強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的中醫(yī)研究進(jìn)展

叢熙賢 于靜 金明秀

【摘 要】 葡萄膜炎是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎優(yōu)勢明顯，各醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識及辨證論治見解頗多，觀點(diǎn)不一。中醫(yī)古籍中并無強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的病名，多將2種疾病分開論述。現(xiàn)代醫(yī)家從因虛致病、因?qū)嵵虏?、虛?shí)同病等方面論述強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的病因病機(jī)。中醫(yī)治療方面，應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本，辨證論治、隨癥加減的原則；自擬方藥，常驗(yàn)之有效。未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”思想也體現(xiàn)在病程的各個階段，防治結(jié)合，為臨床提供更好的診療方案。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；葡萄膜炎；治未?。谎芯窟M(jìn)展；綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，屬于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axial spondyloarthritis，axSpA），除脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)受累外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，其中以眼部病變最為常見，約20%～30%的AS患者會伴發(fā)葡萄膜炎［1］。葡萄膜炎是一種病因復(fù)雜的眼內(nèi)炎性疾病，AS相關(guān)的葡萄膜炎以急性前葡萄膜炎為主，臨床表現(xiàn)為突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、視力模糊等，若不及時治療可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者的身心健康［2-3］。

AS伴發(fā)葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但多認(rèn)為兩者均與遺傳、感染和自身免疫等因素有關(guān)［4］。西醫(yī)學(xué)對AS伴發(fā)葡萄膜炎多采用藥物治療，如局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）受體拮抗劑、柳氮磺吡啶等［5］，但口服藥物不良反應(yīng)較多，部分患者無法耐受。中醫(yī)藥具有“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病理念，對AS伴發(fā)葡萄膜炎的預(yù)防、治療和防止復(fù)發(fā)有獨(dú)特的優(yōu)勢。本文從AS伴發(fā)葡萄膜炎的病名、病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行綜述，以期為延緩AS的進(jìn)展及預(yù)防其并發(fā)癥提供更多臨床思路。

1 中醫(yī)學(xué)對AS伴發(fā)葡萄膜炎的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無AS伴發(fā)葡萄膜炎的病名，多將2種疾病分開論述。

1.1 AS AS的癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中便有記載：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！薄澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”因而有“脊強(qiáng)”“腰痛”“腎痹”等病名，還有以體征命名的“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”等?，F(xiàn)代醫(yī)家曾將AS歸為“尪痹”腎虛督寒證探討，但隨著對AS認(rèn)識的深入，逐漸將其與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分開論治，直到2000年，當(dāng)代醫(yī)家焦樹德提出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載的“大僂”與AS的臨床表現(xiàn)相似，因此以“大僂”作為AS的中醫(yī)病名。

1.2 葡萄膜炎 葡萄膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜，葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，目前并無統(tǒng)一的中醫(yī)名稱，在我國古代，尚不能觀察到眼內(nèi)細(xì)致的病變情況，只能根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)形容此病，如“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等，現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)教科書中將葡萄膜炎歸為“瞳神緊小、瞳神干缺”探討。

2 AS伴發(fā)葡萄膜炎的中醫(yī)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，AS的病因病機(jī)是以正氣虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)邪乘虛入侵，阻滯筋骨、氣血，生痰成瘀，復(fù)而致?。?］。AS伴發(fā)葡萄膜炎作為AS的眼部并發(fā)癥，其病機(jī)雖與AS密切相關(guān)，但又不完全等同。

2.1 因虛致病 朱俊嶺［7］總結(jié)閻小萍治療AS伴發(fā)葡萄膜炎的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病屬大僂邪及肝肺證，腎督虧虛是發(fā)病的根本，腎陰虧虛是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，因“肝腎同源”“金水相生”致使肝肺陰虛，肝開竅于目，肺在五輪學(xué)說中屬氣輪，對應(yīng)白睛，虛火上炎擾及目竅，則可見雙目白睛紅赤、紅絲。婁玉鈐［8］認(rèn)為，肝血不足，或腎虛水不涵木，使筋脈、目竅失于濡潤是本病發(fā)病的原因。何世東［9］基于朱丹溪《相火論》“肝腎共寄相火”理論，從AS的病理表現(xiàn)出發(fā)，認(rèn)為肌腱端、附著點(diǎn)屬筋，筋病日久內(nèi)傳于肝，繼而引發(fā)目、骨的病變。

