胰腺脂肪浸潤的CT參數(shù)與2型糖尿病合并腦梗死的相關性研究

陸雨純 應長江 沃眉宏 孫 莉

中國不僅是全球糖尿病第一大國,還是世界第二肥胖大國,體重指數(shù)(body mass index, BMI)和內(nèi)臟脂肪指數(shù)(visceral adiposity index, VAI)均是我國成人2型糖尿病(type 2diabetes mellitus, T2DM)的危險因素[1, 2]。T2DM并發(fā)心血管疾病的概率較高,是T2DM患者死亡和預后不良的主要原因。據(jù)報道,內(nèi)臟脂肪的增加不僅與成年人心腦血管風險增加有關,也可能導致青少年亞臨床心腦血管并發(fā)癥[3]。

研究表明,內(nèi)臟脂肪與胰腺脂肪含量顯著相關[4]。胰腺脂肪浸潤(pancreatic steatosis, PS)可能是脂肪異位沉積的首要器官[5]。據(jù)報道,中國人的PS發(fā)生率約為30%,且與T2DM密切相關[6]。最新的研究表明,有頸動脈不穩(wěn)定斑塊的T2DM患者PS嚴重程度高于無斑塊的患者[7]。這表明PS與T2DM的血管并發(fā)癥密切相關。大量研究證實了T2DM與腦梗死(cerebra infarction, CI)之間關系密切,脂肪異位沉積可以通過釋放炎性介質(zhì)和細胞因子影響血管并發(fā)癥的進展,但PS與CI間的關系尚無研究[8]。因此,本研究旨在探討PS的CT參數(shù)與T2DM患者合并CI之間的相關性。

資料與方法

1．一般資料:采用回顧性研究方法,連續(xù)選取2018年10月～2022年2月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院的T2DM患者152例為研究對象,根據(jù)頭顱CT結果按照是否合并CI分為單純T2DM組(單純組,n=44)及T2DM合并CI組(腦梗死組,n=108),另選取同期健康體檢者作為對照組(n=41)。入組患者需腹部CT平掃及生化指標檢查資料完整,且各項檢查間隔均不超過2周。納入標準:參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》及《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦血管疾病診斷標準[9,10]。排除標準:①1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊類型糖尿病;②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥;③腦出血性疾病、心源性腦梗死和低血壓性腦梗死;④胰腺圖像質(zhì)量差,影響評估;⑤胰腺疾病,嚴重感染,嚴重肝臟、腎臟、心臟及下肢血管疾病,惡性腫瘤,甲狀腺功能異常。本研究通過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核(倫理學審批號:XYFY2022-KL221-01),所有患者均簽署知情同意書。

2.研究方法:收集研究對象的一般資料,包括年齡、性別、糖尿病病程、BMI、血壓、吸煙史、飲酒史、既往史(包括糖尿病、高血壓及冠心病)。采集入選患者清晨空腹靜脈血,檢驗指標包括胱抑素C(Cys-C)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)。所有患者在上腹部CT平掃圖像上分別測量胰頭、胰體及胰尾的CT密度值(HU),面積(ROI) 100 ～ 200mm2,測量時盡量避開胰腺的邊緣、脾臟動靜脈及胰管以減小部分容積效應。同時測量3個層面脾臟的CT值,ROI大小與胰腺相仿(100 ～ 200mm2)。分別計算胰腺和脾臟CT值的平均值(P平均、S平均),并計算胰腺CT密度指數(shù)[胰腺與脾臟CT值差值(P-S)、胰腺與脾臟CT值比值(P/S)]。

結 果

1.各組患者的一般資料比較:各組患者的性別比、吸煙史人數(shù)比、飲酒史人數(shù)比、收縮壓、舒張壓、BMI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腦梗死組患者的高血壓、冠心病人數(shù)比明顯高于對照組,單純組的冠心病人數(shù)比明顯高于對照組,腦梗死組的年齡明顯高于單純組、對照組,腦梗死組的糖尿病病程明顯高于單純組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

表1 各組患者的一般資料比較

2.各組患者的實驗室及CT指標比較:各組患者TC、TG、HDL-C比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腦梗死組患者的Cys-C明顯高于單純組、對照組,腦梗死組、單純組患者的FBG、HbA1c水平均明顯高于對照組,腦梗死組患者的LDL-C水平明顯低于對照組;腦梗死組患者的P平均、P-S、P/S均明顯低于單純組、對照組,單純組的P平均、P-S、P/S均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 各組患者的實驗室及CT指標比較

3.胰腺不同部位CT值差異比較:3組患者的胰體、胰尾CT值明顯均明顯高于胰頭,腦梗死組患者的胰尾CT值明顯高于胰體,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

表3 胰腺不同部位CT值比較

4.影響腦梗死的單因素和多因素Logistic回歸分析:單因素分析結果顯示,年齡、糖尿病病程、Cys-C、P/S比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。繼續(xù)采用進入法建立多因素Logistic回歸模型,結果顯示,P/S、Cys-C在模型中差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中P/S為影響T2DM發(fā)生CI的保護因素(OR<1,P<0.05);Cys-C為影響T2DM發(fā)生CI的危險因素(OR>1,P<0.05)。校正混雜因素后,P/S仍為CI的獨立影響因素(表4)。

