趙本華,付文榮,王海云, 曹繼宗,惠 斌
1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院放射治療中心,陜西西安 710100;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射診斷科,陜西西安 710038
調(diào)強(qiáng)放療是治療腫瘤的一種常用手段,既能精確照射腫瘤靶區(qū),又能盡可能保護(hù)正常器官與組織,從而有效提高腫瘤控制率,降低放射并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。但調(diào)強(qiáng)放療中不可能避免存在擺位誤差,使腫瘤靶區(qū)劑量得不到完全保證,且正常組織也可能受到照射[3-4]。因此,在調(diào)強(qiáng)放療時(shí)需嚴(yán)格要求腫瘤患者擺位準(zhǔn)確,降低擺位誤差,以確保腫瘤靶區(qū)無(wú)遺漏的同時(shí),不過(guò)多危及正常器官與組織[5-6]。PDCA循環(huán)是一種質(zhì)量管理工具,最早被應(yīng)用在企業(yè)管理中,現(xiàn)已在護(hù)理管理中得到應(yīng)用,但在降低腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差的相關(guān)報(bào)道較少[7]?;诖?本研究探討了PDCA循環(huán)管理在降低腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 選取2021年1-12月在西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)接受治療的120例腫瘤患者作為研究對(duì)象,按照不同的干預(yù)方法將其分為常規(guī)組和研究組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織活檢確診;(2)首次接受放療;(3)完成放療計(jì)劃;(4)年齡35~70歲;(5)文化水平為小學(xué)及以上;(6)神志清晰,可配合研究;(7)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)卡氏評(píng)分<70分;(2)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月;(3)伴有皮膚疾病、糖尿病;(4)伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙;(5)不能滿足放療定位要求。常規(guī)組女24例,男36例;年齡37~70歲,平均(54.14±7.83)歲;腫瘤類型:胸腹部腫瘤16例,頭頸部腫瘤23例,生殖系統(tǒng)腫瘤13例,淋巴及血液系統(tǒng)腫瘤8例;文化水平:初中及小學(xué)33例,高中15例,高中以上12例。研究組女28例,男32例;年齡35~70歲,平均(52.28±8.54)歲;腫瘤類型:胸腹部腫瘤17例,頭頸部腫瘤25例,生殖系統(tǒng)腫瘤12例,淋巴及血液系統(tǒng)腫瘤6例;文化水平:初中及小學(xué)29例,高中17例,高中以上14例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、文化程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。所有患者均知曉本研究,并簽署知情同意書。
1.2方法
1.2.1常規(guī)組 予以常規(guī)干預(yù),放療前輔助患者完成各項(xiàng)檢查,制作放療體位裝置,并模擬定位,醫(yī)師勾畫靶區(qū)范圍,保持標(biāo)記清晰,若出現(xiàn)褪色現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)畫;照射時(shí)要確保與定位體位一致,告知患者放療過(guò)程中不可隨意變換體位。
1.2.2研究組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上予以PDCA循環(huán)管理,具體措施如下:(1)計(jì)劃階段。組建腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位改進(jìn)小組,組長(zhǎng)為放療科主任,組員包括放療醫(yī)師2名、物理師2名、技師2名及護(hù)士2名。小組成員采用魚骨圖法找出腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差產(chǎn)生原因,包括人、法、機(jī)、料、測(cè)、環(huán)6個(gè)方面,如心理輔導(dǎo)不到位、宣教不到位、培訓(xùn)不到位、制度不健全等。梳理調(diào)強(qiáng)放療流程,討論并制訂腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療有關(guān)規(guī)章制度,涉及放療前后心理護(hù)理、擺位誤差測(cè)量規(guī)范、定位規(guī)范、放療注意事項(xiàng)、放療操作規(guī)范等。