2.2 因?qū)嵵虏?孔維萍［10］總結(jié)閻小萍循經(jīng)辨證AS的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為伴見目赤而痛是由肝火肺熱所致。孟凡超等［11］認(rèn)為，前葡萄膜炎是因肝膽郁熱，或外邪侵襲，使?jié)駸峄ソY(jié)，向上擾及瞳神而發(fā)病。向圣錦等［12］認(rèn)為，肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)是人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）相關(guān)性葡萄膜炎的病因之一。黃麗分［13］通過觀察HLA-B27陽性前葡萄膜炎患者治療前后外周血中急性時相蛋白和抗心磷脂抗體水平的變化，認(rèn)為“血瘀”也是可能的致病因素之一。

2.3 虛實(shí)同病 秦松林等［14］認(rèn)為，腎陰虧虛，水少木枯，使目失濡養(yǎng)，或濕熱之邪上炎，都可發(fā)為本病。錢先［15］認(rèn)為，AS中期病邪深入，壅滯氣血，此時易出現(xiàn)眼部兼夾證。田石琦［16］認(rèn)為，AS伴發(fā)葡萄膜炎發(fā)病的內(nèi)因責(zé)之于肝腎，臨床上可見風(fēng)熱上犯、肝經(jīng)濕熱、陰虛夾熱等證型，因此陰虛生熱，感受風(fēng)熱、濕熱邪氣都可發(fā)為本病。鄒鶯英等［17］認(rèn)為，HLA-B27相關(guān)性葡萄膜炎屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為腎精虧損，陰虛無以制陽，使肝熱內(nèi)生，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、熱、濕等外邪，內(nèi)外合邪發(fā)為本病。徐曉涵等［18］認(rèn)為，AS患者反復(fù)發(fā)作眼炎是因肝腎精虧，不能濡養(yǎng)雙目，同時風(fēng)熱侵襲肝經(jīng)，循經(jīng)上擾所致。

3 AS伴發(fā)葡萄膜炎的中醫(yī)治療

3.1 急則治其標(biāo)，緩則治其本 孔炳華等［19］認(rèn)為，AS伴發(fā)葡萄膜炎分急性活動期和慢性緩解期，急性活動期治宜清瀉肝膽、清熱解毒，以板藍(lán)根、龍膽、菊花、石膏、柴胡、夏枯草、車前子、赤芍為基本方隨癥加減；慢性緩解期治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱通絡(luò)，以生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、川芎、桑寄生、牛膝、當(dāng)歸為基本方隨癥加減，聯(lián)合西藥眼部局部治療，效果較好。張健等［20］認(rèn)為，AS伴發(fā)葡萄膜炎活動期應(yīng)以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主，方以薏苡仁湯加減；緩解期則以補(bǔ)腎壯督為主，輔以蠲痹通絡(luò)，以丸劑控制病情，鞏固療效。何路等［21］總結(jié)王為蘭治療AS的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為AS急性期應(yīng)予調(diào)和營衛(wèi)法與清熱解毒法治療，后期在清除余邪的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)腎治療。周東海等［22］認(rèn)為，AS急性起病多以少陽實(shí)熱為主，因此治療上可在運(yùn)脾祛濕的基礎(chǔ)上加谷精草、密蒙花、菊花，甚或合入黃芩湯清解少陽；慢性患者多兼肝腎陰虛，可加枸杞子、菊花等養(yǎng)陰明目。紀(jì)偉［23］認(rèn)為，AS合并葡萄膜炎或虹膜炎時，應(yīng)以治療眼部病變?yōu)橹?，輔以通利關(guān)節(jié)，基于“五輪學(xué)說”提出“清肝泄肺，涼血解毒，淡滲利濕”的治療大法，用藥時應(yīng)配合選用涼血通經(jīng)之品通利關(guān)節(jié)，避免辛燥之品加重病情。

