìn)一步檢測次要花生過敏原Ara h1、3 和9 組分蛋白[26]；對樺樹花粉過敏患兒，應(yīng)當(dāng)檢測Phl p12、Bet v1，其分別是幼兒及年長兒PFAS 的可靠生物標(biāo)志物[27]。此外，CRD 也可能在免疫耐受治療中實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，通過多重分子IgE 檢測，根據(jù)患者識別的過敏原組分選擇專門免疫耐受制劑[3]。

2.4 嗜堿性粒細(xì)胞激活試驗(yàn)（basophil activation test，BAT） BAT 是一種體外試驗(yàn)，通過流式細(xì)胞術(shù)檢測過敏原刺激后嗜堿性粒細(xì)胞表面特異性標(biāo)志物CD63 的表達(dá)水平，以反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度。CD63 的表達(dá)對IgE 介導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞激活具有高度特異性[28]，靜息的嗜堿性粒細(xì)胞表面幾乎檢測不到CD63。當(dāng)受到特定過敏原刺激時，CD63 在活化的嗜堿性粒細(xì)胞表面高度表達(dá)。CD63 的表達(dá)與過敏性休克期間的組織胺釋放相關(guān)[29]。因此，嗜堿性粒細(xì)胞表面的CD63檢測可能是預(yù)測臨床過敏嚴(yán)重程度的一個重要的生物標(biāo)志物，可作為PFAS 患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并評估過敏反應(yīng)的閾值及區(qū)分致敏和過敏患者。BAT 的特異度和陰性預(yù)測值均高于SPT 和sIgE 檢測，且不影響靈敏度和陽性預(yù)測值。但這項(xiàng)測試需要在特定的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且僅局限于食物過敏的研究[30]。

2.5 交叉反應(yīng)性碳水化合物決定因子（cross-reacting carbohydrate determinants，CCD） CCD 主要指過敏原成分中一組結(jié)合于糖蛋白N-端的多聚糖，廣泛存在于多種植物性或（無脊椎）動物源性的過敏原中，如樹花粉、野草花粉、牧草花粉、蔬菜、水果、堅(jiān)果、種子食物、乳膠、蜂毒、某些寄生蟲等，結(jié)構(gòu)上的廣泛相似性導(dǎo)致了含CCD 的過敏原間交叉反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為無法解釋的多種過敏原同時陽性。多項(xiàng)研究顯示，抗CCD 的sIgE 抗體通常無臨床癥狀相關(guān)性或相關(guān)性極弱，可能的解釋是因?yàn)榇蟛糠痔堑鞍變H含有1 個IgE 結(jié)合的多聚糖，無法使結(jié)合有IgE 抗體的肥大細(xì)胞表面受體形成二聚體，從而激活致敏的肥大細(xì)胞脫顆粒。CCD 的存在造成體外過敏原檢測中超過20%患兒檢測結(jié)果假陽性，青少年的假陽性率則更高（35%）[31]。此外，一些常見的過敏原檢測系統(tǒng)本身的纖維素載體含有CCD，也會導(dǎo)致假陽性[32]。CCD 抑制劑是一種特異性的抗體吸附劑，可阻止CCD 與sIgE 結(jié)合，研究顯示CCD 抑制實(shí)驗(yàn)可以提高花粉和食物過敏診斷的準(zhǔn)確性[33]。抗CCD 抗體吸附劑尤其適用于以下情況：（1）當(dāng)體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀或SPT 結(jié)果不符；（2）當(dāng)某一患兒出現(xiàn)多個過敏原結(jié)果陽性時，尤其是植物來源的過敏原多項(xiàng)陽性；（3）當(dāng)某一患兒對過敏原提取物陽性，但真正的過敏原組分診斷陰性；（4）臨床病史懷疑存在抗CCD 的sIgE 抗體。

3 PFAS 的診斷和治療方案

3.1 診斷 病史采集是診斷PFAS 的首要及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，詳細(xì)詢問病史能極大提高PFAS 診斷的準(zhǔn)確性，詢問的要點(diǎn)包括：（1）過敏反應(yīng)前入口的食物是否為生水果、蔬菜或堅(jiān)果；（2）同樣的誘發(fā)食物在熱加工后是否可以耐受；（3）癥狀是否在進(jìn)食后數(shù)秒或5～10 min內(nèi)出現(xiàn)；（4）患兒是否有季節(jié)性過敏性鼻炎及花粉過敏。如提供的病史符合上述要點(diǎn)，可臨床診斷PFAS。如病史不符合則應(yīng)進(jìn)行過敏原的sIgE 或SPT 檢測，并通過DBPCFC 明確診斷。需要注意的是，當(dāng)患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，應(yīng)慎重進(jìn)行DBPCFC 及SPT 檢查，CRD、BAT、CCD 抑制試驗(yàn)等檢查可作為輔助手段在發(fā)現(xiàn)潛在過敏原、預(yù)測過敏嚴(yán)重性、提高檢測特異度等方面提供幫助。

