年輕恒前牙復(fù)雜冠折及冠根折的美學(xué)修復(fù)研究

周懿婕

【摘 要】年輕恒前牙未發(fā)育完全，復(fù)雜冠折和冠根折導(dǎo)致的大面積缺損修復(fù)存在難度。在盡可能保存活髓、保留牙根和維持牙槽骨形態(tài)的情況下，對復(fù)雜冠折行斷冠再接、納米樹脂修復(fù)、貼面和全冠修復(fù)行缺損修復(fù)；對冠根折患牙采用冠延長術(shù)、正畸聯(lián)合牽引術(shù)、外科手術(shù)冠向復(fù)位術(shù)、牙根保留術(shù)等維持牙根、牙齦和牙槽骨的正常形態(tài)，在上方再行冠方修復(fù)。本文就上述相關(guān)手術(shù)及治療方法進(jìn)行分析，旨在為臨床前牙冠根美學(xué)修復(fù)治療提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】年輕恒牙；冠折；冠根折；美學(xué)修復(fù)

中圖分類號：R783 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）13-0188-04

Aesthetic Restoration of Complex Crown and Root Fractures in Young Permanent Anterior Teeth

ZHOU Yi-jie

（Affiliated Stomatological Hospital of Zhejiang University School of Medicine/Oral Medicine of Zhejiang University/ Zhejiang Clinical Medical Research Center for Stomatological Diseases/Zhejiang Key Laboratory of Stomatological Biomedical Research/Institute of Cancer Research of Zhejiang University/Zhejiang Engineering Research Center for Oral Biomaterials and Instruments， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

【Abstract】It is difficult to repair large area defects caused by complex crown and root fractures due to incomplete development of young permanent anterior teeth. Under the condition of preserving vital pulp， preserving tooth roots， and maintaining alveolar bone morphology as much as possible， defect repair should be performed on complex crown fractures through crown restoration， nanoresin restoration， veneer and full crown restoration. For teeth with crown root fracture， crown lengthening surgery， orthodontic combined traction surgery， surgical coronal reduction surgery， root preservation surgery， etc. are used to maintain the normal shape of the root， gingiva， and alveolar bone， and then crown restoration is performed above. In this paper， the above related surgery and treatment methods are analyzed， in order to provide some reference for clinical anterior crown root aesthetic repair treatment.

【Key words】Young permanent teeth； Crown fracture； Crown root fracture； Aesthetic restoration

牙外傷是青少年常見急診之一，最常發(fā)生于上頜中切牙，不同文獻(xiàn)報道男女比例為2.3～1.07∶1[1]，其中最常見為硬組織和牙髓損傷，葛陽等[2]研究報道顯示，在硬組織損傷中，34.86%為簡單冠折，17.66%為復(fù)雜冠折，11.87%為冠根折。簡單冠折未暴露牙髓，遠(yuǎn)期預(yù)后相對良好。而復(fù)雜冠折及冠根折硬組織缺損較大，牙髓暴露，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，甚至可能導(dǎo)致牙齒缺失，對美觀影響大，前牙區(qū)牙齒缺損及缺失對于青少年期的人際交往和心理健康也存在一定影響。因此，本文對復(fù)雜冠折及冠根折的美學(xué)修復(fù)方式進(jìn)行綜述，為臨床決策提供思路。

1 復(fù)雜冠折

復(fù)雜冠折即冠折露髓，損傷累計牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙髓組織。復(fù)雜冠折在牙外傷中發(fā)生率較高，治療的要點是盡可能地保存活的牙髓組織以促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。對于牙髓，常采用直接蓋髓術(shù)、部分牙髓切斷術(shù)和冠髓切斷術(shù)[3]。對于進(jìn)行適當(dāng)牙髓處理后的殘冠，想要良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，完善的冠方封閉也是必不可少。目前，根據(jù)斷冠是否存留、殘片的大小、斷端能否復(fù)位、缺損大小及位置等，選擇斷冠再接、納米樹脂修復(fù)、貼面及全冠修復(fù)等方式恢復(fù)牙冠外形和功能。

