四妙勇安湯對糖尿病足部潰瘍患者血清lncRNA MALAT1表達(dá)量及足背血流動力學(xué)的影響

孫玉蘋,尹明亮,王文艷,周 苗,王 超,呂育才,王傳德,趙亞男

(1.淄博市第一醫(yī)院,山東 淄博 255200;2.淄博萬杰腫瘤醫(yī)院,山東 淄博 255200;3.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

糖尿病足部潰瘍是糖尿病患者較為常見的一種并發(fā)癥,是由于糖尿病引起的微生物感染、血管病變、下肢神經(jīng)病變,具體表現(xiàn)為足部潰瘍、疼痛、壞疽、足背動脈搏動減弱等,部分患者還會出現(xiàn)肢端壞死,增加截肢率[1-3]。長鏈非編碼核糖核酸(lncRNA)肺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄本1(Metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1,MALAT1)最初被應(yīng)用于惡性腫瘤的研究[4]。近年來,臨床發(fā)現(xiàn)lncRNA MALAT1與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系,糖尿病腎病等并發(fā)癥患者機(jī)體lncRNA MALAT1表達(dá)量相對較高[5]。抑制血清lncRNA MALAT1高表達(dá),在延緩糖尿病并發(fā)癥患者疾病進(jìn)展方面具有重要意義。西醫(yī)治療糖尿病足部潰瘍以抗感染、降糖、清創(chuàng)等為主,雖然可及時清除分泌物與壞死組織,但整體療效欠佳。中醫(yī)認(rèn)為,糖尿病足部潰瘍病因病機(jī)是氣陰兩虛,消渴日久,瘀血、熱毒壅滯,導(dǎo)致氣血、經(jīng)脈運(yùn)行不暢,肢端失養(yǎng),從而出現(xiàn)壞疽、潰瘍等,故中醫(yī)治療該病遵循“活血通脈、清熱解毒”的原則[6]?；诖?為探究四妙勇安湯對糖尿病足部潰瘍患者血清lncRNA MALAT1表達(dá)量及足背血流動力學(xué)影響,本研究選定2021年6月至2022年12月淄博市第一醫(yī)院接診的150例糖尿病足部潰瘍患者進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定淄博市第一醫(yī)院中醫(yī)科2021年6月至2022年12月接診的150例糖尿病足部潰瘍患者進(jìn)行回顧性研究,根據(jù)治療方法將其分為對照組、觀察組,各75例。兩組性別、Wagner分級、年齡、病程、創(chuàng)面面積、體重指數(shù)(BMI)等一般資料相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已經(jīng)淄博市第一醫(yī)院倫理委員會審批。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國糖尿病足診治指南》[7]中糖尿病足部潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)血管造影、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查、溫度覺檢查等確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《糖尿病足病中醫(yī)病證結(jié)合診療指南》[8]中熱毒熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn),患肢疼痛劇烈、皮色暗紅、微腫灼熱、潰爛腐臭,煩熱口渴,腳趾節(jié)脫落,舌紅,苔黃膩,脈數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②Wagner分級Ⅱ-Ⅳ級;③視聽、溝通能力正常,配合度良好;④肝、腎功能正常;⑤患側(cè)踝肱指數(shù)≥0.4;⑥4.4 mmol/L≤空腹血糖≤10.0 mmol/L;⑦患者均知情本研究目的,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①患肢腘動脈完全阻塞者;②合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;③合并酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者;④哺乳期、妊娠期女性;⑤合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等疾病者;⑥同期參與其他研究或中途由于病情變化從本研究退出者;⑦合并骨髓炎等疾病者;⑧潰瘍部位癌變者;⑨由于放射、化學(xué)、電等因素引起的皮膚潰瘍者;⑩近1個月使用免疫抑制劑、激素類藥物者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規(guī)西藥治療。