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    從“陽化氣,陰成形”理論探討強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)診治

    2023-08-12 06:31:12潘渴鄺濤陳江凌云鄧方玉張沖吳曾涵
    關(guān)鍵詞:強(qiáng)直性脊柱炎

    潘渴 鄺濤 陳江 凌云 鄧方玉 張沖 吳曾涵

    【摘 要】 受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣,陰成形”啟發(fā),認(rèn)為“陽化氣”不足是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的本質(zhì),“陰成形”太過是外在表現(xiàn)。結(jié)合臨證特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn),初步提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”三法作為強(qiáng)直性脊柱炎治療的核心,補(bǔ)腎火以散陰寒,溫脾陽以祛濕邪,通心陽以行氣血,強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)直性脊柱炎治療全過程中需要扶陽以消陰。以“陽化氣,陰成形”理論為指導(dǎo),有助于拓寬中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床診療思路,取得更好療效。

    【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;陽化氣;陰成形;扶陽消陰

    強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種全身性風(fēng)濕免疫疾病,早期主要為骶髂關(guān)節(jié)病變,基本病理改變是韌帶和肌腱在骨面的附著點(diǎn)發(fā)生炎癥反應(yīng),慢慢出現(xiàn)明顯鈣化趨勢,進(jìn)而脊柱關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直,還可累及全身不同組織、器官,使患者工作和生活能力顯著下降,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。AS發(fā)病人群以青年人多見,男女患病比例為2∶1~3∶1[1],以長期腰背部疼痛、晨僵為典型臨床表現(xiàn),活動(dòng)后癥狀可稍緩解。中醫(yī)古籍并無“強(qiáng)直性脊柱炎”病名記載,分析其臨床特點(diǎn)可歸屬于“痹證”“腰痛”“大僂”范疇,古人稱其為“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”。筆者試從“陽化氣,陰成形”理論探討AS的發(fā)病機(jī)制與治療,認(rèn)為AS是由于“陽化氣,陰成形”生理功能失調(diào),人體陽氣虧虛,無以制陰,“陰成形”太過所致。

    1 “陽化氣,陰成形”理論內(nèi)涵

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述:“陰陽者,天地之道也……陽化氣,陰成形?!睆埥橘e在《類經(jīng)》中對(duì)此注曰:“陽動(dòng)而散,故化氣。陰靜而凝,故成形?!标栔髯儎?dòng)、上升、散發(fā)性質(zhì),可促進(jìn)萬物的氣化,陰主沉靜、凝聚之性,可促進(jìn)萬物成為有形之物,這是古人對(duì)陰陽變化的高度概括?!饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》云:“故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之?!睆纳w的結(jié)構(gòu)和功能來看,結(jié)構(gòu)為“陰成形”,功能為“陽化氣”;從細(xì)胞角度來說,其運(yùn)轉(zhuǎn)、交換營養(yǎng)物質(zhì),代謝廢物相當(dāng)于細(xì)胞執(zhí)行功能,屬于“陽化氣”,而細(xì)胞的分化以及數(shù)量、體積的增長類似于結(jié)構(gòu)的誕生,屬于“陰成形”。陰陽被認(rèn)為是世間萬物生化的核心,是生命的基石,人體生理活動(dòng)過程中能量與物質(zhì)就是通過陰與陽的形式而互相轉(zhuǎn)化,都可以概括為“陽化氣,陰成形”。

    2 “陽化氣,陰成形”與AS發(fā)病的關(guān)系

    2.1 “陽化氣”不及是AS內(nèi)在根本 “人生立命全在坎中一陽”,機(jī)體發(fā)育需要耗損陽氣,陽消陰長,則會(huì)出現(xiàn)陰陽功能失調(diào),疾病乃生。明·劉全德《王樂亭指要》曰:“所謂治病必求其本也,總之不越乎陰陽者也?!薄瓣柣瘹狻辈患笆茿S發(fā)病的根本,陽氣不足或陽氣運(yùn)行受阻常常導(dǎo)致溫化、推動(dòng)、衛(wèi)外等功能失調(diào),繼而出現(xiàn)風(fēng)寒濕邪直中、痰飲瘀血內(nèi)生。黃元御在《四圣心源》中對(duì)人的體質(zhì)陰陽、燥濕提出看法:“陰易進(jìn)而陽易退,濕勝者常多,燥勝者常少,辛金化濕者,十之八九,戊土化燥者,百不二三。”由此可見,臨床實(shí)踐時(shí),疑難雜病或邪氣直中三陰,說明本氣已弱,自然虛化、寒化,五臟受損[2]。張介賓主張“陰常有余,陽常不足”,強(qiáng)調(diào)人的生命活動(dòng)依賴于陽氣的化生,陽氣不僅抵御風(fēng)、寒、濕等外邪,同時(shí)祛除痰、毒、瘀等內(nèi)邪,認(rèn)為陽氣即正氣,“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽”,強(qiáng)調(diào)陽氣對(duì)于人體的重要性。陽虛是水濕運(yùn)化功能衰退、氣血化源不足的根本?!鹅`樞·百病始生》強(qiáng)調(diào):“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人?!标枤馓澨摬荒艿钟鼗庑?,運(yùn)化水濕功能減弱,寒濕凝聚于體內(nèi),使骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)出現(xiàn)痰濕瘀滯,經(jīng)脈痹阻,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。李仲南在《永類鈐方》指出:“體虛之人,受風(fēng)寒濕毒之氣……骨如虎噬之痛,晝靜夜劇。”由此可知,陽虛則化氣不足,外邪趁虛而入,阻礙骨節(jié)氣血運(yùn)行,白日得天陽相助故癥輕,夜間陰長陽消故病灶關(guān)節(jié)疼痛加劇。《瘟疫論補(bǔ)注》中提到:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行?!敝苯狱c(diǎn)明當(dāng)陽氣不足以推動(dòng)體內(nèi)氣化的順利進(jìn)行時(shí),體內(nèi)痰、飲、水、濕等陰邪則凝而不化,困擾不消[3]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛?!逼渲刑岬降摹罢龤狻薄皻狻本傅氖顷枤?,陽氣虛,則難以衛(wèi)外,腠理疏松,風(fēng)、寒、濕之陰穢濁邪更易侵襲骶髂、脊柱關(guān)節(jié)。由此可見,AS患者大多是陽氣虧虛失于化生,寒濕之邪侵襲筋脈骨節(jié)而發(fā)病。加之嗜食生冷、起居常感寒濕等原因,體內(nèi)陰寒之邪不得溫化,痰飲瘀血內(nèi)生積聚于骶髂、脊柱關(guān)節(jié),日久成形,造成關(guān)節(jié)間隙變窄,脊柱強(qiáng)直。