1.1 斷冠再接 斷冠再接是對于復(fù)雜冠折是一種相對操作簡便、效果極佳的臨時性修復(fù)方式[4]。國外文獻(xiàn)報道[5]，斷冠再接后5年成功率可達(dá)90%。在斷冠未出現(xiàn)粉碎性斷裂、能夠?qū)崿F(xiàn)良好的對位、外傷后保存在合適介質(zhì)中、未出現(xiàn)嚴(yán)重脫水色澤改變的條件下，首先推薦斷冠再接。自體牙冠可以實現(xiàn)良好的牙齒外形、色澤，且完美符合個性化美學(xué)特點。也有學(xué)者認(rèn)為，對于脫水超過24 h的斷冠可以在生理鹽水中浸泡超過1 d，進(jìn)行再水化，可實現(xiàn)良好的粘接效果[6]。處理斷面時，全酸蝕處理后顯示出更好地抗折性能。在牙齒和斷冠預(yù)備固位形也能明顯增強(qiáng)粘接效果，包括釉質(zhì)斜面、牙本質(zhì)內(nèi)溝、外部肩臺、overcontour即唇面覆蓋技術(shù)[7]。Karre D等[8]提出使用纖維增強(qiáng)復(fù)合樁的垂直溝技術(shù)（vertical grooves with fiber reinforced composite post technique），即在斷冠再接后的唇面紙杯兩條垂直與折斷線的溝，放入纖維增強(qiáng)樁，結(jié)合復(fù)合樹脂充填，該方法可以實現(xiàn)理想的美學(xué)效果和抗折性能。

1.2 納米樹脂修復(fù) 對于外傷后，牙冠未良好保存，或粉碎性折斷，無法復(fù)位的斷冠，不必強(qiáng)求自體斷冠再接。隨著材料的發(fā)展，納米樹脂材料也能實現(xiàn)令人滿意的外形、顏色、透明度效果，結(jié)合不同粗細(xì)度的拋光器械，可以達(dá)到以假亂真的美學(xué)效果[9]。樹脂修復(fù)可直接操作，分層堆積，也可取模型，雕刻蠟型后在硅橡膠導(dǎo)板輔助下進(jìn)行外形修復(fù)。硅橡膠導(dǎo)板輔助下需要多次就診，但直接椅旁操作時間減少，且舌側(cè)邊緣及外形恢復(fù)更理想[10]。對于髓腔內(nèi)已行牙髓治療的患牙，也可以結(jié)合髓腔內(nèi)樹脂和纖維樁固位，能夠同時實現(xiàn)美學(xué)效果和機(jī)械性能。樹脂修復(fù)操作便捷，性能優(yōu)異，對牙周組織影響小，在邊緣密合性能優(yōu)于斷冠再接[11]，也是臨床中應(yīng)用最廣泛的修復(fù)方式之一。然而由于樹脂材料的老化導(dǎo)致顏色變化，邊緣微滲漏導(dǎo)致的繼發(fā)齲，是樹脂修復(fù)失敗的主要原因。

1.3 貼面及全冠修復(fù) 年輕恒牙外傷后的修復(fù)大多為臨時、過渡性修復(fù)。青少年未完全建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，前牙牙齦邊緣也可能出現(xiàn)變化，因此，關(guān)于前牙的貼面和全瓷修復(fù)報道較少。隨著材料學(xué)的發(fā)展，對于兒童磨牙，已見部分學(xué)者嘗試使用鑄瓷進(jìn)行高嵌體修復(fù)。甚至有學(xué)者認(rèn)為[12]，選擇合適的全瓷冠或貼面，齦上邊緣也可以實現(xiàn)較好的美觀效果。對于前牙區(qū)缺損，進(jìn)行貼面或全瓷修復(fù)，需要在美觀和牙周組織的健康中找到平衡，修復(fù)體邊緣位于齦下2 mm以內(nèi)，不會影響牙周組織的健康。陳亮等[13]使用聚合瓷修復(fù)年輕恒前牙外傷大面積缺損，3年觀察效果良好。聚合瓷是一種新型復(fù)合材料，在耐磨性、拋光性、抗染色性能方面遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)樹脂材料。同時它還有和牙釉質(zhì)接近的磨耗性能，對頜牙友好；和牙本質(zhì)彈性模量接近，能實現(xiàn)良好的邊緣封閉。相比較傳統(tǒng)瓷材料，價格便宜，可調(diào)磨修補(bǔ)，制作過程簡單[14]。國內(nèi)學(xué)者[15]使用IPS Empress 鑄瓷貼面修復(fù)年輕恒前牙冠折缺損顯示IPS Empress鑄瓷表現(xiàn)出極佳的美觀性能和邊緣密合性，同時磨除牙體組織少，為年輕恒牙未來可能需要再次修復(fù)保留空間。王琪等[16]使用計算機(jī)輔助設(shè)計與計算機(jī)輔助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/ CAM）技術(shù)修復(fù)上前牙外傷后變色，CAD/CAM椅旁采集患者口內(nèi)信息，減少等待時間，且可以排除取模灌模過程中操作不當(dāng)產(chǎn)生的氣泡等問題，在臨床中被越來越廣泛地應(yīng)用。CAD/CAM不僅可以制作瓷冠，還能制作樹脂冠，通過計算機(jī)設(shè)計，輔助切割成形，能更好地恢復(fù)牙齒外形和凸度，保證良好的美觀和強(qiáng)度性能之外，盡可能多地保留牙體組織。