3.2 辨證論治，隨癥加減 方利等［24］通過總結(jié)劉健治療AS并發(fā)目赤的經(jīng)驗(yàn)，將本病歸為風(fēng)濕夾熱證、濕熱壅盛證、陰虛火旺證、腎虛血瘀證4個證型，其中風(fēng)濕夾熱證治宜祛風(fēng)除濕清熱，予羌活勝濕湯合二妙散加味加減；濕熱壅盛證治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，予當(dāng)歸拈痛湯合白虎湯加減；陰虛火旺證治宜滋陰降火、養(yǎng)肝明目，予知柏地黃丸合清骨散加減；腎虛血瘀證治宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)，予身痛逐瘀湯合六味地黃丸加減。朱定耀等［25］將AS伴發(fā)葡萄膜炎分為4個證型辨證施治，配合藥物熨敷中醫(yī)特色治療，取得了良好的療效，其中肝經(jīng)風(fēng)熱證，治宜祛風(fēng)清熱，予新制柴連湯加減；肝膽火熾證，治宜清瀉肝膽，予龍膽瀉肝湯加減；風(fēng)濕夾熱證，治宜祛風(fēng)除濕清熱，予抑陽酒連散加減；虛火上炎證，治則滋陰降火，予知柏地黃丸加減。高媛等［26］從“肝腎同源”論治AS伴發(fā)葡萄膜炎，并提出3種治法辨證用藥，其中肝火上炎、腎陰虧虛型，治宜清肝瀉火、壯督強(qiáng)脊，并適當(dāng)配伍滋養(yǎng)肝陰之品；肝郁化火、瘀血內(nèi)生型，治宜疏肝泄?jié)?、清熱止血，藥用行氣疏肝、利水泄?jié)幔湮榍鍩峤舛?、涼血止血之品；肝腎陰虧、虛火上炎型，治宜補(bǔ)益肝腎、滋陰降火，予滋陰補(bǔ)腎柔肝之藥，加上清熱瀉火之品。馮興華［27］認(rèn)為，AS可分為肝經(jīng)實(shí)熱和肝陰不足、虛火上炎2個證型，肝經(jīng)實(shí)熱者藥用龍膽瀉肝湯化裁以清肝經(jīng)實(shí)火，并佐以疏風(fēng)藥，取“火郁發(fā)之”之意；肝腎陰虧、虛火上炎者藥用杞菊地黃丸化裁以“滋水涵木”。

3.3 自擬方藥，驗(yàn)之有效 孟凡超等［11］以清肝泄熱，補(bǔ)肺養(yǎng)陰明目為治法，在抑陽酒連散和補(bǔ)肺湯的基礎(chǔ)上加減化裁，創(chuàng)立清肝補(bǔ)肺組方，配合眼部局部用藥、雷公藤多苷片口服，總有效率為90%，并發(fā)現(xiàn)清肝補(bǔ)肺組方聯(lián)合雷公藤多苷片可降低紅細(xì)胞沉降率（ESR）、TNF-α水平，調(diào)節(jié)免疫。田石琦［16］以羌活、獨(dú)活、牛膝、續(xù)斷、杜仲、防風(fēng)、桑寄生、青風(fēng)藤、黃芪為自擬強(qiáng)脊方，隨癥加減，聯(lián)合眼藥水、滴眼液治療AS伴發(fā)葡萄膜炎患者，患眼痊愈率為64.28%，患眼總有效率為94.87%。滕克禹［28］以祛風(fēng)清熱、解除目竅邪毒立法，自擬強(qiáng)直葡萄膜炎方，聯(lián)合滴眼液局部治療，患者眼部癥狀好轉(zhuǎn)，ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平恢復(fù)正常，腰骶部疼痛減輕。于兆秀等［29］針對AS伴發(fā)前葡萄膜炎擬協(xié)定方1號、協(xié)定方2號，分別治以補(bǔ)益肝腎、清熱通絡(luò)，清熱利濕、解毒通絡(luò)，聯(lián)合柳氮磺吡啶口服，眼部局部外用藥物，顯效率為40%，總有效率為92%。