    2.2 “陰成形”太過是AS外在表現(xiàn) 《說文》曰:“山南水北謂之陽?!迸c之對(duì)立的山北水南處則為陰,在高山北面可以看到常年不化的堅(jiān)冰,在流水南面可以看到明顯的陰暗潮濕。在陰面陽氣虛弱,“陽化氣”運(yùn)動(dòng)就慢,發(fā)散之力就弱,風(fēng)、寒、濕等外邪留存,逐漸堆積容易造就有形的物質(zhì)?!端貑枴け哉撈分赋觯骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹?!憋L(fēng)邪易襲陽位,寒濕之邪易耗陽氣,而督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽,陽氣損耗,傷及督脈,陰邪留存于督脈,久而成形,破壞關(guān)節(jié)正常骨質(zhì),生成異位新骨,導(dǎo)致疼痛僵直。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f:“陽氣損于何處,陰寒便生于何處,積陰日久,元陽便為陰所滅也?!蓖庑扒忠u長久不消,勢必加重陽虛,溫煦與氣化功能減退,陰寒、水濕等邪氣無以氣化消散,積聚于關(guān)節(jié)局部,終成痰瘀等有形陰邪,表現(xiàn)為骶髂、脊柱關(guān)節(jié)局部骨組織增生、間隙變窄,周圍韌帶纖維化等,這些皆屬于“陰成形”太過,隨著疾病的發(fā)展,機(jī)體陽氣亦日漸虛衰,如此循環(huán)往復(fù),致使疾病纏綿難愈。

    3 “助腎陽、溫脾陽、通心陽”是AS的核心治法

    AS發(fā)病根本是陽氣不足,無法抵抗陰邪,所以AS的治本之道在于扶陽以消陰。AS患者必然是陽虛于內(nèi),陰得以在陽氣最薄弱處聚而成形。只有增強(qiáng)“陽化氣”功能,才能減輕甚至祛除由于痰、瘀、水濕等陰邪積聚造成的筋脈壅阻、骨節(jié)疼痛。故在臨床上,即使AS患者表現(xiàn)出一派熱象,也不能大量應(yīng)用寒涼中藥,務(wù)必要加扶陽藥以化其陰形,方可收獲良效。

    3.1 補(bǔ)火以助陽 腎為先天之本,是人體陰陽演化之根,故腎陽為一身陽氣之源,張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰:“人之元?dú)?,根基于腎?!薄毒霸廊珪っT余義》曰:“五臟之陽氣,非此不能發(fā)?!痹凇毒霸廊珪ば路桨岁嚒分袕埥橘e記錄了以“純補(bǔ)無瀉”“峻補(bǔ)真陽”為特征的名方“右歸丸”。一切生命皆乃一團(tuán)陽氣,陽氣旺盛則生命旺盛,隨著年齡、身體的增長,以及對(duì)抗外邪的消耗,腎陽日益虧虛,致使無力推動(dòng)陰精化生,更不能抵御陰邪侵襲機(jī)體,故在AS的治療中尤其需要注意補(bǔ)充、固護(hù)腎陽,一陽始存,百陽可生,腎陽強(qiáng)盛則陰邪難存。在一眾藥物中,以附子補(bǔ)火助陽效果最佳,可以上通心陽,中溫脾陽,下補(bǔ)腎陽,配合肉桂、干姜等藥物還能內(nèi)補(bǔ)元陽,外散寒濕,以李可為代表的扶陽派因擅長使用附子而名聲顯赫,其臨證特色是陰陽為綱辨萬病,腎陽為本重扶陽[4]。扶陽派主張陽虛患者應(yīng)當(dāng)早用附子,以強(qiáng)壯陽氣,防患于未然,臨證若辨得陽不足者即可使用,用量可由少遞增,循序漸進(jìn),運(yùn)用得當(dāng),效如桴鼓?!秱摗泛汀督饏T要略》中使用炮附子治療痹證陽虛寒凝證,其補(bǔ)火助陽、散寒止痛功效明顯,用量常在15~30 g[5]。

