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    腰椎滑脫癥患者術(shù)后腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性研究

    2023-08-11 07:07:55任杭嶺趙一祥張景濤徐大霞宋娜張志
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:腰痛脊柱

    任杭嶺 趙一祥 張景濤 徐大霞 宋娜 張志

    [摘要]?目的?探討腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘余腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化的相關(guān)性。方法?回顧性分析2018年2月至2021年6月就診于聊城市人民醫(yī)院的L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者125例,所有患者均行椎旁肌間隙(Wiltse)入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)。術(shù)前及末次隨訪于腰椎側(cè)位X線片上測量脊柱–骨盆矢狀位參數(shù):骨盆入射角(pelvic?incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic?tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral?slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar?lordosis,LL)、滑脫度(slip?percentage,SP),記錄患者手術(shù)前后視覺模擬評分法(visual?analogue?scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry?disability?index,ODI)。分析手術(shù)前后各參數(shù)差值與VAS評分、ODI改善率之間的相關(guān)性。結(jié)果?118例患者最終獲平均1年以上的隨訪,其中37例患者末次隨訪時殘存腰痛癥狀(VAS評分≥4分);對比術(shù)后殘存腰痛與無腰痛患者(VAS評分<4分)的脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛癥狀患者除PI外,PT變化最小。Pearson相關(guān)分析顯示,除PI外其余各參數(shù)的手術(shù)前后差值均與ODI、VAS評分改善率具有相關(guān)性(P<0.05),其中PT變化與臨床療效相關(guān)性最強。結(jié)論?腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘存腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)具有相關(guān)性,其中PT變化與其相關(guān)性最強,手術(shù)過程中注重改善PT可減少術(shù)后腰痛的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞]?退變性腰椎滑脫癥;Wiltse入路;經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù);腰痛;脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)

    [中圖分類號]?R681.5;R687.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.011

    Correlation?between?postoperative?back?pain?and?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis

    REN?Hangling1,?ZHAO?Yixiang2,?ZHANG?Jingtao1,?XU?Daxia1,?SONG?Na3,?ZHANG?Zhi1

    1.Department?of?Spinal?Surgery,?Liaocheng?Peoples?Hospital,?Liaocheng?252000,?Shandong,?China;?2.Department?of?Orthopaedics,?the?First?Clinical?College?of?Shandong?University,?Jinan?250000,?Shandong,?China;?3.Stem?Cell?and?Regenerative?Medicine?Laboratory,?Liaocheng?Peoples?Hospital,?Liaocheng?252000,?Shandong,?China

    [Abstract]?Objective?To?explore?the?correlation?between?postoperative?residual?back?pain?and?changes?of?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?125?patients?with?L4?single-level?degenerative?lumbar?spondylolisthesis?admitted?to?Liaocheng?Peoples?Hospital?from?February?2018?to?June?2021.?All?patients?were?treated?with?transforaminal?lumbar?interbody?fusion?(TLIF)?surgery?through?the?paraspinal?space?(Wiltse)?approach.?Spinal-pelvic?sagittal?position?parameters?were?measured?on?lateral?lumbar?radiographs?before?and?at?the?last?follow-up,?including?pelvic?incidence?(PI),?pelvic?tilt?(PT),?sacral?slope?(SS),?lumbar?lordosis?(LL),?slip?percentage?(SP),?and?the?scores?of?visual?analogue?scale?(VAS)?and?Oswestry?disability?index?(ODI)?before?and?after?operation?were?recorded.?The?correlation?between?the?changes?of?these?parameters?and?the?improve?rates?of?VAS?score?and?ODI?was?analyzed.?Results?118?patients?were?followed?up?for?an?average?of?more?than?1?year.?At?the?last?follow-up,?37?patients?had?symptoms?of?back?pain?(VAS?score?≥4),?comparing?the?changes?of?sagittal?parameters?of?spine?and?pelvis?between?patients?with?residual?back?pain?after?operation?and?those?without?back?pain?(VAS?score?<4),?it?was?found?that?the?changes?of?PT?in?patients?with?residual?back?pain?after?operation?were?the?smallest?except?PI.?Pearson?correlation?analysis?showed?that?the?differences?of?other?parameters?before?and?after?operation?except?PI?were?correlated?with?the?improvement?rate?of?ODI?and?VAS?scores?(P<0.05),?and?the?change?of?PT?had?the?strongest?correlation?with?clinical?efficacy.?Conclusion?Postoperative?residual?back?pain?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis?is?related?to?spine-pelvic?sagittal?parameters,?among?which?PT?is?the?most?closely?related,?and?reconstruction?of?PT?during?operation?can?achieve?better?surgical?effect.