組員將改進(jìn)目標(biāo)設(shè)定為降低腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差,并依照患者個(gè)體化差異制訂不同調(diào)強(qiáng)放療方案。(2)執(zhí)行階段。小組組長(zhǎng)對(duì)組員實(shí)施培訓(xùn),并培訓(xùn)全部參與治療人員,使其掌握腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療期間注意事項(xiàng)、心理干預(yù)方法及體位固定、擺位等操作規(guī)范、工作流程。調(diào)強(qiáng)放療前,依照患者實(shí)際情況制作放療定位模具,由放療醫(yī)師及護(hù)士向腫瘤患者介紹治療流程、注意事項(xiàng),解答患者疑問(wèn),給予心理輔導(dǎo),與患者親切交流,與其進(jìn)行適度肢體與眼神接觸,并播放輕柔、舒緩音樂(lè),以緩解患者緊張、不安等不良情緒,再由放療醫(yī)師、物理師與技師依照標(biāo)準(zhǔn)定位治療流程進(jìn)行定位與體位固定,最后由物理師與技師進(jìn)行擺位、治療,依據(jù)規(guī)范測(cè)量并記錄擺位誤差。(3)檢查階段。每周放療結(jié)束后,由組長(zhǎng)組織組內(nèi)放療醫(yī)師、物理師、技師及護(hù)士各1名組成檢查組,與技師、物理師聯(lián)系,共同檢查腫瘤患者定位、體位固定、擺位、擺位誤差測(cè)量與記錄等操作執(zhí)行情況及各種記錄表、檢查表,與護(hù)士、放療醫(yī)師溝通,掌握腫瘤患者病情、對(duì)患者的心理干預(yù)情況,與腫瘤患者溝通,了解其心理、生理、精神狀況,以及患者放療次數(shù)、對(duì)放療的看法等。由組長(zhǎng)記錄檢查情況。(4)改進(jìn)階段。腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療療程結(jié)束后,由組長(zhǎng)組織組員召開小組會(huì)議,統(tǒng)計(jì)、分析檢查情況,找出現(xiàn)存問(wèn)題,與組員共同探討總結(jié)問(wèn)題產(chǎn)生的根因,并形成改進(jìn)意見,提出改進(jìn)措施,優(yōu)化腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療體位固定、定位、擺位、擺位誤差測(cè)量與記錄、心理干預(yù)等方案。將改進(jìn)措施應(yīng)用于下批放療患者中,對(duì)于未解決、新發(fā)現(xiàn)、疑難與遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一PDCA循環(huán)中加以解決。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1依從性 比較兩組干預(yù)前后依從性,其中主動(dòng)按指示進(jìn)行放療定位與擺位為完全依從,被動(dòng)按指示進(jìn)行放療定位與擺位為部分依從,不能按指示進(jìn)行放療定位與擺位為不依從[8-9]。總依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。
1.3.2占機(jī)時(shí)間 比較兩組定位占機(jī)時(shí)間與擺位占機(jī)時(shí)間。定位占機(jī)時(shí)間是指從患者進(jìn)入治療室開始到患者腋中線、雙乳連線、體中線與三維定位激光線相吻合的時(shí)間。擺位占機(jī)時(shí)間是指從患者進(jìn)入治療室到患者體表定位標(biāo)記線與三維定位激光線相吻合的時(shí)間[10-11]。
1.3.3擺位誤差 比較兩組干預(yù)前后X、Y、Z軸上擺位誤差,以電子射野影像系統(tǒng)(瑞典Elekta公司,iViewGT3.2)、紅外線跟蹤擺位系統(tǒng)(德國(guó)Brain LAB公司,EXACTRAC 4.5)測(cè)量擺位誤差,放療前拍攝2張患者正交野射野圖像,依據(jù)數(shù)字重建圖像對(duì)靶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行勾畫,由≥2名專業(yè)醫(yī)師對(duì)比數(shù)字重建圖像、正交野射野圖像,以電子射野影像系統(tǒng)中iViewGT軟件測(cè)量X(左右)、Y(上下)、Z(前后)軸上擺位誤差。每例患者干預(yù)前后各拍攝、測(cè)量1次[12-13]。
1.3.4護(hù)理質(zhì)量 自制評(píng)估量表對(duì)兩組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、操作技術(shù)、護(hù)理安全、護(hù)理不良事件、人文關(guān)懷,每個(gè)項(xiàng)目分值為0~100分,得分高低與護(hù)理質(zhì)量呈正比[14]。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn),本量表評(píng)估一致性信度Cronbach′s α為0.91,效度系數(shù)為0.80。