告知患者戒煙戒酒,給予降糖、改善下肢血運(yùn)、控制感染等對癥治療,空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下,將2 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(國藥準(zhǔn)字H19980085,規(guī)格:1.0 g)溶于150 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,每日1次;10 mg阿加曲班注射液(國藥準(zhǔn)字H20100257,規(guī)格:20 ml∶10 mg)溶于150 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,每日1次;10 μg前列地爾(國藥準(zhǔn)字H20130418,規(guī)格:20 μg)溶于150 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注,每日1次;連續(xù)給藥4 周。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上給予四妙勇安湯治療。四妙勇安湯組方:玄參、金銀花各90 g,當(dāng)歸60 g,甘草30 g。隨癥加減:伴納差、惡心者,加砂仁9 g;失眠心悸者,加酸棗仁、柏子仁各9 g;肺陰不足者,加玄參9 g、麥冬12 g;血瘀者,加紅花10 g;疼痛嚴(yán)重者,加桃仁10 g。每日1劑,水煎服,分2次服用,連續(xù)給藥4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①癥狀體征評分:包括色澤、滲出、疼痛、面積4部分,具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下[9]。色澤:紅潤0分,淡紅2分,暗紅4分,紫暗6分;滲出:無滲出0分,日滲出量<5 ml為2分,日滲出量5～10 ml為4分,日滲出量>10 ml為6分;疼痛:無疼痛為0分,輕微或偶有疼痛為2分,疼痛明顯,不影響睡眠為4分,疼痛劇烈,影響睡眠為6分;面積:90%<面積縮小≤100%為0分,60%<面積縮小≤90%為2分,30%<面積縮小≤60%為4分,面積縮小≤30%為6分。②血清lncRNA MALAT1表達(dá)量:抽取患者治療前后空腹靜脈血5 ml,采用低速離心機(jī)(型號:TDL-4ZA)以3000 r/min離心速率、10 cm離心半徑離心15 min,將上層清液分離后放置在-80 ℃環(huán)境待檢,以實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)法檢測MALAT1,以北京百泰克生物技術(shù)有限公司提供的TRIzol試劑盒提取血清RNA,檢測RNA純度、濃度,MALAT1上游引物序列、下游引物序列分別是5’-CCCCTGGGCTTCTCTTAACA-3’、5’-ACACTCCAGCTGGCTAGCACCATTTGAAA-3’;內(nèi)參U6上游、下游引物序列分別是5’-ATTGGAACGATACAGGAAGATT-3’、5’-GGAACGCTTCACGAATTTG-3’。反應(yīng)條件:95 ℃預(yù)變性5 min,95 ℃預(yù)變性30 s,60 ℃預(yù)變性30 s,72 ℃延伸30 s,共計(jì)40個循環(huán),以2-ΔΔCt法計(jì)算表達(dá)量,將連續(xù)測量3次的均值作為最終記錄結(jié)果。③血清炎性因子:抽取患者治療前后空腹靜脈血5 ml,離心速率3000 r/min,10 cm離心半徑,離心10 min,將上層清液分離后以ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④足背血流動力學(xué)指標(biāo):采用彩色多普勒超聲(型號DP-6018Ⅱ)檢測患者足背動脈血管內(nèi)徑、血流速度。⑤比較兩組肉芽組織形成時間、創(chuàng)面愈合時間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面基本愈合,壞疽、疼痛等癥狀消失為痊愈;創(chuàng)面愈合>70%,壞疽、疼痛等癥狀明顯改善為顯效;創(chuàng)面愈合30%～70%,壞疽、疼痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效;創(chuàng)面愈合<30%,壞疽、疼痛等癥狀無變化為無效?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后癥狀體征評分比較 見表3。觀察組治療前色澤、滲出、疼痛、面積評分與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);觀察組治療后色澤、滲出、疼痛、面積評分低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后癥狀體征評分比較(分)

