腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)中存在的問題和對(duì)策*

阮浩宇,吳昱青,王 婷△

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部,江蘇南京 210029;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)系,江蘇南京 210029;3.國(guó)家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心,江蘇南京 210029

顱腦疾病情況復(fù)雜,腦部獨(dú)特的解剖位置及血腦屏障的存在使腦脊液分析在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的作用日益突出,腦脊液中不同種類細(xì)胞的出現(xiàn)、消失和數(shù)量變化對(duì)臨床具有不同的診斷意義,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性和免疫性疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等疾病診斷中的重要性不言而喻[1]。但是,腦脊液中細(xì)胞數(shù)量不一,細(xì)胞收集方法、檢驗(yàn)技術(shù)人員能力的差異使腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的特異性和敏感性參差不齊,特別是腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)在檢驗(yàn)教學(xué)中常被忽視。一方面是由于腦膜癌患者多就診于北上廣等醫(yī)療水平較高地區(qū)的少數(shù)大型醫(yī)院,患者分布不均導(dǎo)致部分醫(yī)院檢驗(yàn)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足,教學(xué)案例欠缺,從而忽視腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)的檢驗(yàn)教學(xué)和人才培養(yǎng);另一方面,腦脊液腫瘤細(xì)胞診斷具有較強(qiáng)的主觀性,目前尚缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)方法和判定標(biāo)準(zhǔn),從而增加了教學(xué)難度?；诖?筆者就腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)中的問題和改進(jìn)措施提出了以下看法。

1 腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)中存在的問題

1.1對(duì)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)缺乏重視 腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是診斷惡性細(xì)胞軟腦膜浸潤(rùn)(腦膜癌病)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但臨床對(duì)其重要性缺乏重視,從而間接導(dǎo)致檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)的投入不足,在學(xué)生的培養(yǎng)過程中會(huì)不自覺地忽視。對(duì)于檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)生而言,腦脊液的相關(guān)教學(xué)多停留在理學(xué)、化學(xué)及免疫學(xué)檢查、病原微生物學(xué)檢查等。在腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的教學(xué)中,多以臨床常見的腦膜炎等感染相關(guān)細(xì)胞學(xué)為主,腫瘤細(xì)胞學(xué)不是教學(xué)重點(diǎn),往往一筆帶過,使學(xué)生容易忽視其在臨床上的重要性。另外,在現(xiàn)階段本科生的教學(xué)過程中基本未開設(shè)針對(duì)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程,一方面受學(xué)時(shí)的影響,另一方面是因?yàn)椴糠纸虒W(xué)醫(yī)院對(duì)其重視不足。

1.2教學(xué)資源分布不均,教師專業(yè)水平有待提高 腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)是腦膜癌病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是醫(yī)院的規(guī)模和特色,以及城市的發(fā)展使得疾病的分布出現(xiàn)明顯的地域差異。腦膜癌病主要包括肺癌、胃腸道腫瘤和乳腺癌等上皮源性腫瘤,以及白血病或淋巴瘤[2],該類疾病的患者多就診于醫(yī)療水平較高的醫(yī)院。充足的臨床案例能提供豐富的教學(xué)資源,促進(jìn)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的成熟和人才的培養(yǎng),然而全國(guó)大部分地區(qū)由于病源不足而發(fā)展滯后,人才的缺乏使該類疾病常出現(xiàn)漏診和誤診,不僅延誤患者治療,還加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦脊液教學(xué)需要夯實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等多門課程基礎(chǔ),腦脊液腫瘤細(xì)胞的鑒別對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。目前醫(yī)院檢驗(yàn)科多采用全自動(dòng)血球分析儀對(duì)腦脊液進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù),如有異常,則需制片進(jìn)行手工鏡檢復(fù)核。倘若發(fā)現(xiàn)大小顯著異常的有核細(xì)胞,則會(huì)進(jìn)行免疫組化染色,結(jié)合病史可以提示臨床“腫瘤可能性大”[1]。然而,由于檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間的要求[3],以及對(duì)腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查的重要性認(rèn)識(shí)不足,檢驗(yàn)人員難以獲得系統(tǒng)培訓(xùn),臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,腦脊液腫瘤細(xì)胞鑒定水平難以提高,導(dǎo)致“雙師型”教師[4]培養(yǎng)困難。目前對(duì)于腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué),不論是在本科生理論教學(xué)還是實(shí)習(xí)生帶教中都缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃和明確的考核要求,教學(xué)方法陳舊,多采用問答式、示范性教學(xué),缺乏實(shí)驗(yàn)教學(xué)。然而腫瘤細(xì)胞形態(tài)鑒別本身實(shí)踐性強(qiáng),一味灌輸理論無法使學(xué)生充分掌握臨床鑒別技能。

