基層醫(yī)院護(hù)士針刺傷相關(guān)操作環(huán)節(jié)管理探討

毛雪軍 王亞玲 王 芳 秦秀鳳 陳紅花

針刺傷是指由頭皮針、注射器針頭、靜脈導(dǎo)管、采血針或皮下注射針頭等銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[1]。護(hù)理人員是針刺傷的高危人群，由針刺傷所致的血源性傳播疾病發(fā)生率高于其他醫(yī)務(wù)工作者[1]?；鶎俞t(yī)院存在對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)不力、工作環(huán)境不利于針刺傷防護(hù)、對(duì)職業(yè)暴露管理重視不夠、職業(yè)暴露防護(hù)設(shè)施不夠完善、低年資臨床護(hù)士占比大等情況。現(xiàn)回顧性分析近年來(lái)我院護(hù)士針刺傷發(fā)生情況，探討存在的管理問(wèn)題，旨在提高基層醫(yī)院針刺傷防護(hù)中的管理效能。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 我院2019年7月至2022年6月各臨床科室上報(bào)院感科的護(hù)理人員職業(yè)暴露事件83例次，其中針刺傷75例次（90.4%）。護(hù)理人員包括臨床護(hù)士和護(hù)理實(shí)習(xí)生。

1.2 研究方法 回顧性分析上報(bào)的75例次針刺傷資料，對(duì)針刺傷護(hù)士工作年限情況、損傷針具種類、暴露環(huán)節(jié)等分類標(biāo)記。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 針刺傷護(hù)士基本情況 75例次中，男2例次（2.7%），女73例次（97.3%）。工作年限：實(shí)習(xí)期21例次（28.0%），1～5年22例次（29.3%），6～10年17例次（22.7%），＞10年15例次（20.0%）。

2.2 針刺傷發(fā)生的環(huán)節(jié)及針具種類 發(fā)生針刺傷環(huán)節(jié)：處置醫(yī)療廢物24例次（32.0%），拔針或退針22例次（29.3%），采血及穿刺17例次（22.7%），回套針帽3例次（4.0%），其他9例次（12.0%）。針具：輸液針頭37例次（49.3%），注射針頭19例次（25.3%），采血針頭8例次（10.7%），胰島素針頭3例次（4.0%），留置針芯2例次（2.7%），其他6例次（8.0%）。

2.3 針刺傷傳染性疾病種類 乙型肝炎24例次（32.0%），梅毒15例次（20.0%），梅毒伴乙型肝炎1例次（1.3%），丙型肝炎5例次（6.7%），其他疾病30例次（40.0%）。明確存在血液傳染性疾病45例次（60.0%），無(wú)血液傳染性疾病12例次（16.0%），不能確定傳染源18例次（24.0%），主要發(fā)生在處置醫(yī)療廢物時(shí)被銳器盒內(nèi)針頭刺傷及門診患者未檢測(cè)傳染性疾病等。

2.4 針刺傷事件上報(bào)人 護(hù)士自行填報(bào)44例次（58.7%），護(hù)士長(zhǎng)填報(bào)20例次（26.7%），帶教老師填報(bào)11例次（14.7%）。

3 討論

本文資料顯示，實(shí)習(xí)護(hù)士和工作年限≤5年護(hù)士占比為57.3%，符合鄭一寧等提出的人群分布[1]。訪談發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)士和新護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間安排在崗前，且培訓(xùn)形式單一，此時(shí)她們對(duì)職業(yè)暴露的認(rèn)識(shí)僅在感性階段，不能消化職業(yè)暴露的形式、種類、潛在環(huán)節(jié)等。工作年限超過(guò)5年的護(hù)士針刺傷發(fā)生也不在少數(shù)。訪談中了解到，常態(tài)化培訓(xùn)時(shí)間沒有保證，護(hù)士自身對(duì)職業(yè)防護(hù)重視程度不夠，培訓(xùn)后考核督查未到位。

關(guān)于針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)，以處置醫(yī)療廢物時(shí)刺傷者占比最高，拔針或退針刺傷者占比次之。體現(xiàn)出針刺傷多發(fā)環(huán)節(jié)為護(hù)士處置銳器、拔針或退針的操作過(guò)程?；鶎俞t(yī)院因醫(yī)保支付需控制百元耗材，故較少使用無(wú)針輸液接頭及靜脈無(wú)針系統(tǒng)，靜脈治療過(guò)程中使用一次性頭皮針直接穿刺輸液，或使用普通外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管相對(duì)較多，常用輸液器頭皮針直接連接留置針肝素帽。但護(hù)士平時(shí)對(duì)膠布固定頭皮針?lè)椒ú粔蛑匾暎狈y(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。在靜脈治療橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭皮針固定方法差異較大，大部分先在針柄處橫形固定后，再在針柄尾部交叉固定于橫形膠布上，甚至有膠布交叉固定在靜脈留置針?lè)筚N上。部分膠布有脫開現(xiàn)象時(shí)，用膠布纏繞手臂固定，這些固定方法均可導(dǎo)致拔針或退針時(shí)膠布撕開困難，或粘連在頭皮針上，造成針刺傷隱患。因職業(yè)暴露相關(guān)操作僅體現(xiàn)于整體操作項(xiàng)目的某一部分，歷時(shí)較短，質(zhì)控督查時(shí)不易實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)。且操作考核時(shí)往往在相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)且時(shí)間較寬裕的環(huán)境下進(jìn)行，故實(shí)際工作中遇到護(hù)士疲勞、工作忙、擁擠嘈雜和患者不配合的操作環(huán)境，護(hù)理時(shí)操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行弱化，從而易導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。護(hù)士針刺傷后相關(guān)傳染性疾病追溯結(jié)果顯示，明確具有傳染性疾病者占比60.0%。提示護(hù)理人員針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)士發(fā)生針刺傷后均進(jìn)行了上報(bào)，其中自行填報(bào)者占58.7%，可見上報(bào)意識(shí)已基本形成，但部分報(bào)表中關(guān)于針刺傷發(fā)生過(guò)程描述簡(jiǎn)單，不利于分析原因。

