腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床效果

任立偉 吳爾 金少波

【摘 要】目的 探討腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 選取2019年1月-2022年12月本院收治的30例足踝皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，均應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察術(shù)后皮瓣成活情況，比較患者治療前后的足踝功能及生活質(zhì)量。結(jié)果 30例患者皮瓣成活率為96.67%；治療后皮膚外觀、疼痛程度、皮膚感覺(jué)及功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床效果良好，術(shù)后皮瓣成活率較高，可有效改善患者的足踝功能及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腓動(dòng)脈穿支皮瓣；足踝；皮膚軟組織缺損

中圖分類號(hào)：R658.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）13-0087-04

Clinical Effect of Peroneal Artery Perforator Flap in Repairing Skin and Soft Tissue Defect of Ankle

REN Li-wei1， WU Er2， JIN Shao-bo3

（1.Department of Microsurgery， Zhenning Autonomous County Peoples Hospital， Anshun 561200， Guizhou， China；

2.The First Department of Orthopedics， Zhenning Autonomous County Peoples Hospital， Anshun 561200， Guizhou， China； 3.Department of Microsurgery， Qidong Second Peoples Hospital， Qidong 226200， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of peroneal artery perforator flap in repairing skin and soft tissue defects of ankle. Methods From January 2019 to December 2022， 30 patients with skin and soft tissue defects of ankle admitted to our hospital were selected as the research objects. All patients were repaired with peroneal artery perforator flap. The survival of the flap after operation was observed， and the foot and ankle function and quality of life before and after treatment were compared. Results The survival rate of skin flap in 30 patients was 96.67%. After treatment， the scores of skin appearance， pain degree， skin sensation and function were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the physical function， role function， social function， sleep quality and emotional state were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The peroneal artery perforator flap has a good clinical effect in repairing skin and soft tissue defects of ankle. The survival rate of the flap is high after operation， which can effectively improve the ankle function and quality of life of patients.