1.3缺乏統(tǒng)一的檢驗(yàn)方法和判定標(biāo)準(zhǔn),教學(xué)難度大 目前對(duì)腦脊液標(biāo)本的處理,腦脊液細(xì)胞收集、制片的方法多有不同。如何提高細(xì)胞的收集效率,減少制片中細(xì)胞破碎、成團(tuán)、成簇的現(xiàn)象尚缺乏指導(dǎo)性文件。制片質(zhì)量將會(huì)影響細(xì)胞的染色和鏡檢分類,從而影響細(xì)胞的鑒別。患者的異質(zhì)性導(dǎo)致了細(xì)胞形態(tài)的千姿百態(tài),腫瘤細(xì)胞的判定及臨床意義尚缺乏指導(dǎo)性文件和資料,診斷多依賴于相關(guān)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)。另外,腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷程序與報(bào)告體例的不同也將會(huì)影響最終的診斷結(jié)果[1]。腦脊液腫瘤細(xì)胞檢驗(yàn)方法的不統(tǒng)一和腫瘤細(xì)胞判定標(biāo)準(zhǔn)的缺乏均增加了教學(xué)難度。

2 改進(jìn)措施

2.1改善教學(xué)方法,理論與實(shí)踐雙管齊下 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)制從5年縮短為4年后進(jìn)一步限制了腦脊液課程的學(xué)時(shí)分配[5],所以如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生充分掌握理論知識(shí),同時(shí)熟練地將其運(yùn)用到日后的工作中是亟待解決的問題。理論教學(xué)方面,傳統(tǒng)的講授式教學(xué)對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力和綜合分析能力的培養(yǎng)無明顯優(yōu)勢(shì),應(yīng)采用多種教學(xué)方法提高形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)效果[6]:(1)重視培養(yǎng)學(xué)生對(duì)不同類別腫瘤細(xì)胞的鑒別能力,多采用比較式教學(xué)法充分展示各類細(xì)胞的特點(diǎn)和差異。(2)臨床案例討論教學(xué)法可促使學(xué)生不僅學(xué)會(huì)腦脊液腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖譜的甄別,而且可以串聯(lián)病歷前因后果,提高診斷的準(zhǔn)確性。另外,在實(shí)習(xí)生帶教過程中,帶教教師可定期召開案例討論會(huì),鼓勵(lì)學(xué)生積極參與[7],立足于真實(shí)生動(dòng)的案例,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力,填補(bǔ)學(xué)生臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足的缺漏,有利于專業(yè)水平的提升和經(jīng)驗(yàn)的積累。(3)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法以臨床上腦脊液腫瘤細(xì)胞鑒定工作中遇到的難點(diǎn)為切入點(diǎn),鼓勵(lì)學(xué)生分組學(xué)習(xí)討論,主動(dòng)走進(jìn)臨床,發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

實(shí)踐教學(xué)方面,在本科生《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》細(xì)胞形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中應(yīng)有意識(shí)地加入腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)課程,使學(xué)生有初步認(rèn)識(shí),并在實(shí)習(xí)帶教過程中強(qiáng)化認(rèn)知。建立并完善腦脊液細(xì)胞形態(tài)圖譜庫(kù),囊括經(jīng)典、特殊案例,描述細(xì)胞形態(tài)特征,關(guān)聯(lián)病程,建立完整病歷資料,為實(shí)踐教學(xué)提供素材。實(shí)習(xí)過程中,帶教教師回顧理論知識(shí)的同時(shí),帶領(lǐng)學(xué)生完成腦脊液細(xì)胞制片、染色、顯微鏡鏡檢全過程,利用互動(dòng)式顯微鏡將事先制備好的教學(xué)片呈現(xiàn)于電腦屏幕上,對(duì)各類腦脊液腫瘤細(xì)胞一一示教。鼓勵(lì)學(xué)生自主閱片,指出辨識(shí)不清的細(xì)胞,并交流討論。另外,帶教老師可在日常工作中利用碎片時(shí)間開展微型實(shí)驗(yàn)教學(xué)[8]。