結(jié)合我院臨床護(hù)士針刺傷情況，提出以下對(duì)策：① 加強(qiáng)臨床護(hù)士職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核。院感科與護(hù)理部共同探討和制定護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，分解至臨床科室，采用集中和分散的方式進(jìn)行培訓(xùn)，并履行督查監(jiān)管職責(zé)。培訓(xùn)形式采用講座示范、以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論、針刺傷案例分析分享、制作?？葡嚓P(guān)職業(yè)暴露情景模擬視頻等，保證每位護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)效果。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的需求，采取針對(duì)性的培訓(xùn)很有必要[2]?？剖覍用妫o(hù)士長(zhǎng)及院感質(zhì)控員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)時(shí)督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。營(yíng)造安全文化氛圍，建立和強(qiáng)化護(hù)士安全文化觀念與意識(shí)，并傳播給實(shí)習(xí)護(hù)士。② 改善防護(hù)用具的配置與管理。治療車及護(hù)理治療盤常規(guī)配置大小合適的銳器盒、醫(yī)用污物盒，并放在使用方便的位置。護(hù)士操作時(shí)必須規(guī)范使用，嚴(yán)禁回套針帽、徒手分離針頭?？剖易o(hù)士長(zhǎng)及院感質(zhì)控員提醒護(hù)士，將銳器投入盒內(nèi)時(shí)，清除附著膠布或閉合膠布膠面。及時(shí)督促保潔員處理達(dá)到3/4回收量的銳器盒，并將此納入質(zhì)量管控范疇。③ 嚴(yán)格護(hù)士穿刺操作規(guī)范與流程，采用4條膠布固定法，注意膠布之間不重疊。膠布有脫開現(xiàn)象時(shí)，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范及流程重新更換，必要時(shí)用透氣網(wǎng)套固定?？梢灾谱鞒尚∫曨l，發(fā)布至科室護(hù)士微信群，方便大家收藏或傳閱；實(shí)習(xí)護(hù)生觀看防范針刺傷操作行為規(guī)范視頻，可有效降低針刺傷發(fā)生率[3]。護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理操作培訓(xùn)考核過(guò)程中注重標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的操作程序，使護(hù)士不斷規(guī)范自己的職業(yè)行為，減少工作的隨意性，從而使銳器傷相應(yīng)減少[4]，同時(shí)注重日常督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范操作。④ 管理者設(shè)置與科室特點(diǎn)匹配的針對(duì)性職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容，使每位護(hù)士熟練掌握科內(nèi)職業(yè)暴露的內(nèi)容與環(huán)節(jié)。同時(shí)，及時(shí)預(yù)見科室工作量變化，實(shí)行科學(xué)的彈性排班，減少因忙亂導(dǎo)致針刺傷。保證病房整齊有序、光線充足，提高各類穿刺操作的視野環(huán)境[5]。梳理科內(nèi)躁動(dòng)不配合的患者，提醒護(hù)士做穿刺時(shí)要有人協(xié)助，并先告知正確的協(xié)助方法。⑤ 針刺傷不僅傷害護(hù)士身體，還影響心理健康，而護(hù)士的心理健康狀態(tài)將直接影響臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[6]。因此，醫(yī)院除了提供免費(fèi)的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、治療服務(wù)外，科室院感質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)同發(fā)生針刺傷的護(hù)士共同分析原因，幫助其掌握相關(guān)傳染性疾病知識(shí)，提高對(duì)針刺傷防范和傳染性疾病的應(yīng)對(duì)能力，降低針刺傷對(duì)護(hù)士造成的身體傷害和負(fù)性心理。本組護(hù)士均按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)病原體。

綜上所述，基層醫(yī)院在完善制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案的基礎(chǔ)上，護(hù)理部門和院感管理部門要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，落實(shí)護(hù)士針刺操作的環(huán)節(jié)管理，重視與針刺傷相關(guān)的基礎(chǔ)性管理工作，并實(shí)行常態(tài)化管理，真正提高護(hù)士及輔助人員的安全防范意識(shí)，有效提高針刺傷管理效能。