基于ERAS理念的營養(yǎng)干預(yù)在口腔頜面惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果

蔣蓉 段燕 韋存志 宋小玲

【摘 要】目的 探討基于ERAS理念的營養(yǎng)干預(yù)在口腔頜面惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年6月-2020年12月我院收治的57例口腔頜面惡性腫瘤患者作為觀察組，將2018年1月-2019年5月在我院接受手術(shù)治療并康復(fù)出院的58例口腔頜面惡性腫瘤患者作為對照組。對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）理念進(jìn)行營養(yǎng)篩查及個體化營養(yǎng)干預(yù)，比較兩組術(shù)后不同時期血清電解質(zhì)、血清前蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)及術(shù)后手術(shù)傷口、肺部、移植皮瓣等感染情況、以及康復(fù)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后傷口、肺部感染率低于對照組，皮瓣成活情況優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后平均輸液時間、平均住院日、平均住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 ERAS理念應(yīng)用于口腔頜面惡性腫瘤患者圍術(shù)期的營養(yǎng)干預(yù)措施中，可改善患者預(yù)后，減低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣成活率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)；營養(yǎng)篩查；營養(yǎng)干預(yù)；口腔頜面惡性腫瘤

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）13-0129-04

基金項(xiàng)目：口腔頜面惡性腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查及干預(yù)對其術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響研究（編號：2019-KYY-01）

Application Effect of Nutritional Intervention Based on ERAS Concept in Patients with Oral and Maxillofacial Malignant Tumors

JIANG Rong， DUAN Yan， WEI Cun-zhi， SONG Xiao-ling

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the First Peoples Hospital of Yibin， Yibin 644000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To explore the application effect of nutritional intervention based on ERAS concept in patients with oral and maxillofacial malignant tumors. Methods A total of 57 patients with oral and maxillofacial malignant tumors admitted to our hospital from June 2019 to December 2020 were selected as the observation group， and 58 patients with oral and maxillofacial malignant tumors who underwent surgical treatment and were discharged from our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the control group. The control group was given perioperative routine nursing； on the basis of the control group， the observation group applied the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） for nutritional screening and individualized nutritional intervention. The nutritional indexes such as serum electrolyte， serum preprotein， serum albumin and hemoglobin at different periods after operation， the infection of surgical incision， lung and transplanted flap， and the rehabilitation indexes were compared between the two groups. Results The postoperative nutritional index of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The postoperative wound and lung infection rates in the observation group were lower than those in the control group， and the flap survival was better than that in the control group （P<0.05）. The average infusion time， average hospitalization days and average hospitalization expenses in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of ERAS concept in perioperative nutritional interventions for patients with oral and maxillofacial malignant tumors can improve the prognosis of patients， reduce the incidence of complications and improve the survival rate of skin flaps.

【Key words】Accelerated rehabilitation； Nutrition screening； Nutritional intervention； Oral and maxillofacial malignant tumors

