大視窗吻合器聯(lián)合肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔的回顧性隊列研究

黃 華,谷云飛,衛(wèi) 軍,趙 平,季利江

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院 肛腸科,江蘇 常熟 215500;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科,江蘇 南京 210000)

混合痔在肛周良性疾病中最為常見。流行病調(diào)查顯示,我國痔的發(fā)病率為50.28%[1],且呈逐年上升趨勢。痔保守治療無效可考慮手術(shù)干預(yù)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是基于肛墊下移學(xué)說提出的治療中、重度內(nèi)痔的手術(shù)方式[2],但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高,存在術(shù)后出血、肛門狹窄、排便急迫感、直腸陰道瘺等多種并發(fā)癥[3]。環(huán)狀混合痔外痔部分的處理是難點,Milligan-Morgan術(shù)對外痔部分進(jìn)行分段結(jié)扎,易引起肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。大視窗吻合器(tissue selecting technique mega-window stapler,TST-MS)可使術(shù)者在直視下一次性可控切除體積更大的黏膜組織,對病理性肛墊起到更好的懸吊作用及療效。肛管上皮保留術(shù)是一種處理環(huán)狀混合痔外痔部分的新手術(shù)方式[4-5],前期研究表明[6],該術(shù)式可在保證療效前提下,最大程度保護(hù)肛門功能,降低肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過回顧性隊列研究,分析TST-MS聯(lián)合肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床應(yīng)用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月～2020年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院肛腸科門診收治行手術(shù)治療的痔病患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡19～65歲;內(nèi)痔分期為Ⅲ～Ⅳ期的環(huán)狀混合痔患者[7];手術(shù)方式為PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)或TST-MS聯(lián)合肛管上皮保留術(shù);術(shù)前肛門無畸形;同意配合本研究,并接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):已行肛周其他疾病手術(shù)或擬合并其他術(shù)式者;妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期的女性;合并直腸癌、直腸息肉、結(jié)核、克羅恩病等其他直腸肛門疾病者;有呼吸、消化、循環(huán)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,肝腎功能明顯異常者;急性炎癥性或血栓性外痔。

本研究共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者共296例,其中接受PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)患者137例(對照組),接受TST-MS聯(lián)合肛管上皮保留術(shù)患者159例(研究組)。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:201902034),因為回顧性隊列研究,倫理委員會同意無需患者知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 兩組患者圍手術(shù)期管理方式相同 術(shù)前均經(jīng)過相關(guān)實驗室檢查、心電圖、胸片等,排除手術(shù)禁忌。手術(shù)當(dāng)天均禁食。手術(shù)期間均行腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后,患者常規(guī)予以補(bǔ)液抗感染止血等對癥治療,每日予以中藥化腐清創(chuàng)術(shù)換藥。

1.2.2 研究組 行TST-MS聯(lián)合肛管上皮保留術(shù)。內(nèi)痔手術(shù)采用TST-MS術(shù)(蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司)。手術(shù)方式參照文獻(xiàn)[6]中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)式。外痔手術(shù)采用肛管上皮保留術(shù)。碘伏消毒肛門及肛管,使用小蚊鉗鉗夾外痔皮緣兩端(連續(xù)性外痔則為連續(xù)外痔皮緣兩端),皮刀分別于肛皮緣及痔核外側(cè)做適形弧形切口,電刀切除外痔,如有靜脈曲張,可從切口處進(jìn)入做潛行剝離,修剪兩側(cè)皮緣至平整,使用2-0蛋白線對切口主體行褥式縫合,兩針間隔1cm,再使用4-0蛋白線于方才兩主體縫合線間加固縫合,切口縫合注意對皮良好。

1.2.3 對照組 行PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)。內(nèi)痔采用PPH(蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司),手術(shù)過程同研究組。伴有外痔者采用外痔適形切除術(shù)。

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集 收集患者基本信息,手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生人數(shù),肛管周徑、外痔殘留、直腸陰道瘺、直腸穿孔、盆腔感染等術(shù)后不良事件發(fā)生率,切除組織的質(zhì)量、體積、是否包含肌層組織,術(shù)后復(fù)發(fā)人數(shù)。