    [Key?words]?Degenerative?lumbar?spondylolisthesis;?Wiltse?approach;?Transforaminal?lumbar?interbody?fusion;?Back?pain;?Spine-pelvic?sagittal?parameter

    椎旁肌間隙(Wiltse)入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal?lumbar?interbody?fusion,TLIF)因能明顯降低術(shù)中出血量,加快腰椎術(shù)后恢復(fù)速度,成為治療腰椎滑脫癥的常用術(shù)式[1]。腰椎融合術(shù)雖然療效明確,但術(shù)后仍有部分患者殘存腰痛癥狀。近年來有文獻報道,腰椎滑脫癥患者脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)存在明顯改變,并證實其受手術(shù)的影響而進一步發(fā)生改變[2-3]。腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘余腰痛是否與脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)改變有關(guān)目前臨床報道較少。為此本研究通過觀察患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)變化,分析腰椎滑脫癥術(shù)后殘存腰痛與脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性。

    1??資料與方法

    1.1??臨床資料

    納入標準:①診斷明確的L4退變性腰椎滑脫癥;②規(guī)范保守治療3個月臨床療效差;③術(shù)前及末次隨訪時拍攝站立位腰椎側(cè)位X線片,且影像清晰可獲得準確的矢狀位參數(shù)數(shù)據(jù);④所有患者均行Wiltse入路TLIF;⑤臨床隨訪資料完整。排除標準:①峽部裂性腰椎滑脫、脊柱畸形;②合并腰椎骨折、腫瘤及感染性疾病,既往行腰椎手術(shù);③心肺功能差,不能耐受全麻手術(shù)者;④髖關(guān)節(jié)病變,X線片上股骨頭模糊不清,不能獲得精確的矢狀位參數(shù)者。選取聊城市人民醫(yī)院2018年2月至2021年6月符合納入標準的L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者125例,其中男48例,女77例;年齡50~65歲,平均57.5歲;病程6~14個月,平均10個月。腰椎滑脫Meyerding分度:Ⅰ度97例;Ⅱ度28例。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫理審批號:2023070)。

    1.2??手術(shù)方法

    患者全麻后取俯臥位,C型臂透視定位L4/L5責(zé)任間隙后,取后正中切口,逐層切開皮膚至腰背筋膜,向后正中兩側(cè)分離皮下組織至棘突左右約2.5cm位置,縱行切開筋膜層,鈍性分離最長肌和多裂肌的間隙,顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突,采用Weinstein法分別置入4枚椎弓根螺釘。然后于癥狀側(cè)進行椎管減壓,切除L4下關(guān)節(jié)突及部分椎板、L5上關(guān)節(jié)突,清除黃韌帶,減壓神經(jīng)根管。神經(jīng)根拉鉤保護下進行椎間盤摘除,徹底刮除上下軟骨終板,擴大植骨床。放置兩根預(yù)彎的后路矯形棒,撐開椎間高度,對滑脫的椎體進行提拉復(fù)位。然后于椎間隙植入部分自體骨粒,將帶有自體骨的聚醚醚酮[poly(ether-ether-ketone),PEEK]融合器植入椎間隙,加壓固定椎弓根螺釘。術(shù)畢C型臂透視螺釘及融合器位置良好,止血及沖洗后放置引流管,縫合切口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,融合器規(guī)格根據(jù)術(shù)中試模決定。