2 復(fù)雜冠根折

復(fù)雜冠根折同時累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓和牙周組織，是最嚴(yán)重的牙外傷類型之一，發(fā)生率大約占外傷的5%～8%[17]。復(fù)雜冠根折多見斜行折斷線至齦下甚至牙槽骨，牙齦生物學(xué)寬度常遭到破壞，預(yù)后未知性大，手術(shù)操作視野較差，治療難度高，是臨床口腔修復(fù)的難點。復(fù)雜冠根折常需要結(jié)合折斷線的位置及其和牙齦、牙槽嵴頂?shù)奈恢藐P(guān)系、剩余牙根長度、修復(fù)后冠根比、患者年齡、患牙牙根發(fā)育程度、患者及家長意愿等綜合考慮，還可能需要正畸外科多學(xué)科聯(lián)合處理。冠根折患牙的美學(xué)修復(fù)不僅涉及牙冠外形，也需要重視斷冠或修復(fù)體穩(wěn)定性，還需要更多地考慮牙周牙齦組織的健康。

2.1 冠延長術(shù) 當(dāng)折斷線位于齦下但在牙槽嵴頂上方時，可采用冠延長術(shù)，即將牙齦翻瓣，去除部分牙槽骨，使齦下斷端暴露，成為齦上斷端并恢復(fù)良好的生物學(xué)寬度，同時需要保證修復(fù)后冠根比，因此暴露的斷根不宜過長。切齦和去骨可能會影響齦源線，影響美觀，因此一般只用于折斷線位于腭側(cè)。部分折斷線位于唇側(cè)齦下1～2 mm時，可局麻下排齦或翻瓣，在直視情況下，在電刀和激光輔助下止血、隔濕，不影響粘接的情況下，行斷冠再接。斷冠松動未完全脫落的情況，可以不拔除斷冠，行完善髓腔處理后，結(jié)合纖維樁或髓腔固位，直接原位粘接斷冠。該方法可以減少出血帶來的粘接的影響。Fornaini C等[18]研究發(fā)現(xiàn)，用Er∶YGA激光處理過的斷面在粘接強(qiáng)度和酸蝕處理無顯著性差異，但是在邊緣封閉性方面更獲得更好的效果。

2.2 正畸聯(lián)合根牽引術(shù) 對于冠根折后無法斷冠再接的殘根，正畸聯(lián)合根牽引術(shù)更適合折斷線最低處位于牙槽嵴頂下方，骨內(nèi)殘留牙根長度較長，牽引后仍可實現(xiàn)理想的冠根比的患牙[19]。該方法是在牙髓牙根治療接近完成、冠方修復(fù)時進(jìn)行，必要時需要多學(xué)科聯(lián)合。若患牙進(jìn)行牙髓切斷術(shù)，須在牙本質(zhì)橋形成后進(jìn)行正畸牽引。正畸牽引術(shù)將殘根向冠方牽引，將斷面從齦下移至齦上，它可以引導(dǎo)骨組織重建，形成新的生物學(xué)寬度，保障牙周組織健康，同時實現(xiàn)良好的齦緣美觀[20]。有研究表明[21]，正畸牽引聯(lián)合冠修整術(shù)可以實現(xiàn)更好的美學(xué)效果，對于因外傷導(dǎo)致前牙不齊的患者，可以同時行早期矯治。正畸牽引需要輕力慢拉，治療過程偏長，索引時間至少3個月牽引，牙根到達(dá)預(yù)期位置后還需要至少3個月的穩(wěn)定期，因此對于多次就診患者有困難的患者，并不是一種理想的治療方式。