2.2引進(jìn)新型培養(yǎng)方式,實(shí)現(xiàn)教學(xué)的多元化 除了傳統(tǒng)的課堂和實(shí)習(xí)帶教外,可構(gòu)建腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)鑒定相關(guān)手工檢驗(yàn)的虛擬仿真項(xiàng)目拓寬教學(xué)渠道[9-10]。腫瘤細(xì)胞學(xué)鑒定需要檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)豐富,初學(xué)者需要大量的反復(fù)練習(xí),但課堂和實(shí)習(xí)時(shí)間十分有限,而虛擬仿真實(shí)驗(yàn)這一新的教學(xué)平臺(tái)給學(xué)生提供了反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)。作為一種新型教學(xué)形式,虛擬仿真實(shí)驗(yàn)幫助學(xué)生培養(yǎng)實(shí)踐操作和自主創(chuàng)新能力。目前腦脊液細(xì)胞手工檢驗(yàn)和細(xì)胞形態(tài)電子圖庫(kù)的虛擬仿真實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目可以分為3個(gè)模板:腦脊液涂片制備、涂片染色、正常/異常腦脊液細(xì)胞形態(tài)識(shí)別,形成完整的考核體系。這一充滿趣味性和可操作性的項(xiàng)目可以提供臨床鍛煉和反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì),提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和效果,有效地補(bǔ)充了傳統(tǒng)教學(xué)活動(dòng)實(shí)踐性的不足,有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的實(shí)用型人才。另外,專項(xiàng)競(jìng)賽也可以促進(jìn)高等院校之間的切磋交流。近年來細(xì)胞形態(tài)學(xué)大賽在全國(guó)如雨后春筍般如火如荼地開展,極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。學(xué)生可以通過大賽展現(xiàn)自身扎實(shí)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)技能,進(jìn)而為就業(yè)簡(jiǎn)歷增加砝碼。在各類細(xì)胞形態(tài)學(xué)大賽中可以專項(xiàng)開展腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)分賽,加強(qiáng)腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)的文化建設(shè),促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

2.3優(yōu)化教師隊(duì)伍,提高“雙師型”教師比例 提高高等院?！半p師型”教師專業(yè)素質(zhì)是提升教育質(zhì)量的關(guān)鍵因素[3]。南京醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)系采用系科合一的辦學(xué)模式,學(xué)系和附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科合二為一,充分利用附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)資源。對(duì)于腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué),需要嚴(yán)格把控授課和帶教教師的質(zhì)量,選拔理論知識(shí)扎實(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員,提高“雙師型”教師比例,具體要求如下:(1)具有2年以上腦脊液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱和教師系列職稱的“雙職稱”人員。(2)專業(yè)教研室每半年進(jìn)行一次考核,除對(duì)職業(yè)道德和教學(xué)能力考核外,還需重點(diǎn)考核臨床實(shí)踐能力,考核內(nèi)容主要是教師對(duì)腦脊液異常細(xì)胞的敏感性和鑒別能力。對(duì)于鑒別符合率低于90%人員要重新進(jìn)行培訓(xùn),只有達(dá)到考核要求的優(yōu)秀檢驗(yàn)人員才具有教學(xué)資質(zhì)。(3)組織教師積極參加教研室的教研和科研工作,完善學(xué)生評(píng)價(jià)和同行評(píng)價(jià)體系,不斷總結(jié)教學(xué)過程中遇到的問題,優(yōu)化教學(xué)方案,規(guī)范教學(xué)制度。(4)組織繼續(xù)教育培訓(xùn),一方面向基層醫(yī)院分享經(jīng)驗(yàn),查漏補(bǔ)缺,另一方面聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外細(xì)胞形態(tài)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业叫Ｖv座,與優(yōu)秀單位交流學(xué)習(xí),取長(zhǎng)補(bǔ)短。

而對(duì)于無附屬醫(yī)院資源可利用的普通高校,應(yīng)定期將青年骨干教師送往長(zhǎng)期合作醫(yī)院的臨床科室進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐,了解臨床工作新進(jìn)展、新技術(shù),提升自身臨床素養(yǎng);可合理引進(jìn)優(yōu)秀的具有“雙師素質(zhì)”的專業(yè)人才,并與在校教師組成互助小組;安排專職教師外出進(jìn)修,參加專題培訓(xùn)班、系列學(xué)術(shù)講座等;完善考核制度,重視臨床實(shí)踐能力考核;為“雙師型”教師提供良好的培養(yǎng)環(huán)境,促進(jìn)師資隊(duì)伍的發(fā)展。