口腔頜面部惡性腫瘤患者，因發(fā)病部位于消化道起始端，容易造成咀嚼、吞咽困難，進(jìn)食減少；加上腫瘤的生長和攝取宿主營養(yǎng)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，代謝紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷等，導(dǎo)致63%患者圍手術(shù)期存在不同程度的營養(yǎng)問題[1]，而在地方性綜合醫(yī)院，其中僅有約40%的患者住院期間接受過營養(yǎng)篩查，約20%的患者受過營養(yǎng)干預(yù)[2]。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國民營養(yǎng)計劃（2017-2030年）的通知》（國辦發(fā)〔2017〕60號）精神[3]，結(jié)合我院實(shí)際情況，我科應(yīng)用快速康復(fù)外科理念（Enhanced Recovery After Surgery ERAS）對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜賓市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的115口腔頜面惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)為惡性腫瘤[1]早中期并接受手術(shù)治療的患者；年齡18～75歲；具有良好的自我認(rèn)知能力和依從性；無放療、化療病史；對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤晚期或（和）并發(fā)其他系統(tǒng)器官嚴(yán)重疾病不能承受手術(shù)或不接受手術(shù)治療的患者；無法接受隨訪者；溝通障礙不能合作者；有傳染病史或其他免疫功能缺失者。將2018年1月-2019年5月在我院接受手術(shù)治療并康復(fù)出院的口腔頜面惡性腫瘤患者58例作為對照組，2019年6月-2020年12月收治的57例作為觀察組。其中對照組男51例，女7例；唇癌2例，頰癌9例，牙齦癌13例，舌癌16例，口底癌11例，口咽癌7例；年齡39～72歲，平均年齡（57.52±9.27）歲。觀察組男49例，女8例；唇癌3例，頰癌10例，牙齦癌9例，舌癌15例；口底癌14例，口咽癌6例；年齡29～75歲，平均年齡（53.36±8.69）歲。兩組性別、年齡、腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。該研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意通過（宜院字〔2019〕117號）。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理 入院時常規(guī)評估一般情況，生命體征及其他?？魄闆r，協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前檢查；術(shù)前1 d給予術(shù)區(qū)備皮、抗生素皮試，指導(dǎo)術(shù)前晚洗頭洗澡等，并監(jiān)測生命體征，晚12時開始禁飲禁食，術(shù)日晨再次監(jiān)測生命體征，晨8點(diǎn)前留置胃管、尿管并妥善固定；手術(shù)完成患者回病區(qū)后安置在本科室監(jiān)護(hù)室，去枕平臥6 h，行全麻下口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理，6 h后根據(jù)患者情況進(jìn)食進(jìn)飲并做好口腔、皮膚、傷口、管道、氣道等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，遵醫(yī)囑給予對癥支持、抗感染等處理，有移植皮瓣者做好皮瓣的觀察護(hù)理。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)篩查并應(yīng)用快速康復(fù)外科理念（ERAS）進(jìn)行針對性營養(yǎng)干預(yù)，具體方法如下：觀察組入院時通過NRS2002和PG-SGA評估患者營養(yǎng)狀況，并結(jié)合患者實(shí)際臨床指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。針對入院時營養(yǎng)良好者，術(shù)前不需特殊營養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)其正常飲食并按常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)。對已經(jīng)有營養(yǎng)不足（輕/中營養(yǎng)不良）或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者在常規(guī)擇期手術(shù)準(zhǔn)備的同時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。對評估為重度營養(yǎng)不良的患者術(shù)前“按腫瘤患者人工營養(yǎng)五階梯治療法”進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，臨床醫(yī)生待患者情況改善后擇期安排手術(shù)。加速康復(fù)外科（ERAS）理念：①呼吸道管理：術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙至少2周；術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；②胃腸道管理：患者術(shù)前一天晚飯后遵醫(yī)囑給予開塞露20～40 ml塞肛以促進(jìn)腸道排空；術(shù)前禁食時間由傳統(tǒng)的10～12 h改為術(shù)前6 h，禁飲時間由傳統(tǒng)的6 h縮短為2 h，對進(jìn)食困難的患者術(shù)前靜脈輸注碳水化合物供給熱量；術(shù)后開始進(jìn)食時間由傳統(tǒng)的全麻術(shù)后清醒6 h改為術(shù)后第1天上午，第1次進(jìn)食前備溫度38 ℃～40 ℃的5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，將其中約250 ml經(jīng)鼻胃管進(jìn)行負(fù)壓洗胃，再將余下的5%葡萄糖氯化鈉溶液作為患者術(shù)后第一次進(jìn)食容量；③體位管理：患者完全清醒后抬高床頭30°～45°半臥位，在不影響移植皮瓣修復(fù)的情況下鼓勵患者配合主動被動翻身、活動腳踝及四肢，稍能耐受即盡早在家屬扶持下進(jìn)行床邊活動預(yù)防深靜脈血栓；④康復(fù)訓(xùn)練：行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后2～3 d開始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行握拳、抬高肘腕關(guān)節(jié)、劃船等頸肩部功能鍛煉；行游離皮瓣修復(fù)術(shù)后患者注意供皮區(qū)肢體功能訓(xùn)練如抬高供皮側(cè)肢體，早期活動指（趾）關(guān)節(jié)、下肢取瓣者逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動及杵拐杖下床運(yùn)動等；⑤營養(yǎng)管理：根據(jù)患者理想體重確定患者每日所需能量總數(shù)（成人大約1800 kcal），其中蛋白質(zhì)：2.0～3.0 g/kg/d，脂肪：1.0～1.5 g/kg/d，其余能量由碳水化合物補(bǔ)充；并根據(jù)個體情況制定出供家屬參考的飲食計劃指導(dǎo)單，根據(jù)患者胃腸功能少食多餐，每天達(dá)到總能量需要即可；評估并選擇營養(yǎng)補(bǔ)充途徑：術(shù)后第1～3天盡可能經(jīng)口進(jìn)食瑞素或自制均漿膳補(bǔ)充營養(yǎng)；有吞咽或咀嚼功能障礙者行管飼飲食；當(dāng)胃腸功能不能耐受時考慮靜脈補(bǔ)充以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖為主的能量；在單一腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)不能短時間內(nèi)滿足機(jī)體需要時通過兩者合并供給；術(shù)后第7天患者傷口無感染、進(jìn)食量能滿足患者每日總需求量70%以上，遵醫(yī)囑停止輸液，行全胃腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充能量。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：比較兩組術(shù)后第3、7、10天的血清電解質(zhì)（Na+、K+、Cl-）血清前蛋白（ALB）、血清白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）等營養(yǎng)指標(biāo)；②傷口感染指標(biāo)：術(shù)后14 d，統(tǒng)計傷口感染率（以傷口表面致病菌培養(yǎng)陽性率計算）、肺部感染情況（下呼吸道分泌物培養(yǎng)致病菌陽性率）；皮瓣成活情況：術(shù)后移植皮瓣發(fā)生缺血、瘀斑、部分或全部壞死為皮瓣異常；③比較兩組術(shù)后平均輸液時間、平均住院日、平均住院費(fèi)用等康復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x-±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)后第3、7、10天營養(yǎng)指標(biāo)情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組感染指標(biāo)比較 觀察組傷口感染、肺部感染以及皮瓣異常發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組康復(fù)情況比較 觀察組輸液時間為（7 . 2 8±1 . 8 5）d，短于對照組的（10.53±1.33）d（t=10.854，P=0.000）；住院時間為（14.63±1.57）d，短于對照組的（18.41±2.32）d（t=10.215，P=0.000）；住院費(fèi)用為（65343.72±3598.99）元，少于對照組的（72561.38±8065.39）元（t=6.178，P=0.000）。