【Key words】Peroneal artery perforator flap； Ankle； Skin and soft tissue defects

由于足踝構(gòu)造的特殊性及工業(yè)、農(nóng)業(yè)的發(fā)展，因各種原因造成的足踝皮膚軟組織缺損也逐年增加[1]。缺乏正常的皮膚，即使骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)正常，足踝的功能也將會(huì)受到很大影響。在足踝外傷治療中，如果出現(xiàn)了肢體壞死，可選擇截肢進(jìn)行治療。但是足踝軟組織缺損患者往往無(wú)法進(jìn)行截肢，因此只能進(jìn)行修復(fù)，力求保留足踝的功能，恢復(fù)其外觀及感覺(jué)[2]。目前，臨床上治療方法主要有VSD負(fù)壓引流+植皮、皮瓣修復(fù)、血管再生技術(shù)等。而皮瓣的種類有很多，其中腓動(dòng)脈穿支皮瓣因具有非持重或著力部位，加之較上肢隱蔽，且皮膚質(zhì)量較好，穿支位置較恒定，可采取以腓動(dòng)脈外踝后穿支或外踝上穿支為蒂的小腿外側(cè)皮瓣或外踝上皮瓣，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面。足踝皮膚軟組織缺損的治療原則在于最大限度地保留功能和美觀[2]，治療中需結(jié)合患者實(shí)際情況及需求，選擇合適的修復(fù)方法。因此，本研究結(jié)合2019年1月-2022年12月鎮(zhèn)寧自治縣人民醫(yī)院收治的30例足踝皮膚軟組織缺損患者臨床資料，旨在探究腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2022年12月鎮(zhèn)寧自治縣人民醫(yī)院收治的30例足踝皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)單純足踝部皮膚軟組織缺損或足踝部復(fù)合損傷；②符合治療指征；③知情同意并簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除條件：①同側(cè)小腿擬行皮瓣區(qū)既往有外傷史或有明顯的瘢痕、感染或潰瘍；②合并心臟、肝臟、腎臟等器官嚴(yán)重病變者；③患有精神疾病和認(rèn)知功能障礙者。研究對(duì)象中男18例，女12例；年齡14～68歲，平均年齡（43.56±4.34）歲；足部軟組織損傷原因：砸傷12例，碾壓傷14例，其他4例；損傷位置：足背皮膚19例，踝部11例。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 患者住院后，在第一時(shí)間進(jìn)行了徹底清創(chuàng)、骨折的復(fù)位內(nèi)固定、血管神經(jīng)肌腱的吻合修復(fù)，用VSD對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了覆蓋負(fù)壓引流，待創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)消失，再進(jìn)行手術(shù)。所有患者都用超聲多普勒血流儀探查和標(biāo)出腓動(dòng)脈穿支的部位和路線。椎管內(nèi)持續(xù)麻醉，患者取側(cè)臥位，患肢不驅(qū)血，抬高3～5 min后在大腿氣囊止血帶控制下手術(shù)。①腓動(dòng)脈外踝后穿支蒂皮瓣：在小腿外側(cè)設(shè)計(jì)切??；點(diǎn)：依據(jù)超聲定位標(biāo)志及解剖學(xué)知識(shí)幫助定位穿支部位，即為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，盡量選擇靠近創(chuàng)面最近的穿支；線：跟腱與外踝連線的中點(diǎn)向上的延長(zhǎng)線上（外側(cè)血管鏈）；面：將皮瓣設(shè)計(jì)成螺旋槳樣，“解剖平面”在深筋膜下間隙；弧：旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至缺損創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離加上2 cm；用紙板按照創(chuàng)傷形態(tài)設(shè)計(jì)，裁剪時(shí)，在離紙板1 cm的地方裁剪（皮瓣要略大于創(chuàng)面）；將紙板放置擬行皮瓣區(qū)，從創(chuàng)面近端沿皮瓣設(shè)計(jì)劃線，根據(jù)最下端的穿支位置調(diào)整皮瓣位置；作后側(cè)（跟腱側(cè)）切開(kāi)直至深筋膜下間隙，隨時(shí)將深筋膜與皮下組織固定幾針，防止二者分離；將皮瓣從深筋膜下向前掀起，觀察腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)肌間隙穿支血管的位置及口徑大小，再對(duì)皮瓣切取范圍作適當(dāng)調(diào)整；確定了合適的穿支血管蒂后，即可沿皮瓣四周切開(kāi)、游離，在深筋膜下間隙由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖；至蒂部時(shí)應(yīng)特別小心，辨清腓動(dòng)脈在后外側(cè)肌間隔發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)穿支血管，防止損傷；松止血帶觀察皮瓣血液循環(huán)，皮瓣末端有鮮紅滲血即可將皮瓣試行轉(zhuǎn)移，如果蒂部有張力可將蒂部筋膜組織作顯微分離，切斷緊張的顯微束帶；將皮瓣無(wú)張力逆向轉(zhuǎn)移至皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；皮瓣供區(qū)拉攏縫合或植皮；②腓動(dòng)脈外踝上穿支血管蒂皮瓣：在腓骨中點(diǎn)至外踝，從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍內(nèi)標(biāo)記出皮瓣的切取范圍；切開(kāi)皮瓣后上緣，沿深筋膜深面向前分離并與前方切口匯合，分離皮瓣后下方時(shí)緊貼腓骨分離，辨清腓動(dòng)脈穿支后切開(kāi)骨間膜即可顯露腓動(dòng)脈穿支主干，結(jié)扎主干，其蒂為腓動(dòng)脈穿支的降支（從外踝前上至第五跖骨方向），向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行解剖分離達(dá)所需要的長(zhǎng)度；將皮瓣逆向轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝缺損創(chuàng)面，供區(qū)植皮。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床1周，抬高患肢，烤燈照射，密切觀察皮瓣血運(yùn)。應(yīng)用鎮(zhèn)痛、抗感染、活血藥物5～7 d。術(shù)后7～9 d打開(kāi)皮瓣供區(qū)的植皮加壓包，術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣成活情況，比較患者治療前后的足踝功能及生活質(zhì)量。

1.3.1皮瓣成活率 皮瓣移植后5～7 d觀察患者皮瓣的血供情況，皮瓣的顏色、溫度，以及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，判斷皮瓣血供狀況。皮瓣微紅或鮮紅色表示血運(yùn)良好，提示皮瓣成活；皮瓣呈灰白色或蒼白則表明動(dòng)脈供血不足或閉塞，提示皮瓣死亡。

1.3.2足踝功能 分別于治療前后以Maryland足部功能評(píng)分表為參考，自行制作了本院足部功能評(píng)價(jià)表，具體包含了足部皮膚外觀、疼痛情況、皮膚感覺(jué)、足部功能4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)總分均為10分，得分越高表明患者的足部功能恢復(fù)程度越好。

1.3.3生活質(zhì)量 分別于治療前后以SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表為基礎(chǔ)，自制了本院經(jīng)足部軟組織修復(fù)患者的生活功能評(píng)價(jià)表，具體包含了軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)總分均為10分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活率 30例患者中29例皮瓣全部成活，1例患者發(fā)生了血管危象，但得到了有效的處理；皮瓣成活率為96.67%（29/30）。