    3.2 健中以溫陽 痹證多損及筋骨,內(nèi)傷肝腎,故歷代醫(yī)家治療痹證多注重補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨,罕有從脾胃治療?!墩f文》曰:“痹,濕病也?!标愂胯I認(rèn)為,痹證主要是由于濕邪導(dǎo)致,并在《辨證錄·痹證門》中闡述:“雖風(fēng)寒濕合而為痹,其內(nèi)最多者濕也?!比~天士在《溫?zé)嵴摗分杏邢嚓P(guān)論述:“如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也?!逼潢栁⒄?,微在脾陽也[6]。在臨床上,AS患者多長期服用非甾體抗炎藥或激素,常損傷消化道黏膜,發(fā)生局部出血、潰瘍等情況,嚴(yán)重耗損脾胃陽氣,表現(xiàn)為面色無華,食欲減退、乏力,舌苔多白膩。脾主運(yùn)化水濕,為太陰濕土,性喜燥惡濕,對(duì)濕邪極為敏感,易困濕于內(nèi);濕性重濁、黏滯,不僅阻礙陽氣運(yùn)行輸布,而且常有寒濕相搏,致使“陰成形”太過。臨床治療AS時(shí)應(yīng)當(dāng)健脾溫陽以化濕,葉天士對(duì)于濕阻中焦輕癥者主張使用五苓散、苓桂術(shù)甘湯之類溫陽化氣,利水滲濕;張仲景治療脾陽虧虛主要使用白術(shù)、附子,兩味配伍,健脾祛濕,振奮脾陽,是祛濕治本之法?!秱t(yī)驗(yàn)案精選》記載劉渡舟使用白術(shù)附子湯治療濕痹,服藥后,周身如蟲行皮中狀,兩腿膝關(guān)節(jié)出黏涼之汗甚多,而大便由難變易,邪退正復(fù),其病向愈[7]。

    3.3 振心以通陽 心為君主之官,主血脈,統(tǒng)率人體一切活動(dòng),君主之官時(shí)刻保持通明方可“主血脈”,血脈不通則“陽化氣”無法運(yùn)轉(zhuǎn),《靈樞·經(jīng)脈》中提到:“手少陽氣絕則脈不通,脈不通則血不流?!毙年枏?qiáng)勁,清氣至心方可通明,血行脈暢,“陽化氣”運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)刻不斷;心陽虧虛,溫煦推動(dòng)無力,則陰寒侵襲內(nèi)盛,筋脈拘攣,血行澀滯則生血瘀。脈不通則血不流,血不載氣,氣則難行,陽氣失于鼓動(dòng)促使疾病發(fā)生,正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提到:“氣血不和,百病乃變化而生?!标枤庖酝橛茫挥姓駣^心陽,以通血脈,才能保證陽氣運(yùn)行貫通無阻,《素問·生氣通天論篇》中提到:“陽不勝其陰,則五藏氣爭,九竅不通?!标栃灾鲃?dòng),可通竅、通脈,國醫(yī)大師劉志明總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“陽無取乎補(bǔ),宣而通之”及“以通為順”“以通為補(bǔ)”的觀點(diǎn)[8],并創(chuàng)制“通陽活血方”以解決臨證難題。在AS的治療中保證心陽強(qiáng)勁、血通脈暢十分重要,張仲景擅長使用桂枝振心陽,通血脈,除痹痛[9],如桂枝附子湯劑、甘草附子湯等可以振奮心陽,助心行血,血載陽氣行于全身,則身體局部不會(huì)有“陰成形”太過的表現(xiàn)。

    4 小 結(jié)

    AS屬于難治性疾病,主要是對(duì)癥治療,需要多學(xué)科聯(lián)合介入,盡量提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)從疾病演變、患者體質(zhì)、外界環(huán)境等多方面入手認(rèn)識(shí)及診治AS,具有明顯的優(yōu)勢。本文從“陽化氣,陰成形”為切入點(diǎn)進(jìn)行理論梳理,初步結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為“陽化氣”不足是AS發(fā)病的根本,“陰成形”太過是AS的外在表現(xiàn),并提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”作為AS治療的核心方法,強(qiáng)調(diào)陽虛則陰易成形,陽強(qiáng)則陰邪可散,旨在拓寬AS的診療思路。如若由于濕熱、燥邪外襲致使急性發(fā)病,當(dāng)先祛外邪,再思扶陽等,臨證不應(yīng)偏執(zhí),當(dāng)以辨證論治為原則,切忌只遵一法一方。

    參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2023-04-05;修回日期:2023-05-16

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