3 討論

對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及干預(yù)有利于維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高手術(shù)耐受力，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥口腔頜面惡性腫瘤患者由于腫瘤生長部位的特殊性，影響營養(yǎng)的攝入，容易出現(xiàn)體重減輕和營養(yǎng)不足等問題，同時手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)會引起蛋白質(zhì)分解增加、脂肪分解和負(fù)氮平衡，營養(yǎng)問題比較突出[4]。本研究通過應(yīng)用“NRS 2002”[5]和“PG-SGA”[6]對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和動態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果遵“腫瘤患者人工營養(yǎng)五階梯治療法”制定個體化針對性的營養(yǎng)干預(yù)措施[7]，結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后觀察組術(shù)后第3、7、10天其電解質(zhì)水平及血紅蛋白、血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)明顯均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組傷口感染、肺部感染以及皮瓣異常發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明圍術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)篩查及個體化營養(yǎng)干預(yù)，有利于維持口腔頜面惡性腫瘤患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡。患者入院時即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險但尚未出現(xiàn)營養(yǎng)不足的患者，術(shù)前即制定個體化營養(yǎng)干預(yù)措施[7]，待患者營養(yǎng)指標(biāo)改善，免疫力提高的情況下再擇期手術(shù)，可降低術(shù)后傷口、肺部感染等并發(fā)癥，促進(jìn)轉(zhuǎn)移皮瓣成活。

ERAS理念下的營養(yǎng)干預(yù)能促進(jìn)患者較快的恢復(fù)生活質(zhì)量和回歸自己社會角色在做好術(shù)后常規(guī)護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)等護(hù)理同時，將ERAS理念貫穿于患者圍術(shù)期，有利于減少手術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝[9]。術(shù)后第1次進(jìn)食前先用38 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化鈉溶液進(jìn)行負(fù)壓洗胃，祛除患者術(shù)中流入胃內(nèi)淤血，可減輕患者術(shù)后胃部惡心、嘔吐等不適[10]。同時，將30 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化鈉溶液作為患者洗胃后第1次進(jìn)食內(nèi)容，既能補(bǔ)充一定能量和水分，又能保護(hù)胃黏膜，與傳統(tǒng)食物比較，可以減輕患者胃腸脹氣或乳糖不耐受等不適。待患者胃腸功能逐漸恢復(fù)后再給予米湯、菜糊等食物，以促進(jìn)患者食欲及營養(yǎng)吸收。惡性腫瘤患者入院后合理進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可降低住院費(fèi)用和住院天數(shù)，提高生活患者質(zhì)量故本研究中，觀察組住院時間、出院時間及手術(shù)費(fèi)用均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

口腔頜面部惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，而且貫穿于整個病程，會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，削弱其治療效果，降低患者生存質(zhì)量，縮短生存時間。本研究將ERAS理念下的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及個性化營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于患者圍手術(shù)期全過程護(hù)理中，合并患者的其他治療，成為口腔頜面惡性腫瘤綜合序列治療的基礎(chǔ)措施之一，是有必要采取的常規(guī)治療手段?？芍鸩酵茝V到其他惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)干預(yù)，改善惡性腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量，從而為推動營養(yǎng)相關(guān)慢性病的營養(yǎng)防治工作奠定基礎(chǔ)。但是因地域、經(jīng)濟(jì)、文化等社會和時間關(guān)系，本研究對出院后患者的生活質(zhì)量及生存時間缺乏統(tǒng)計數(shù)據(jù)，未能分析比較營養(yǎng)干預(yù)在抗腫瘤治療中的遠(yuǎn)期效果，此將作為下一步研究探索的目標(biāo)與方向。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于口腔頜面惡性腫瘤患者圍術(shù)期的營養(yǎng)干預(yù)措施中，可改善患者預(yù)后，減低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣成活率，值得臨床應(yīng)用。

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編輯 柴泛宇