    1.3??術(shù)后處理

    術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h及對癥支持治療;術(shù)后第2d拔除引流管,術(shù)后第3d在支具保護下下床適當活動。所有患者術(shù)后接受定期隨訪并佩戴支具3個月。

    1.4??脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)測量

    所有患者術(shù)前及末次隨訪時均拍攝站立位腰椎側(cè)位X線片(包括雙側(cè)股骨頭),測量脊柱–骨盆矢狀位參數(shù):①骨盆入射角(pelvic?incidence,PI):S1上終板中點和股骨頭中心連線與過S1上終板且垂直于S1上終板的直線之間的夾角(若雙側(cè)股骨頭不重合,則取兩股骨頭中心連線的中點);②骨盆傾斜角(pelvic?tilt,PT):S1上終板中點和股骨頭中心連線與垂直線間的夾角;③骶骨傾斜角(sacral?slope,SS):S1上終板與水平線間的夾角;④腰椎前凸角(lumbar?lordosis,LL):L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線之間的夾角;⑤滑脫度(slip?percentage,SP):上位椎體滑脫距離與下位椎體上終板長度的百分比,見圖1。由2名脊柱外科醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生分別測量矢狀位參數(shù)并取平均值,計算術(shù)前及末次隨訪時各測得指標的差值。

    術(shù)前及末次隨訪時,記錄患者的視覺模擬評分法(visual?analogue?scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry?disability?index,ODI);臨床療效改善率=(術(shù)前評分–術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。

    1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS?25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析手術(shù)前后各參數(shù)差值與VAS評分、ODI改善率間的關(guān)系。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2??結(jié)果

    術(shù)后118例患者獲得末次隨訪,隨訪時間12~16個月,平均14個月。住院期間有2例發(fā)生淺表切口感染,給予清創(chuàng)縫合,1例出現(xiàn)腦脊液漏,給予延遲拔除引流管;其余患者切口均一期愈合。末次隨訪所有患者腰椎X線片均見椎間植骨融合良好,未見內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。根據(jù)VAS評分標準,本研究中有37例殘存腰痛癥狀(VAS評分≥4分),行腰背肌功能鍛煉效果差,需口服止痛藥物緩解,被劃為腰痛組;另外抽取37例術(shù)后VAS評分<4分的患者代表無腰痛組,并與腰痛組進行組間比較。

    末次隨訪除PI外其他脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)均較術(shù)前改善(P<0.05),見表1;Pearson相關(guān)分析顯示除PI外,其余各參數(shù)手術(shù)前后差值均與ODI、VAS評分改善率相關(guān)(P<0.05),見表2;對比術(shù)后殘存腰痛患者與無腰痛患者脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛癥狀患者的LL、PT變化較小,其中PT變化最小,見表3。

    3??討論

    對比傳統(tǒng)的腰椎后路減壓植骨融合術(shù)(posterior?lumbar?interbody?fusion,PLIF),Wiltse入路TLIF具有創(chuàng)傷輕微、臨床效果明確、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點,已成為治療腰椎滑脫癥的主流術(shù)式[4]。雖然微創(chuàng)腰椎融合術(shù)可為很多患者解除痛苦,但仍有部分患者術(shù)后反復(fù)腰痛,給患者及醫(yī)生帶來很多困擾。近年來越來越多的研究表明退變性腰椎滑脫癥患者的脊柱–

    骨盆矢狀位參數(shù)有明顯變化,同時也證實脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)會受手術(shù)影響而發(fā)生改變[5-6]。正常情況下人體良好的生理曲度以最少的耗能維持脊柱的整體平衡,但出現(xiàn)腰椎滑脫時,脊柱矢狀位序列會發(fā)生相應(yīng)改變以增加人體耗能來代償脊柱失平衡,從而出現(xiàn)對應(yīng)的臨床癥狀和體征。

