基于早期活動(dòng)篩選標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的早期活動(dòng)對危重癥患兒康復(fù)的影響

王 玉,趙 麗,蔡 榕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210000)

危重癥患兒由于疾病的影響,需長期臥床,甚至給予鎮(zhèn)靜治療及約束干預(yù),易造成患兒情緒、行為和認(rèn)知障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。早期活動(dòng)是指在ICU住院期間盡早啟動(dòng)的任何活動(dòng),包括主、被動(dòng)活動(dòng)、輔助下主動(dòng)活動(dòng)、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、靜態(tài)平穩(wěn)位、步態(tài)靜止或行走等[2]。研究表明在成年人中早期活動(dòng)安全可行,效果良好[3],但在患兒中的研究較少,且無明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。床上踩腳踏車運(yùn)動(dòng)是早期活動(dòng)方式之一,已發(fā)現(xiàn)其用于臥床患者的康復(fù)活動(dòng)可增強(qiáng)患者的肌力,減少臥床相關(guān)的并發(fā)癥[4]。因此,本研究擬采用早期活動(dòng)篩選標(biāo)準(zhǔn)對危重癥患兒評(píng)估并以此為依據(jù)指導(dǎo)患兒的早期活動(dòng),觀察其對危重癥患兒康復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月～2021年9月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU的80例重癥患兒為研究對象,其中2021年2月及以前就診40例為對照組,之后就診的40例患兒為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①6～17歲的兒童;②PICU住院時(shí)間≥3 d;③機(jī)械通氣治療;④格拉斯昏迷量表評(píng)分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn):①胸腹部開放、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、不穩(wěn)定骨折等;②醫(yī)囑已注明不能早期活動(dòng);③使用肌松劑。

1.2 機(jī)械通氣指征與危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照兒童機(jī)械通氣適應(yīng)證給予機(jī)械通氣:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭;②頻繁發(fā)作的嚴(yán)重抽搐導(dǎo)致的呼吸功能障礙;③呼吸衰竭經(jīng)呼吸道清理或無創(chuàng)通氣治療無效;④頻繁發(fā)作的呼吸暫停;⑤心肺復(fù)蘇術(shù)后、慢性呼吸衰竭以及循環(huán)功能不全。以小兒危重病例評(píng)分(Pediatric Clinical Illness Score,PCIS)作為評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn),PCIS≤80分為極危重,>80分為非危重[5]。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組患兒按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)治療與護(hù)理,包括營養(yǎng)支持、抗感染、呼吸道管理及并發(fā)癥護(hù)理等,同時(shí)做好患者機(jī)械通氣護(hù)理。

1.3.2 干預(yù)組

1.3.2.1 早期活動(dòng)干預(yù)開始和暫停標(biāo)準(zhǔn) 在對照組基礎(chǔ)上,醫(yī)生在患兒入住ICU 48 h內(nèi)參考Wieczorek等[6]早期活動(dòng)干預(yù)開始和暫停標(biāo)準(zhǔn)的研究(見表1),評(píng)估其能否早期活動(dòng)。

表1 早期活動(dòng)干預(yù)開始和暫停標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.2 早期活動(dòng)實(shí)施方案 見表2。

表2 不同治療進(jìn)程下危重癥患兒早期活動(dòng)實(shí)施流程

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①48 h內(nèi)早期活動(dòng)實(shí)施情況;跌倒、外傷、管道脫出等不良事件發(fā)生率;②疾病結(jié)局相關(guān)指標(biāo):六級(jí)肌力評(píng)定(the UK Medical Research Council,MRC)評(píng)分[7];能力低下兒童評(píng)定量表(pediatric evaluation of disability inventory,PEDI)用于評(píng)估兒童日?；顒?dòng)能力水平,含移動(dòng)、自理能力及社會(huì)功能三方面[8]。機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間?；純哼M(jìn)入PICU后24 h內(nèi)完成MRC、PEDI、格拉斯昏迷量表評(píng)分、PCIS評(píng)定。③床上踩腳踏車式活動(dòng)的有效性和可行性指標(biāo):MRC評(píng)分、PEDI評(píng)分以及生命體征變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 在治療過程中,對照組1例死亡,1例轉(zhuǎn)院,1例放棄治療,干預(yù)組1例死亡,1例放棄治療,最終共納入75例,兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒一般資料比較

2.2 干預(yù)組早期活動(dòng)完成情況及安全性 48 h內(nèi)經(jīng)評(píng)估干預(yù)組25例(65.79%)患兒可進(jìn)行康復(fù)期早期活動(dòng),期間未出現(xiàn)任何不良事件,如跌倒、非計(jì)劃性拔管等。在進(jìn)行踩腳踏車式活動(dòng)中,有2例患兒出現(xiàn)不適,但經(jīng)醫(yī)生評(píng)估以及休息后,完成了踩腳踏車式活動(dòng)。干預(yù)組患兒在康復(fù)期早期活動(dòng)5 min后DBP有所升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 干預(yù)組患兒床上踩腳踏車式活動(dòng)前后生命體征比較

2.3 行踩腳踏車式活動(dòng)和未行此活動(dòng)患兒的MRC評(píng)分和PEDI評(píng)分比較 干預(yù)組25例完成了踩腳踏車式活動(dòng),完成活動(dòng)的患兒活動(dòng)后MRC評(píng)分高于活動(dòng)前(P<0.05),但活動(dòng)后兩組MRC評(píng)分前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。未進(jìn)行活動(dòng)的患兒在自理能力、移動(dòng)、社會(huì)功能出科時(shí)的評(píng)分均低于入科時(shí)(P<0.05),但活動(dòng)后兩組PEDI評(píng)分前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 干預(yù)組中是否進(jìn)行踩腳踏車活動(dòng)PEDI評(píng)分情況比較

