尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良Logistic回歸分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

丁 娜

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院血液凈化室 473000

尿毒癥是指各種腎臟疾病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退,直至功能喪失,出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂的綜合征,屬于慢性腎衰的終末期[1]。血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療方式之一,能有效清除患者體內(nèi)毒素,維持電解質(zhì)、酸堿平衡[2]。對(duì)于長(zhǎng)期血液透析的尿毒癥患者而言,需行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,為血液透析提供良好的血管通路。然而,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能是否良好與透析效果密切相關(guān),若出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良,則會(huì)影響透析血流量[3]。因此,在臨床中,必須重視尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良,積極分析相關(guān)影響因素,做好相關(guān)預(yù)防措施。本文選取2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒癥患者為觀察對(duì)象,采用Logistic回歸分析其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并總結(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月—2022年4月在本院行血液透析的117例尿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中有關(guān)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且具備血液透析指征;(2)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)作為長(zhǎng)期透析通路者;(3)年齡≥18歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤者;(2)存在肝、肺等組織器官?lài)?yán)重病變者;(3)有器官移植既往史者;(4)精神障礙或認(rèn)知溝通障礙者。其中,男68例,女49例;年齡35～76歲,平均年齡(55.89±13.48)歲;原發(fā)疾病:腎小球腎炎37例,高血壓腎病29例,糖尿病腎病32例,尿酸性腎病19例。研究已經(jīng)獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)117例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估,判定患者是否出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良,診斷標(biāo)準(zhǔn)為:局部觸診和聽(tīng)診震顫、雜音減弱或消失,彩色多普勒超聲顯示內(nèi)瘺自然血流量<600ml/min,透析血流量<180ml/min。根據(jù)患者是否出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良劃分為功能良好組、功能不良組。收集兩組的臨床資料,包括性別、年齡、原發(fā)疾病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無(wú)糖尿病和高血壓、瘺口直徑、內(nèi)瘺血流量、內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間、是否感染、透析頻次、透析血流量;同時(shí),在內(nèi)瘺使用開(kāi)始時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo),包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)117例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生情況,并對(duì)比兩組臨床資料,采用多因素Logistic回歸分析尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),117例患者中早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率為7.69%(9/117),晚期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率為14.53%(17/117),總發(fā)生率為22.22%(26/117)。

2.2 單因素分析 兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、高血壓、內(nèi)瘺血流量、透析頻次、透析血流量、Hb、TC對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而兩組BMI、糖尿病、瘺口直徑、內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間、感染、PLT、TG、CRP對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 單因素分析(n)

2.3 多因素分析 將上述單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中,結(jié)果顯示,BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘺口直徑<3.6mm、內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

3 討論

對(duì)于尿毒癥患者而言,行血液透析治療時(shí)必須有一條長(zhǎng)期、可靠的血管通路,以保證血液透析的順利開(kāi)展[5]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指通過(guò)外科技術(shù)將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈與鄰近靜脈縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,為血液透析提供一個(gè)良好血管通路[6]。然而,在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用期間,其功能不良是常見(jiàn)的血管通路障礙,若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理,則會(huì)嚴(yán)重影響血液透析效能,甚至不能順利開(kāi)展血液透析。本文結(jié)果表明,117例尿毒癥血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率為22.22%,提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良在尿毒癥血液透析患者中具有較高的發(fā)生率。這一結(jié)果與梁穎等[7]學(xué)者的研究中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率為24.42%相似。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的危險(xiǎn)因素,本文進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI<21.0kg/m2、糖尿病、瘺口直徑<3.6mm、內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間<35d、感染、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71mmol/L、CRP≥26.5mmol/L是尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。具體分析如下:(1)BMI<21.0kg/m2:若患者的BMI過(guò)低,在血液透析期間則極易出現(xiàn)水負(fù)荷過(guò)重等情況,使其后期體重明顯增加,對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造成損傷,增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良風(fēng)險(xiǎn)。陳迎歸等[8]學(xué)者研究認(rèn)為血液透析期間體質(zhì)量增加過(guò)多會(huì)損傷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。(2)糖尿病:若患者合并糖尿病會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖,嚴(yán)重影響吻合口處的血流動(dòng)力學(xué),長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良。歐月秀等[9]學(xué)者研究同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的危險(xiǎn)因素之一。(3)瘺口直徑<3.6mm:若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口的直徑過(guò)小,會(huì)增加局部血流壓力,并逐步損傷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,增加功能不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間<35d:一般情況下,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需4～8周,若術(shù)后內(nèi)瘺使用時(shí)間過(guò)早,此時(shí)患者的靜脈血管較薄,穿刺極易損傷血管壁并形成血腫,影響內(nèi)瘺的發(fā)育;且血腫形成可造成內(nèi)瘺閉塞,嚴(yán)重影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能。(5)感染:若患者內(nèi)瘺出現(xiàn)局部感染,在炎癥反應(yīng)下可出現(xiàn)膿腫,導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞,引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良。(6)PLT≥180.4×109/L和TG≥1.71mmol/L:PLT、TG水平升高會(huì)增加患者血液黏度,極易形成血栓并阻塞內(nèi)瘺。(7)CRP≥26.5mmol/L:CRP是組織損傷發(fā)生的重要標(biāo)志物,局部組織損傷或感染會(huì)導(dǎo)致CRP水平迅速升高,對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能影響極大。

通過(guò)上述因素分析發(fā)現(xiàn),尿毒癥血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的影響因素較多,本文根據(jù)上述因素提出以下幾點(diǎn)護(hù)理干預(yù)對(duì)策:(1)加強(qiáng)患者BMI評(píng)估,若患者的BMI過(guò)低,需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),并加強(qiáng)血液透析過(guò)程中水分控制,合理設(shè)置脫水量,患者血液透析期間BMI增加不能超過(guò)5%。針對(duì)合并糖尿病患者,需積極采取降糖干預(yù),嚴(yán)格控制患者血糖水平。血液透析過(guò)程中需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),避免血糖過(guò)度波動(dòng)。(2)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí),需根據(jù)患者的實(shí)際情況吻合,避免瘺口直徑過(guò)小影響血流動(dòng)力學(xué);同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè),做好抗感染干預(yù),預(yù)防感染發(fā)生,避免生化指標(biāo)異常。(3)避免過(guò)早使用內(nèi)瘺,尤其是合并糖尿病患者,以保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺充分發(fā)育成熟。同時(shí),由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺工作,盡可能保證一次穿刺成功,減少血管損害,預(yù)防感染、血腫出現(xiàn)。保持穿刺部位的干凈、清潔,減少細(xì)菌滋生,防止感染。(4)加強(qiáng)健康宣教:對(duì)患者及其家屬加強(qiáng)內(nèi)瘺維護(hù)的重要性、注意事項(xiàng),判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良情況,并及時(shí)告知醫(yī)師處理。

綜上所述,尿毒癥血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率較高,且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生與患者BMI低、有糖尿病、瘺口直徑小、內(nèi)瘺術(shù)后使用時(shí)間短、感染及PLT、TG、CRP水平升高密切相關(guān)。在臨床中需根據(jù)影響因素制定針對(duì)性預(yù)防措施,以降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率。但本次研究不足在于所選取的樣本量較少,導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定局限性,后續(xù)還需加大樣本量予以驗(yàn)證。