    腰椎退變性疾病患者由于椎間高度的下降,常導(dǎo)致整體腰椎前凸角度的丟失。海涌等[7]報道腰椎正常生理前凸是(60±12)°,腰椎前凸的60%由L4~S1節(jié)段組成。本研究中腰椎滑脫癥患者術(shù)前LL明顯低于正常人群。生物力學(xué)研究表明,腰椎滑脫患者LL的丟失多伴有腰背部肌肉力量的減弱。手術(shù)過程中矯正LL是恢復(fù)脊柱矢狀位序列的關(guān)鍵,椎間融合器的使用、連接棒的預(yù)彎會對其產(chǎn)生重要的影響,LL的恢復(fù)可避免出現(xiàn)平背綜合征,提高患者的生活質(zhì)量。蘇鍇等[8]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者手術(shù)前后脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)有明顯變化,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者殘留腰痛癥狀,其術(shù)后LL較術(shù)前減小,分析考慮術(shù)后LL減小是發(fā)生術(shù)后腰痛的主要原因。

    文獻報道腰椎滑脫患者因椎間隙高度丟失會引起脊柱矢狀位序列發(fā)生變化,機體為代償這一變化,導(dǎo)致骨盆在股骨頭上后旋轉(zhuǎn),影像學(xué)測量矢狀位參數(shù)PT值變大,骨盆過度后傾引起腰痛癥狀。Radovanovic等[9]認為腰椎滑脫癥患者手術(shù)過程中糾正PT術(shù)后可獲得較好的臨床療效,PT改善不佳,術(shù)后殘留腰痛癥狀的概率較大,也可加速相鄰椎體病變的出現(xiàn)。王?,摰萚10]研究發(fā)現(xiàn),行后路融合術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳的退變性腰椎滑脫患者,術(shù)前具有較高的PT,故認為PT是影響術(shù)后療效的因素之一。陳光等[11]報道術(shù)后PT改善不良者易出現(xiàn)下腰部疼痛。本研究中術(shù)后殘存腰痛癥狀的患者PT較術(shù)前改變不大,與前述作者研究結(jié)果一致。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫融合術(shù)后殘留腰骶痛與PT的增高及SS的減小具有一定的相關(guān)性。SS的意義代表骶骨在矢狀位上的方向,筆者發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫癥患者骶骨的位置比正常人群更偏水平,影像學(xué)測量SS值偏小,且PT與SS呈負相關(guān)[13]。

    有關(guān)滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度,目前仍存有爭議。大多數(shù)學(xué)者認為腰椎滑脫癥患者手術(shù)治療的目的是盡量復(fù)位滑脫椎體,原因是解剖復(fù)位不僅可恢復(fù)腰骶椎序列,而且有利于椎體間的植骨融合[14-16]。但也有學(xué)者認為腰椎滑脫行原位融合術(shù)后可獲得滿意效果,強行復(fù)位反而會引起許多并發(fā)癥[17]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛的患者中有8例滑脫椎體復(fù)位不理想,且8例患者術(shù)后測得PT值均偏高。筆者分析滑脫椎體不能完全復(fù)位,脊柱整體仍處于失平衡狀態(tài),機體為代償脊柱失衡能量消耗增加,導(dǎo)致腰骶部疼痛癥狀。因此對于腰椎滑脫,筆者建議最大程度復(fù)位滑脫椎體,對提高腰椎的穩(wěn)定性及重建脊柱矢狀位平衡具有重要意義。

    綜上,研究認為行Wiltse入路TLIF治療腰椎滑脫癥,術(shù)后PT及SP減小、SS及LL增大,臨床療效與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化具有相關(guān)性,手術(shù)前后PT的變化與ODI、VAS評分改善率之間相關(guān)性最強,術(shù)后PT改善者可取得較好的臨床療效。退變性腰椎滑脫的矢狀面失平衡是一個緩慢的進展過程,腰椎術(shù)后的矢狀面改善應(yīng)需更長時間的隨訪證實。如何排除影響腰椎術(shù)后殘余腰痛的其他因素,這將是研究的重點。本研究是單一中心研究,樣本量較小,有待多中心、大樣本隨訪進一步驗證。

    [參考文獻][1] 趙楓,?康寶林,?高占良.?不同入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的對比[J].?中國臨床研究,?2018,?31(10):?1337–1341.

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