2.4建立腦脊液腫瘤細(xì)胞教學(xué)示范中心,整合區(qū)域教學(xué)資源 腦脊液檢驗(yàn)中心是一項(xiàng)促進(jìn)資源整合與共享、推進(jìn)腦脊液檢驗(yàn)發(fā)展的重要工程。整合資源建立腦脊液檢驗(yàn)中心:(1)可提供優(yōu)質(zhì)的腦脊液檢驗(yàn)服務(wù),提高臨床診療效率。(2)可制訂腦脊液檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考范圍,推動(dòng)國(guó)內(nèi)腦脊液項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。(3)可建立腦脊液生物樣本庫(kù),豐富國(guó)家腦脊液數(shù)據(jù)資產(chǎn)庫(kù)。(4)可搭建腦脊液檢驗(yàn)信息化平臺(tái),包括專業(yè)網(wǎng)站用于智能診斷和經(jīng)驗(yàn)共享,以及公眾號(hào)推送一些腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷方面的文章、圖譜和研究等。(5)腦脊液檢驗(yàn)中心將實(shí)現(xiàn)資源的有效配置和共享,有利于人工智能(AI)腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)輔助診斷系統(tǒng)的研發(fā)。腦脊液細(xì)胞學(xué)AI分析擬改善由于人才缺乏和經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的誤診和漏診現(xiàn)象,可實(shí)現(xiàn)疾病的高效篩查。腦脊液細(xì)胞學(xué)AI分析系統(tǒng)已有設(shè)計(jì)和探討[11],但在腫瘤細(xì)胞診斷方面尚且空白?；谥行哪X脊液腫瘤細(xì)胞的多組學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù),通過深度學(xué)習(xí)模型對(duì)成千上萬張腦脊液腫瘤細(xì)胞圖片進(jìn)行檢測(cè)與分類,實(shí)現(xiàn)AI高效準(zhǔn)確識(shí)別的各類腫瘤細(xì)胞,最后多中心多樣本測(cè)試AI輔助診斷的可行性。2021年,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院已率先成立了腦脊液檢驗(yàn)中心,該中心立足上海,開展了各類腦脊液檢驗(yàn)項(xiàng)目,為上海及周邊近30家醫(yī)院提供檢測(cè)服務(wù),極大地改善了國(guó)內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病診治現(xiàn)狀。長(zhǎng)三角、珠三角、京津冀可成立大型腦脊液檢測(cè)中心,輻射全國(guó)各省市,各中心彼此協(xié)作,與國(guó)外單位交流經(jīng)驗(yàn),共同促進(jìn)腦脊液檢驗(yàn)的發(fā)展。

腦脊液檢驗(yàn)中心可承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù),為腦脊液檢驗(yàn)的發(fā)展培養(yǎng)和儲(chǔ)備人才。依托腦脊液檢驗(yàn)中心可建設(shè)硬件設(shè)施齊備、軟件設(shè)施多元化的腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)示范中心。教學(xué)示范中心是高等學(xué)校聚焦國(guó)家人才戰(zhàn)略和社會(huì)發(fā)展需求、組織高水平實(shí)驗(yàn)教學(xué)、培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的搖籃[12]。腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)示范中心可從制片、染色、腫瘤細(xì)胞鑒定,到報(bào)告等方面制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),全面規(guī)范腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)?？山柚行呢S富的學(xué)習(xí)資源,從基本操作技能、專項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技能和綜合實(shí)驗(yàn)技能三方面入手,全面培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。堅(jiān)持“引進(jìn)來”和“走出去”雙管齊下,通過定期培訓(xùn)與交流,學(xué)習(xí)優(yōu)秀教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)高水平教師對(duì)青年教師的培養(yǎng),提高教師隊(duì)伍的綜合素質(zhì);可舉辦腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議,分享行業(yè)動(dòng)態(tài),作為帶頭人引領(lǐng)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)教研的全面發(fā)展。腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)教學(xué)示范中心是規(guī)范實(shí)驗(yàn)教學(xué),培養(yǎng)優(yōu)秀教師,孕育新型教學(xué)手段的搖籃,其在人才培養(yǎng)中的作用不可忽視。

3 討 論

綜上所述,腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)中不可或缺的重要組分,無論是臨床檢驗(yàn)還是檢驗(yàn)教學(xué)均應(yīng)給予重視。細(xì)胞形態(tài)學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本功,如何使學(xué)生們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)較多地掌握腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)的鑒別,值得檢驗(yàn)工作者不斷地總結(jié)思考與探索改進(jìn)。一方面,檢驗(yàn)人員需不斷學(xué)習(xí)和積累,提升專業(yè)素養(yǎng),成為復(fù)合型人才,另一方面,教學(xué)上要不斷應(yīng)引進(jìn)新的教學(xué)方法和模式,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,注重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。