吻合口狹窄:吻合口順應(yīng)性和自然彈性喪失,纖維狀異常緊繃,指診時食指不能順利通過吻合口;術(shù)后疼痛:住院期間使用止痛藥物;術(shù)后大出血:術(shù)后出血接受縫扎止血者;術(shù)后尿潴留:術(shù)后行導(dǎo)尿處置者;PPH綜合征[8]:患者在術(shù)后隨訪6個月時主訴伴有肛門里急后重及排便緊迫感;腸道功能改變:參照Rome Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[9]統(tǒng)計腸道功能改變?nèi)藬?shù);復(fù)發(fā):隨訪1年中,統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)再次脫垂或內(nèi)痔明顯出血者的累計人數(shù)。

1.4 隨訪時間 通過電話或門診隨訪,截止至2021年12月。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者在年齡、性別、BMI、病程、內(nèi)痔分期及肛管周徑方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線比較[n(%),M(P25,P75)]

2.2 術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較 研究組肛門失禁、肛門水腫及術(shù)后外痔殘留比率均低于對照組(P<0.01),研究組標(biāo)本質(zhì)量及體積大于對照組(P<0.01),研究組標(biāo)本帶肌層樣本比率多于對照組(P<0.001)。研究組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

2.3 研究組患者復(fù)發(fā)特點因素分析 研究組5例患者隨訪期間復(fù)發(fā),其中3例患者出現(xiàn)痔核再脫垂,2例患者出現(xiàn)內(nèi)痔出血。結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)患者較未復(fù)發(fā)患者年齡更大,病程更長,切除標(biāo)本體積更小(P<0.05),見表3。

表3 研究組患者復(fù)發(fā)特點單因素分析[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

PPH基于肛墊下移學(xué)說,通過切除直腸黏膜以恢復(fù)內(nèi)痔的解剖位置。但近年來,諸多因素限制了此類術(shù)式的運(yùn)用:①較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[10]。由于該術(shù)式未對病理性肛墊進(jìn)行處理,切除部分直腸黏膜所帶來的“懸吊”作用有限,Treitz肌的退化斷裂隨時間推移仍在加劇,最終導(dǎo)致病理性肛墊的再脫垂[11]。②術(shù)后并發(fā)癥多。吻合器術(shù)后患者多出現(xiàn)肛門墜脹、急便感、異物感、里急后重等癥狀[12],稱PPH綜合征[8],這可能是由于黏膜層下的環(huán)形鈦釘產(chǎn)生的過度刺激反應(yīng)導(dǎo)致,或因術(shù)后直腸儲蓄能力相對降低,導(dǎo)致局部黏膜敏感性改變[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),研究組較對照組復(fù)發(fā)率低,前者較后者切除組織的質(zhì)量、體積更大。TST-MS采用開放性大視窗吻合器,術(shù)中對牽拉入倉的黏膜可視可控,且較普通吻合器納入倉內(nèi)黏膜組織更多,因此“懸吊”作用更明顯[14]。在肛門功能方面,研究組肛門失禁發(fā)生率較對照組更低,出現(xiàn)肛門狹窄的患者更少。環(huán)狀混合痔外痔數(shù)量多或呈連續(xù)環(huán)狀分布,過度切除或切除創(chuàng)面呈現(xiàn)寬大而深的狀態(tài)時,易致解剖學(xué)肛管區(qū)域瘢痕狹窄及肛門感覺缺如[15]。肛管上皮保留術(shù)對外痔部分進(jìn)行適形弧形切除,充分保護(hù)肛管上皮組織,保護(hù)肛門功能,防止肛管狹窄。研究組對殘余外痔進(jìn)行了弧形切除,故無外痔皮贅殘留,而對照組在處理外痔部分時,需考慮到皮橋保留及后期創(chuàng)面愈合等因素,存在局部外痔皮贅處理不完全可能,故對照組外痔皮贅殘留率更高。隨后,我們對研究組5例復(fù)發(fā)患者進(jìn)行分析,提示復(fù)發(fā)患者的年齡更大,病程更長,且切除組織體積更小。研究組采用了帶有開放式窗口的TST-MS,增加了牽拉黏膜的最大軸長,使切除黏膜體積增大,重度脫垂內(nèi)痔復(fù)位效果更優(yōu),但術(shù)中應(yīng)注意對組織樣本切除深度的把控,避免對相鄰組織造成損傷甚或成瘺。

綜上所述,在環(huán)狀混合痔手術(shù)治療中,TST-MS聯(lián)合肛管上皮保留術(shù)療效較PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)更具優(yōu)勢,且未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件的發(fā)生,值得臨床推廣運(yùn)用。