3.4 其他療法 孫雅君［30］應(yīng)用核桃殼眼鏡灸聯(lián)合清利益腎明目方治療AS伴發(fā)前葡萄膜炎濕熱夾虛證患者，配合AS常規(guī)治療及滴眼液局部治療，發(fā)現(xiàn)其療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低ESR、CRP水平，縮短病程。苑維［31］應(yīng)用清開靈注射液靜脈滴注以清瀉火熱、清肝明目，配合局部熱敷，散瞳，滴眼液治療，也取得了較好的療效。

4 “治未病”在AS伴發(fā)葡萄膜炎防治中的應(yīng)用

《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”“治未病”思想是中醫(yī)重視疾病防治的體現(xiàn)。AS和葡萄膜炎都是高致殘性疾病，“治未病”思想應(yīng)體現(xiàn)在病程的各個階段。

4.1 未病先防 研究表明，AS具有一定的遺傳性，遺傳風(fēng)險度高達(dá)90%，葡萄膜炎與脊柱關(guān)節(jié)炎家族史獨(dú)立相關(guān)［32-33］?！吨T病源候論·腰痛不得俯仰候》云：“腎主腰腳……有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者。勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！盇S的發(fā)病以腎虛為本，先天之精稟授于父母，若家族有AS病史，不但應(yīng)注意培補(bǔ)后天之精，避免勞倦內(nèi)傷，還應(yīng)注意外感邪氣的侵襲。1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)提出了可能的AS標(biāo)準(zhǔn)，如存在影像學(xué)的骶髂關(guān)節(jié)炎，但臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意早期干預(yù)，中醫(yī)藥可以通過多種途徑治療骶髂關(guān)節(jié)炎，臨床效果較好［34-35］。

4.2 既病防變 對于已經(jīng)確診AS的患者，不但應(yīng)盡早治療，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致不可逆的駝背、脊柱強(qiáng)直的發(fā)生，還應(yīng)預(yù)防并發(fā)葡萄膜炎。高媛等［26］認(rèn)為，從肝腎入手治療可在一定程度上預(yù)防AS合并葡萄膜炎的發(fā)生。姜小涵等［36］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性葡萄膜炎患者中濕熱質(zhì)較多，因此，濕熱質(zhì)的AS患者應(yīng)更加注意用眼健康。施杞［37］在治療AS時加入清熱解毒、益腎明目的藥物，如枸杞子、密蒙花、白花蛇舌草、土茯苓等，可防治其并發(fā)癥。《外臺秘要》言：“瞳子漸漸細(xì)小如簪腳，甚則小如針，視尚有光，早治可以挽住，復(fù)故則難?！比舭榘l(fā)葡萄膜炎，也應(yīng)盡早于眼科進(jìn)行專業(yè)治療，以防止視力受損、失明等。

4.3 瘥后防復(fù) 對于AS臨床癥狀緩解、葡萄膜炎痊愈的患者，應(yīng)注意防止疾病的復(fù)發(fā)。孫文娜［38］通過研究隨訪發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)腎強(qiáng)督清熱方治療AS伴發(fā)葡萄膜炎腎虛濕熱證患者，可在很大程度上減少其復(fù)發(fā)。西醫(yī)學(xué)治療脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的葡萄膜炎多以局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主［39］，但是局部應(yīng)用激素并不能從根本上改善病情，全身應(yīng)用激素也存在一定的不良反應(yīng)，且有“反跳現(xiàn)象”。鄒鶯英等［17］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，用眼炎康顆粒治療HLA-B27相關(guān)性葡萄膜炎緩解期患者，不僅可以減輕長期應(yīng)用激素的不良反應(yīng)，還可以減少因停用激素引起的復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

隨著對AS和葡萄膜炎研究的深入，西醫(yī)學(xué)對其治療愈發(fā)精準(zhǔn)、有效，但存在一定的不良反應(yīng)，中醫(yī)對AS及葡萄膜炎的治療方法多種多樣且行之有效，可早期干預(yù)并延緩疾病的進(jìn)展。但目前中醫(yī)對AS伴發(fā)葡萄膜炎病因病機(jī)的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，中醫(yī)藥治療AS伴發(fā)葡萄膜炎的機(jī)制尚不明確，應(yīng)從“治未病”的角度出發(fā)，防治結(jié)合，為臨床提供更好的診療方案。

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收稿日期：2023-03-11；修回日期：2023-04-26