2.3 外科手術(shù)冠向復(fù)位術(shù) 隨著牙槽外科微創(chuàng)技術(shù)的成熟與發(fā)展，外科手術(shù)冠向復(fù)位技術(shù)越來越多地被應(yīng)用于復(fù)雜冠根折后的斷根處理。該方法又稱牙槽窩內(nèi)移植，主要通過微創(chuàng)拔牙的方法將折裂線下方的牙根拔出，使齦下或骨下斷端變?yōu)槠烬l或齦上斷端，重建生物學(xué)寬度，必要時旋轉(zhuǎn)牙根以增加牙周膜接觸面積，并將長端位于唇側(cè)以恢復(fù)理想的牙齦邊緣，待牙齒在新的位置愈合后再行后期牙髓、牙周及冠部修復(fù)治療。通常外科手術(shù)復(fù)位使用于成熟恒牙，牙根發(fā)育完成。對于年輕恒牙，若牙根發(fā)育大于nolla 8期或已接近完成，可以行根尖屏障術(shù)后再行外科復(fù)位[22]；若根尖孔粗大，一般建議先行活髓保存術(shù)，待牙根發(fā)育完成后再行后續(xù)治療。該法治療周期短，操作快，適用于折斷線位置地而不能接受正畸牽引的患牙。需要注意的是，薄齦型患者牙齦對各種侵害反應(yīng)更大，更容易發(fā)生上皮損傷和附著喪失[23]。對于厚齦型患者而言，外科拔牙即刻意向性再植后牙齦邊緣仍可恢復(fù)良好，薄齦型患者使用外科手術(shù)冠向復(fù)位時則應(yīng)充分考慮術(shù)后牙齦緣的恢復(fù)情況，從而實現(xiàn)良好的紅白美學(xué)。

2.4 牙根保留術(shù) 對于冠根折后過深，殘留牙根過短，無法行后續(xù)樁冠修復(fù)的患牙，在控制感染的情況下，將殘根保留，縫合齦瓣，并佩戴活動義齒式間隙保持[19]。這種治療方法成為牙根保留術(shù)。殘留牙根可以實現(xiàn)位點保存，維持牙槽骨的高度和寬度，尤其是唇側(cè)，為成年后行種植修復(fù)或其他固定義齒修復(fù)創(chuàng)造良好條件。同時齦邊緣也不至于過分萎縮?；顒恿x齒式間隙保持樹脂牙的顏色和形態(tài)，自凝塑料的顏色紋理都可以經(jīng)過設(shè)計使之接近周圍正常組織。國內(nèi)也有報道使用隱形義齒行間隙保持[24]，隱形義齒體積小，美觀性能佳，但由于需要鄰牙作為倒凹固位，對鄰牙的牙周組織有一定損傷。若佩戴時間短，可過渡性使用。若患兒年齡較小，不建議長期使用。由于青少年骨骼發(fā)育，無論是活動義齒間隙保持還是隱形義齒，都需要定期更換，防止感染牙槽骨生長。

3 總結(jié)

年輕恒牙外傷后首先應(yīng)考慮保留活髓組織以促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。在完善的牙髓治療后，再考慮冠方修復(fù)。對于只涉及冠折的患牙，斷冠再接、納米樹脂修復(fù)及貼面和全冠修復(fù)都能一定程度實現(xiàn)理想美學(xué)修復(fù)，預(yù)后整體尚可；而復(fù)雜冠根折的患牙，外傷程度重，需要更多考慮牙根的長度、牙髓的保留、牙槽骨的吸收、牙齦邊緣的萎縮等情況，美學(xué)修復(fù)的實現(xiàn)相較更難。對于青少年而言，牙周組織和牙體組織的健康和功能應(yīng)放在首位；其次，美學(xué)也是很重要的考量因素。青少年的外貌不自信可能導(dǎo)致社交障礙，從而影響心理健康。美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)因人而異，通常以被最多提及的紅白美學(xué)為理想標(biāo)準(zhǔn)?！凹t”通常指牙齦，包括近遠(yuǎn)中齦乳頭，邊緣齦水平，牙槽嵴缺損，軟組織形態(tài)、顏色、質(zhì)地等?！鞍住蓖ǔＶ秆例X，包括牙冠的外形、質(zhì)地、顏色、透明度等。在前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)中，需要參照鄰牙來恢復(fù)缺損、缺失牙的形態(tài)，利用技術(shù)和材料的發(fā)展，盡可能地實現(xiàn)理想的美學(xué)修復(fù)，達(dá)到令人滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 李睿敏，段麗，楊婭鳳，等.246例兒童牙外傷的回顧性分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2022，38（7）：673-677.