2.2 治療前后足踝功能比較 治療后皮膚外觀、疼痛程度、皮膚感覺(jué)及功能評(píng)分均高于治療前（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 治療前后生活質(zhì)量比較 治療后軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)均高于治療前（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于足踝部皮膚軟組織薄、肌腱及神經(jīng)豐富等特點(diǎn)，當(dāng)足部出現(xiàn)皮膚軟組織缺損時(shí)，可致骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露，若不盡早進(jìn)行皮瓣覆蓋，將導(dǎo)致血管神經(jīng)肌腱及骨質(zhì)的變性壞死發(fā)黑、感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[3]。因此在足部軟組織缺損修復(fù)中，需盡量減少對(duì)足部的傷害和破壞[4]。目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式有植皮術(shù)、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等。一般來(lái)說(shuō)，以上手術(shù)方式都存在不同程度的弊端[5]：植皮對(duì)創(chuàng)面的要求極高，創(chuàng)面基底不能有血管神經(jīng)肌腱或骨質(zhì)外露，且皮片抗感染能力極差易導(dǎo)致植皮失敗，皮片成活后外觀、質(zhì)地及耐磨性較差[6]，以及不同程度的組織攣縮導(dǎo)致畸形、功能障礙[7]；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣則因破壞了腓腸神經(jīng)而導(dǎo)致足背皮膚感覺(jué)的喪失[6]；股前外側(cè)皮瓣因需要利用顯微外科修復(fù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高、解剖層次深、皮瓣組織量大、成活率相對(duì)較低、術(shù)后皮瓣臃腫導(dǎo)致外觀、功能欠佳[4]，給患者的生活和心理帶來(lái)極大的困擾。如何更好的恢復(fù)足踝的外形、功能和感覺(jué)則成為了國(guó)內(nèi)外研究的重要課題[8]。腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣最早由Donski于1983年提出，Masqulet 1988年報(bào)道了腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣是以腓動(dòng)脈穿支遠(yuǎn)端發(fā)出的前穿支為血供的皮瓣[9]。此后，Amarante（1986年）和Masqulet（1988年）先后將其應(yīng)用于臨床，并取得良好的臨床效果[3]。對(duì)于以上幾種手術(shù)方式均可應(yīng)用的患者，腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)后外形、功能和感覺(jué)方面均優(yōu)于植皮；而腓動(dòng)脈穿支皮瓣相對(duì)創(chuàng)傷小、技術(shù)難度低易普及、術(shù)后的外形、功能和感覺(jué)方面更優(yōu)于股前外側(cè)游離皮瓣。因此，對(duì)于足踝部的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，應(yīng)首選腓動(dòng)脈穿支皮瓣[10]。

本研究結(jié)果顯示，30例患者皮瓣成活率為96.67%；治療后皮膚外觀、疼痛程度、皮膚感覺(jué)及功能評(píng)分均高于治療前（P<0.05）；治療后軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)均高于治療前（P<0.05），表明患者足踝功能和生活質(zhì)量較術(shù)前得到有效改善，腓動(dòng)脈穿支皮瓣在修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損方面具有良好的治療效果。分析認(rèn)為，腓動(dòng)脈穿支皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)[11]：①皮瓣血管蒂解剖相對(duì)恒定，靠近創(chuàng)面近，移植后易成活；②皮瓣薄而柔軟、皮下脂肪含量少，不臃腫、不滑動(dòng)、耐磨、彈性好；③皮瓣質(zhì)地及色澤與足踝部皮膚相近，外形美觀，皮瓣不需要二次整形[12]；④供區(qū)為小腿非負(fù)重區(qū)，隱蔽、不損傷小腿的主干動(dòng)脈，術(shù)后并發(fā)癥少[13]；⑤保留了腓腸神經(jīng)，術(shù)后不影響足背區(qū)的皮膚感覺(jué)功能[14]。因此腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床療效良好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而該術(shù)式也存在以下缺點(diǎn)：①皮瓣穿支血管較細(xì)，游離切取時(shí)易造成損傷；②皮瓣切取的范圍有限，修復(fù)大面積皮膚缺損創(chuàng)面時(shí)要慎重。因此，足踝部皮膚軟組織缺損修復(fù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分考慮到患者的實(shí)際情況，盡量以患者的利益最大化為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)不同的組織缺損類型、部位以及損傷程度選擇合適的修復(fù)方法，從而提高修復(fù)效果[15]。

綜上所述，腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的臨床效果良好，術(shù)后皮瓣成活率較高，可有效改善患者的足踝功能及生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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編輯 扶田