2.3 兩組治療前后血清lncRNA MALAT1表達(dá)量比較 見表4。觀察組治療前血清lncRNA MALAT1表達(dá)量與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后血清lncRNA MALAT1表達(dá)量低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清lncRNA MALAT1表達(dá)量比較

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表5。觀察組治療前血清TNF-α、CRP水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);觀察組治療后血清TNF-α、CRP水平低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 兩組治療前后足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表6。觀察組治療前足背動脈血管內(nèi)徑、血流速度與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);觀察組治療后足背動脈血管內(nèi)徑高于對照組,足背動脈血流速度低于對照組(均P<0.05)。

表6 兩組治療前后足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組肉芽組織形成時間、創(chuàng)面愈合時間比較 見表7。觀察組肉芽組織形成時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組(均P<0.05)。

表7 兩組肉芽組織形成時間、創(chuàng)面愈合時間比較(d)

3 討 論

糖尿病足部潰瘍主要是由于高血脂、高血糖、周圍神經(jīng)病變、微血管病變等代謝紊亂、炎癥反應(yīng)以及足部損傷共同作用的結(jié)果[11]。糖尿病足部潰瘍發(fā)病早期如果得不到有效、及時的治療,隨著創(chuàng)面進(jìn)行性惡化,創(chuàng)面不斷擴(kuò)大,病變累及關(guān)節(jié)、骨的各層組織,往往需要截肢來控制疾病進(jìn)展,降低患者病死率[12]。有研究表明,MALAT1通過與β-catenin相互作用,在高血糖環(huán)境下促進(jìn)足細(xì)胞損傷[13]。由此可見,臨床可將抑制MALAT1高表達(dá)作為治療糖尿病足部潰瘍的新靶點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病足部潰瘍以足部清創(chuàng)處理、控制感染、改善神經(jīng)功能、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、控制血糖為主,雖然具有一定療效,但存在一定的局限性[14]。中醫(yī)在治療糖尿病方面具有悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。糖尿病足部潰瘍屬于中醫(yī)“脫疽”“消渴”等范疇,中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生是由于消渴日久耗陰,病程遷延難愈,導(dǎo)致血脈瘀阻,氣陰兩虛,火毒內(nèi)郁,肢端失養(yǎng),日久損傷陰陽,從而發(fā)為脫疽;或因陰虛燥熱,飲食不節(jié),內(nèi)生痰濕,血液黏滯成瘀,熱毒內(nèi)擾,灼傷津血,導(dǎo)致肌膚失養(yǎng),不榮則痛,出現(xiàn)骨脫、潰爛腐臭等癥狀[15]。故中醫(yī)治療該病以“活血通脈、清熱解毒”為治則。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率(96.00%)高于對照組(81.33%),觀察組治療后癥狀體征評分均低于對照組,觀察組肉芽組織形成時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組。說明四妙勇安湯可提高糖尿病足部潰瘍治療療效。四妙勇安湯出自《華佗神醫(yī)秘傳》,是典型的外科脫疽方,多被用于脫骨疽的治療[16]。四妙勇安湯中的金銀花具有清熱解毒功效,當(dāng)歸具有疏通血脈、活血化瘀、濡養(yǎng)肢末作用,玄參具有養(yǎng)陰散結(jié)、瀉火解毒功效,甘草調(diào)和諸藥,與金銀花聯(lián)合,可增強(qiáng)金銀花清熱解毒作用,諸藥配伍,量大力專,勇猛迅速,協(xié)同作用,可發(fā)揮調(diào)理氣機(jī)、疏通臟腑、解毒活血作用,使得痛止、腫消、血行、毒解,壞疽、疼痛等癥狀消退。四妙勇安湯既清熱除濕,又活血化瘀,標(biāo)本同治,聯(lián)合西醫(yī)治療方案協(xié)同作用,可提高臨床療效。

MALAT1在多種細(xì)胞中均有表達(dá),惡性腫瘤患者機(jī)體MALAT1過度表達(dá),參與了癌細(xì)胞增殖、遷移等病理過程[17-18]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)MALAT1與糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥關(guān)系密切,其通過調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等方式,誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清lncRNA MALAT1表達(dá)量低于對照組。說明四妙勇安湯對lncRNA MALAT1釋放具有一定的抑制作用。分析如下:四妙勇安湯中的金銀花具有抑制血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、降血糖、抗氧化等作用;玄參具有擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)功效;當(dāng)歸具有改善毛細(xì)血管滲透性,加快血液流動速度,抑制血小板聚集,促進(jìn)水腫組織修復(fù)等功效。四妙勇安湯全方具有抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、降血糖、抗氧化應(yīng)激等多種藥理作用,通過改善血管內(nèi)皮功能、糾正高血糖環(huán)境等方式,達(dá)到降低血清lncRNA MALAT1表達(dá)量的目的。

糖尿病足部潰瘍患者由于長期處于高血糖環(huán)境,巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng),會釋放大量的炎癥介質(zhì),例如TNF-α、CRP等,誘發(fā)氧化應(yīng)激發(fā)應(yīng),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[20-21]。TNF-α是臨床常見促炎因子,在機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染時,大量TNF-α?xí)尫诺窖褐?導(dǎo)致血清TNF-α水平增高。CRP屬于非特異性炎性標(biāo)志物,由肝細(xì)胞合成,血清CRP水平與機(jī)體感染程度呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清TNF-α、CRP均低于對照組。說明四妙勇安湯可調(diào)控炎癥反應(yīng)。四妙勇安湯主要采用清熱除濕、活血化瘀的藥物,可減輕自由基對細(xì)胞組織的損害,促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖,有效殺滅多種微生物,抑制炎癥瀑布鏈反應(yīng),發(fā)揮強(qiáng)有效的抗菌作用,從而抑制CRP等炎癥介質(zhì)釋放。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后足背動脈血管內(nèi)徑高于對照組,足背動脈血流速度低于對照組。說明四妙勇安湯可改善足部血液循環(huán)。分析如下:四妙勇安湯可舒張血管平滑肌,擴(kuò)張血管,營養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)新的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)形成,提高周圍神經(jīng)血液灌注量以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善足部血液循環(huán)、血流動力學(xué),加快肉芽組織生長以及局部血管生成,增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)、愈合能力,促進(jìn)潰瘍愈合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,四妙勇安湯通過作用在PTGS2、ESRI等靶點(diǎn),參與MAPK、AGE-RAGE信號通路,發(fā)揮溶栓、抗炎、抗凝、抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮功能等作用[22]。

綜上所述,糖尿病足部潰瘍患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用四妙勇安湯,可有效緩解癥狀及體征,提高治療效果,降低血清lncRNA ALAT1及炎癥因子水平,改善足部血液循環(huán),促進(jìn)肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合。