2.4 兩組患兒下肢肌力比較 對照組出科時(shí)MRC評(píng)分較入科時(shí)降低(P<0.05),而干預(yù)組入科時(shí)與出科時(shí)MRC評(píng)分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組間干預(yù)后,MRC評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組MRC評(píng)分比較

2.5 兩組患兒不同時(shí)期PEDI比較 兩組干預(yù)前后不同時(shí)期之間PEDI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方式之間存在交互效應(yīng)(P<0.05);對照組在三個(gè)時(shí)期的自理能力和移動(dòng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而社會(huì)功能入科時(shí)高于出科時(shí)及隨訪1個(gè)月后(P<0.05);干預(yù)組中患兒自理能力和移動(dòng)在入科時(shí)和出科時(shí)低于隨訪1個(gè)月(P<0.05),而社會(huì)功能三個(gè)時(shí)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組自理能力、移動(dòng)和社會(huì)功能出科時(shí)和隨訪1個(gè)月后評(píng)分均高于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組不同時(shí)期PEDI評(píng)分情況比較

2.6 兩組患兒機(jī)械通氣及留住時(shí)間比較 干預(yù)組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、PICU留住時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05),見表9。

表9 兩組機(jī)械通氣和留住時(shí)間比較 d

3 討論

3.1 早期活動(dòng)對危重癥患兒的意義 Topp等[9]研究顯示,在健康受試者中,臥床休息或深度鎮(zhèn)靜后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)肌肉萎縮,10 d左右將造成肌肉力量和質(zhì)量的嚴(yán)重下降。Bailey等[10]首次報(bào)道了成人機(jī)械通氣過程中主動(dòng)PT和OT的安全性和可行性。由于PICU患兒與成人危重患者存在生理的差異性,其病情、人力、安全隱患等原因,致臨床實(shí)施相較于成人更為困難。本研究中根據(jù)文獻(xiàn)制定早期活動(dòng)開始和暫停標(biāo)準(zhǔn),保證患兒的安全。Fink等[11]的研究認(rèn)為患兒在入PICU 48 h內(nèi)即可進(jìn)行活動(dòng)。本研究結(jié)合文獻(xiàn)及安全性選擇在入PICU 48 h內(nèi)開始進(jìn)行活動(dòng)評(píng)估。

3.2 早期活動(dòng)能提高患兒肌力和日?；顒?dòng)能力 本研究結(jié)果顯示,入科時(shí)與出科時(shí)相比,對照組患兒肌力明顯降低,說明隨著PICU時(shí)間增加,患兒肌力呈下降趨勢。研究[9]指出,患者在入ICU后,每天肌力喪失率達(dá)1%～5%,在第1周內(nèi)可高達(dá)40%。干預(yù)組出入科前后,MRC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明早期活動(dòng)具有維持患兒下肢肌力的作用,本研究也發(fā)現(xiàn),患兒在出科及隨訪1個(gè)月后日常活動(dòng)能力均明顯高于對照組。早期活動(dòng)可通過促進(jìn)肌蛋白合成,提高骨骼肌量和肌力,最終提高患兒骨骼肌功能和活動(dòng)能力。

3.3 早期活動(dòng)能有效縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間 研究表明ICU機(jī)械通氣患者的膈肌萎縮率與呼吸機(jī)支持時(shí)間呈正相關(guān)[12],本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組機(jī)械通氣和ICU留住時(shí)間短于對照組。本研究早期活動(dòng)干預(yù)措施可促使患兒呼吸肌做功能力增強(qiáng),肺泡內(nèi)殘氣量減少,呼吸功能好轉(zhuǎn),提高呼吸效率,改善通氣效果。研究表明,控制機(jī)械通氣下膈肌不活動(dòng)與肌纖維萎縮有關(guān),表現(xiàn)為蛋白水解泛素-蛋白酶體途徑激活,患者膈肌中的炎性細(xì)胞數(shù)量增加,導(dǎo)致膈肌萎縮和功能障礙[13]。機(jī)械通氣患兒進(jìn)行早期活動(dòng),能使呼吸肌蛋白質(zhì)分解減少,炎性細(xì)胞吸收增加,從而減緩呼吸肌萎縮的發(fā)生,最終縮短患兒機(jī)械通氣及ICU留住時(shí)間。

3.4 床上踩腳踏車式活動(dòng)的可行性 本研究結(jié)果顯示,患兒行踩腳踏車式活動(dòng)前后的肌力明顯改善,并且效果優(yōu)于未進(jìn)行活動(dòng)的患兒。提示行踩腳踏車式活動(dòng)具有一定的改善肌力的作用。Hickmann等[14]對ICU住院患者進(jìn)行了踩腳踏車式活動(dòng),可以有效預(yù)防肌肉萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)踩腳踏車式活動(dòng)雖然沒有增加患兒的日?；顒?dòng)能力,但是未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患兒其日常活動(dòng)能力下降更加明顯。王瑞等[15]的研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行包括床上腳踏車運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的早期活動(dòng)可以增加主動(dòng)咳嗽力量和肢體肌力,提升其日常生活活動(dòng)能力。研究中,活動(dòng)前后患兒生命體征無變化,未發(fā)生管道脫落、自行拔管等不良安全事件。國內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn),對于3～7歲的PICU患兒行踩腳踏車運(yùn)動(dòng)安全可行[16]。

綜上所述,基于早期活動(dòng)篩選標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的早期活動(dòng)可提高患兒肌力和日?；顒?dòng)能力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留住時(shí)間。