3.2 治療方案

3.2.1 食物回避 避免PFAS 的關(guān)鍵是回避未經(jīng)熱處理的觸發(fā)食物，但過度回避飲食可能導(dǎo)致營養(yǎng)素的缺乏。植物性食物中包含人類必須的營養(yǎng)素，例如堅(jiān)果和花生提供蛋白質(zhì)、ω-3、ω-6 脂肪酸和硒，蔬菜水果中含有大量的維生素C，尤其在素食者中，這一點(diǎn)顯得尤為突出。在兒童中，過度的食物回避可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后等諸多問題。有幸的是，大多數(shù)PR-10 蛋白導(dǎo)致的過敏可以通過熱處理的方法規(guī)避過敏。其次，一些水果的致敏原性會隨著儲存時間的延長而增加，如蘋果，因此食用新鮮的蔬果對于減輕過敏可能是有益的[34]。通常這些致敏原在果皮及果核中含量較豐富，因此回避食用相關(guān)成分在一定程度上可減少過敏發(fā)生。此外，利用CRD 技術(shù)有助于精準(zhǔn)識別過敏原組分蛋白的種類及穩(wěn)定性，從而避免簡單粗暴的回避食物過敏原，為患兒提供健康安全的飲食指導(dǎo)。

3.2.2 藥物治療 OAS 癥狀較輕，通常不需要治療便可迅速緩解。但如過敏反應(yīng)持續(xù)或進(jìn)行性加重，應(yīng)立即給予抗組織胺藥或白三烯拮抗劑，伴有呼吸困難或累及心血管的嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)予以腎上腺素治療。建議過敏性休克高發(fā)PFAS 患兒攜帶腎上腺素自動注射器，可以預(yù)防因誤食引起的致死性過敏反應(yīng)[4]。

3.2.3 免疫耐受治療 變應(yīng)原免疫療法（allergy immunotherapy，AIT）能夠誘導(dǎo)免疫耐受，是過敏性疾病的唯一有效的治療方法，目前在呼吸道過敏治療中應(yīng)用廣泛，可減輕哮喘和過敏性鼻炎癥狀。AIT 常見應(yīng)用途徑包括皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。研究發(fā)現(xiàn)重組Mal d1 過敏原提取物SLIT 可誘導(dǎo)花粉相關(guān)的蘋果過敏患兒對蘋果免疫耐受，從而明顯減輕相關(guān)癥狀[35]。此外有研究發(fā)現(xiàn)SLIT 對牛奶、雞蛋、小麥和花生的過敏反應(yīng)同樣有效，表明這種類型的免疫治療是一種減輕癥狀安全有效的方法[36]。Kim等[4]提出口服免疫耐受、熱處理和低致敏性食物可減少或完全防止部分PFAS 受試者的過敏反應(yīng)。但I(xiàn)ncorvaia 等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，AIT 治療樺樹-蘋果過敏綜合征的成功程度有限，通過口服或表皮途徑誘導(dǎo)耐受應(yīng)該進(jìn)行更多的研究。因此，需要更大規(guī)模的前瞻性對照研究來澄清免疫耐受治療PFAS中存在的各種問題。

3.2.4 生物制劑 生物制劑的應(yīng)用可能有助于緩解免疫耐受治療效果不佳的PFAS 患者。如奧馬珠單抗作為一種人源化的抗IgE 單抗，通過與游離IgE 結(jié)合防止IgE 與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的受體結(jié)合，降低可導(dǎo)致過敏級聯(lián)反應(yīng)的游離IgE 水平。Asero 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，奧馬珠單抗治療后，與PFAS 有關(guān)的口腔癥狀消失，蘋果皮膚測試結(jié)果改善。在一份臨床病例報(bào)道中，奧馬珠單抗聯(lián)合免疫耐受療法在一名頑固口唇水腫的12 歲PFAS 患兒中取得了良好的效果[39]，這為PFAS 的治療提供了新的思路。

4 小結(jié)

PFAS 是一種特殊類型的食物過敏性疾病，由于臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，過敏原種類繁多，因而診斷和治療較為困難。目前國內(nèi)對于PFAS 的整體認(rèn)識不足，管理方案尚不完善，兒童PFAS 的發(fā)病率逐年升高，加強(qiáng)兒科醫(yī)護(hù)人員對PFAS 的理解，在各級醫(yī)院開展過敏?？崎T診，制定并推廣合理規(guī)范的PFAS 診療指南尤為重要。除此之外，減少PFAS 的發(fā)病率需全社會共同努力，如減少易過敏綠化植物栽種、規(guī)范標(biāo)識食品過敏原、向監(jiān)護(hù)人普及PFAS 相關(guān)知識等。未來有望建立完備的PFAS管理體系，減少PFAS的發(fā)生。