2.1兩組干預(yù)前后依從性比較 干預(yù)前,研究組總依從率為45.00%,低于常規(guī)組的53.33%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,研究組總依從率(96.67%)高于常規(guī)組(73.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組干預(yù)前后依從性比較[n(%)]
2.2兩組占機(jī)時(shí)間比較 研究組定位與擺位占機(jī)時(shí)間均短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組占機(jī)時(shí)間比較
2.3兩組干預(yù)前后擺位誤差比較 干預(yù)前,兩組X、Y、Z軸上擺位誤差比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,研究組X、Y、Z軸上擺位誤差均優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組干預(yù)前后擺位誤差比較
2.4兩組護(hù)理質(zhì)量比較 研究組基礎(chǔ)護(hù)理、操作技術(shù)、護(hù)理安全、護(hù)理不良事件、人文關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量得分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組護(hù)理質(zhì)量比較分)
調(diào)強(qiáng)放療包括體位固定、定位、腫瘤靶區(qū)勾畫、擺位、治療執(zhí)行等多個(gè)環(huán)節(jié),擺位是其中重要一環(huán),擺位誤差會(huì)對(duì)照射劑量造成直接影響,進(jìn)而降低治療效果與安全性[15-16]。因此,有必要給予擺位誤差校正高度重視。
PDCA循環(huán)包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、改進(jìn)4個(gè)階段,是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的過(guò)程,可取得循環(huán)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的效果[17]。楊建芬等[18]指出,PDCA循環(huán)可降低直腸癌患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差。患者執(zhí)行力、理解力不同,加之不良情緒、意志力、呼吸幅度、咳嗽、吞咽等因素影響,均會(huì)造成體位移動(dòng),導(dǎo)致擺位誤差,從而降低調(diào)強(qiáng)放療精確性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組總依從率高于常規(guī)組、定位與擺位占機(jī)時(shí)間均短于常規(guī)組,且X、Y、Z軸上擺位誤差優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明在腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療中實(shí)施PDCA循環(huán)管理,能提高依從性,減少占機(jī)時(shí)間,進(jìn)而降低擺位誤差,與楊建芬等[18]研究結(jié)果相似。分析原因可能為,PDCA循環(huán)管理首先分析腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差產(chǎn)生原因,制訂相關(guān)護(hù)理計(jì)劃,可為降低擺位誤差奠定基礎(chǔ),執(zhí)行階段給予患者健康宣教、心理輔導(dǎo)等干預(yù),可使患者掌握體位固定方法,緩解緊張、焦慮情緒,以最佳狀態(tài)面對(duì)放療,由被動(dòng)接受擺位轉(zhuǎn)換至主動(dòng)配合擺位,縮短定位與擺位時(shí)間,通過(guò)實(shí)現(xiàn)定位治療流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、模具選擇制作個(gè)體化,可提高治療精度,降低擺位誤差,在檢查階段檢查患者體位固定、擺位等各項(xiàng)操作的執(zhí)行情況,為循環(huán)反饋系統(tǒng)的形成提供支持,在改進(jìn)階段,完成1個(gè)PDCA循環(huán)后,將未解決的擺位誤差有關(guān)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一PDCA循環(huán)中,通過(guò)不斷改進(jìn),可進(jìn)一步降低擺位誤差。本研究中研究組基礎(chǔ)護(hù)理、操作技術(shù)、護(hù)理安全、護(hù)理不良事件、人文關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量得分明顯高于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用可有效提高護(hù)理質(zhì)量,這與擺位誤差的下降密不可分。
綜上所述,PDCA循環(huán)管理用于降低腫瘤患者調(diào)強(qiáng)放療擺位誤差效果突出,可提高依從性,縮短定位與擺位占機(jī)時(shí)間,有效降低擺位誤差。