[2] 葛陽，史善偉，王瑩瑩，等.402例牙外傷急診患者臨床分析[J].口腔疾病防治，2023，31（1）：28-33.

[3] 劉映伶，崔迪新，楊燃，等.年輕恒牙牙折的治療[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（5）：288-295.

[4] Khandelwal P，Srinivasan S，Arul B，et al.Fragment reattachment after complicated crown-root fractures of anterior teeth：asystematic review[J].Dent Traumatol，2021，37（1）：37-52.

[5] Cavalleri G，Zerman N.Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots：a follow- up study[J].Endod Dent Traumatol，1995，11（6）：294-296.

[6] 彭彬.牙髓病學(xué)2版.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：307-308.

[7] 凌曉旭，張志民，王家鳳，等.前牙斷冠再接的研究進(jìn)展[J].口腔醫(yī)學(xué)，2019，39（8）：765-768.

[8] Karre D，Muppa R，Duddu MK，et al.Fracture resis-tance of reattached fragments using three different techniques with emphasis onvertical grooves and fiber-reinforced composite post： A novel technique：[J].J Conserv Dent，2017，20（6）：474-478.

[9] 劉振飛，劉潔，桂莉，等.光固化納米樹脂在前牙美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（12）：146-149.

[10] 王香玲.舌側(cè)導(dǎo)板在年輕恒牙冠折修復(fù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2019，6（20）：1-2.

[11] 吳亞娟，許飛虎.基于復(fù)合樹脂在年輕恒牙冠折自體牙斷端復(fù)位再接的臨床分析[J].粘接，2021，47（7）：13-16，37.

[12] 陳宸，田雨婷，程立，等.兒童第一恒磨牙大面積缺損永久修復(fù)時機(jī)的考量和展望[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，48（2）：129-134.

[13] 陳亮，周志強(qiáng).聚合瓷貼面在年輕恒牙外傷中的應(yīng)用[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2014，22（3）：172-173.

[14] 孫浩，邢文忠.可切削復(fù)合瓷修復(fù)對青少年恒磨牙萌出及建過程影響研究[J].中國實用口腔科雜志，2019，12（10）：608-611.

[15] 周團(tuán)鋒，張桂榮，王新知.IPS Empress鑄瓷貼面修復(fù)上頜年輕恒切牙冠折的臨床觀察[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2006（3）：174-177.

[16] 王琪，胡穎，劉芳，等.CAD/CAM全瓷冠修復(fù)冠折后牙齒變色的上頜年輕恒牙1例報告[J].中國實用口腔科雜志，2022，15（4）：504-506，512.

[17] 廖汶曉，馬心笛，洪志薇，等.前牙復(fù)雜冠根折外科手術(shù)冠向復(fù)位治療的早期效果[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，48（5）：541-548.

[18] Fornaini C，Petruzzella S，Podda R，et al.Er：YAG laser andfractured incisor restorations：An in vitro study[J].Int J Dent，2012（6）：617264.

[19] 劉佳佳，王小競.年輕恒牙復(fù)雜冠折及冠根折的診療策略[J].中國實用口腔科雜志，2022，15（4）：405-410.

[20] 劉全惠，劉哲.正畸牽引加牙冠延長術(shù)對上前牙復(fù)雜根折患者美學(xué)效果及口腔相關(guān)指標(biāo)的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（10）：138-139.

[21] Scholtes E，Suttorp CM，Loomans BA，et al.Combined orthodontic，surgical，and restorative approach to treat a complicated crown-rootfracture in a maxillary central incisor[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2018，154（4）：570-582.

[22] 施俊，毛敏，彭興春，等.根尖屏障術(shù)結(jié)合牽引再植術(shù)在年輕恒切牙復(fù)雜冠根折中的臨床療效[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（10）：618-621.

[23] 王小霞，曾夢雨，朱卓立.牙體牙周軟硬組織形態(tài)及其相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國實用口腔科雜志，2021，14（6）：749-753.

[24] 王津惠，叢洪泉，彭立紅，等.隱形義齒在兒童外傷性前牙缺失中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（1）：69-71.

編輯 柴泛宇