5.P/S的ROC結果:P/S預測CI的曲線下面積為0.731(95%CI:0.634～0.827,P<0.001),說明P/S對CI的預測價值比較差異有統(tǒng)計學意義。P/S預測腦梗死的最佳截斷值為0.8467,對應的敏感度為80.6%,對應的特異性為61.4%(圖1)。

結 果

近年來許多影像學研究強調(diào)了異位脂肪沉積與代謝功能障礙間的相關性,表明內(nèi)臟脂肪影響T2DM血管并發(fā)癥的發(fā)展。Van Geenen等[5]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)臟脂肪首先堆積于胰腺上,然后才會在肝臟等其他臟器上有所體現(xiàn),PS與內(nèi)臟脂肪顯著相關,因此,PS應當作為研究內(nèi)臟脂肪沉積的一個關鍵因素。Sun等[7]和Kim等[11]證明了利用CT評估PS具有較高的價值,胰腺發(fā)生脂肪變性后CT密度會降低,在此研究基礎上,本研究借鑒此方法展開研究。胰腺的脂肪分布是不均勻的,為了調(diào)整這一差異,本研究選擇了3個區(qū)域(胰頭、胰體、胰尾)的平均值定義P值,并計算CT密度指數(shù),可以很好地評估PS情況[11,12]。

結果表明,腦梗死組的P平均、P-S、P/S均明顯低于單純組及對照組,腦梗死組患者的PS程度更嚴重,同時單純組的PS較對照組也更嚴重。在各組中,胰腺頭部的脂肪含量均顯著高于胰體和胰尾,這與既往的一些組織學結果相符,在腦梗死組患者中,胰腺不同部位的脂肪浸潤差異更加明顯(P<0.001),胰頭同樣是脂肪浸潤最嚴重的部位,但國外也有研究報道胰尾是更容易堆積脂肪的部位,這可能與種族差異有關,具體原因有待于進一步研究。近年來研究表明,PS是T2DM發(fā)展的潛在風險因素,因為胰腺是具有內(nèi)分泌活性的臟器,脂肪異位沉積會改變胰腺微環(huán)境促進胰島素抵抗和β細胞功能損害,血脂、血糖代謝紊亂導致動脈內(nèi)膜的保護能力下降及內(nèi)皮細胞損傷程度加強,與CI的發(fā)生密切相關[13,14]。

本研究結果還發(fā)現(xiàn),各組患者的胰腺已呈現(xiàn)不同程度的脂肪浸潤情況,但在BMI上的差異卻無統(tǒng)計學意義(P=0.992)。許多研究證明了肥胖是CI的危險因素[15]。本研究Logistic回歸分析結果顯示,校正混雜因素后,P/S仍為CI的影響因素(P=0.001),但BMI卻不是,這引起了更多的思考:單純的BMI就可以篩選或排除肥胖人群嗎?越來越多的關于內(nèi)臟脂肪沉積的研究走進了研究者的視野中,PS作為一種新興的臨床實體,應該引起更多的重視。研究發(fā)現(xiàn),在肥胖個體之間存在“代謝表型”的個體差異,可以用是否存在PS來評估是否需要進行“減重手術”[16]。基于PS是T2DM血管并發(fā)癥的影響因素這一理論,本研究進一步證實了PS與CI之間的相關性,ROC曲線分析結果顯示,P/S預測CI的最佳截斷值為0.8467,飲食改變和體育鍛煉是行之有效的降低脂肪沉積的手段[7]。

多項研究顯示,高血壓和高脂血癥也是CI的危險因素[17,18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)了高血壓在腦梗死組與對照組和單純組之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),至于血脂僅LDL-C在對照組和腦梗死組顯示出差異,一方面可能與選擇人群有關,另一方面也需要考慮患者的脂質(zhì)沉積主要表現(xiàn)在血液里還是在內(nèi)臟中,以及血脂的最佳診斷截點。腦梗死組的冠心病患病人數(shù)也明顯更多,冠心病和T2DM均是CI的危險因素,當他們同時存在時可能進一步增加了CI的風險[19]。據(jù)報道,隨著年齡的增長,胰腺的脂肪沉積會逐漸加重[20]。在腦梗死組中,本研究發(fā)現(xiàn)了年齡(P<0.001)和糖尿病病程(P=0.007)與單純組之間比較,差異有統(tǒng)計學意義,在單因素分析中也顯示出了差異,年齡可能加劇了PS,隨之通過對血管的損害促進CI的發(fā)生,這或許也解釋了為何T2DM合并CI的患者往往年齡更大,PS更加嚴重。本研究還發(fā)現(xiàn),胱抑素C是CI發(fā)生的危險因素。Cys-C是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族的成員,可以調(diào)節(jié)血管增加CI的風險。

本研究尚有不足之處:①本研究為橫斷面研究,無法控制降糖藥、胰島素及其他可能影響結果的混雜因素;②本研究納入的樣本量較小,仍然需要大規(guī)模的前瞻性研究確定PS的程度與CI之間的關系,這有待于以后進一步研究。

綜上所述,本研究通過探討PS與T2DM合并腦梗死之間的關系,發(fā)現(xiàn)局部器官的脂肪堆積對于血管并發(fā)癥的發(fā)展具有促進作用,PS與CI間存在相關性,這對在臨床上識別高風險人群并進行臨床干預,從而降低T2DM并發(fā)癥的發(fā)生以及改善預后具有重要意義。