先天性蝴蝶椎并發(fā)脊柱后凸1 例的圍手術(shù)期護(hù)理

楊傳華 顧學(xué)群 陳 璐 張英英 高建蘭

蝴蝶椎是由于胚胎發(fā)育期間脊索在椎體中央矢狀面殘留，椎體的兩個軟骨化中心異常融合導(dǎo)致，因其在X 線正位片上外形似蝶翼而得名。蝴蝶椎發(fā)生在胸椎是罕見的先天性脊柱發(fā)育畸形，可引起脊柱后凸或脊柱側(cè)凸[1]。由于脊柱胸腰交界區(qū)特殊的解剖關(guān)系，椎體畸形造成的局限性后凸在一定程度上增加了外傷性脊髓損傷的風(fēng)險[2]。我院2021 年8 月收治1 例先天性胸椎蝴蝶椎并發(fā)脊柱后凸患者，經(jīng)過及時治療及精心護(hù)理，患者已重返社會，現(xiàn)報道如下：

1 病歷摘要

患者，男，34 歲，入院前半年無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，外院推拿保守治療后疼痛加重、雙下肢麻木、肌力減退1 周，擬“脊髓損傷”收治入院。查體：腰背部壓痛，腹部束帶感，腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0 級，雙膝腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽性；頸部無明顯畸形，無壓痛，雙側(cè)上肢肌力感覺無異常，雙側(cè)霍夫曼征陰性。X 線攝片示：T10蝴蝶椎，T5～T12的后凸角度為24.4°。MR 檢查示：T10椎體水平脊髓內(nèi)占位考慮。完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，于入院第2 天全身麻醉下行椎管內(nèi)病損切除術(shù)+胸椎椎板切除減壓術(shù)+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+截骨矯形術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理。術(shù)后復(fù)查X 線攝片示：內(nèi)固定在位，融合器位置好。胸部CT：（T10）神經(jīng)鞘瘤，大小2.5 cm×1.5 cm×1.2 cm。術(shù)后12 日患者出院，雙下肢肌力恢復(fù)4-級，能獨立站立。出院1 個月隨訪，患者雙下肢肌力正常，大小便自理，能獨立行走。

2 護(hù)理

2.1 羅森塔爾效應(yīng)的護(hù)理干預(yù) 羅森塔爾效應(yīng)在心理學(xué)上被稱為“期待效應(yīng)”，核心理念是激勵贊美、信任和期待能改變?nèi)说男袨?，提高管理效果[3]。本例患者為年輕未婚男性，從行走自如到雙下肢行動不便，突如其來的脊髓損傷讓他感到不知所措。對于陌生的環(huán)境、周圍人異樣的眼光，顯得緊張不安，整日沉默寡言。基于疾病知識的匱乏，渴望重返社會又擔(dān)心預(yù)后不佳，非常焦慮。針對本例患者的情況，由具有羅森塔爾效應(yīng)理論培訓(xùn)并考核合格的責(zé)任護(hù)士對患者圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每日兩次，每次15 分鐘。① 傳遞期望：責(zé)任護(hù)士與患者面對面交流，鼓勵患者訴說內(nèi)心的想法和感受，分析影響患者心理的因素，幫助患者正視負(fù)面情緒。針對先天性蝴蝶椎的發(fā)病機(jī)制、脊柱后凸對脊髓壓迫的影響、手術(shù)方式的選擇，通過視頻的形式展現(xiàn)，提高患者對疾病的認(rèn)識。向患者介紹治療成功的案例，增加康復(fù)信心，讓患者對疾病的康復(fù)有所期望。② 期望內(nèi)化：在患者進(jìn)行功能鍛煉及護(hù)理操作時，對患者表現(xiàn)出的進(jìn)步給予肯定與贊美，提高患者功能鍛煉及護(hù)理的依從性。③ 信息反饋：針對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項、疾病相關(guān)知識向患者提問，錯誤的地方加以糾正。通過信息反饋，增強(qiáng)患者參與治療與護(hù)理的主動性。

2.2 脊柱專科神經(jīng)功能的動態(tài)評估 先天性蝴蝶椎并脊柱發(fā)后凸對脊髓有壓迫，每班護(hù)士動態(tài)評估神經(jīng)功能，對于了解脊髓壓迫及緩解情況具有重要的意義。脊柱專科神經(jīng)功能的評估包括全身檢查、淺感覺評估、深感覺評估、肌張力評估、肌力評估、各關(guān)節(jié)的主動活動范圍、淺反射評估、深反射評估、病理反射?；颊呷朐簳r評估結(jié)果：患者腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0 級，雙膝腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽性。術(shù)后第1 天，雙下肢麻木有所好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力為0 級。術(shù)后2 ～5天，患者肌力無變化。術(shù)后第6 天，患者雙下肢近端肌力3 級，遠(yuǎn)端肌力1 級。術(shù)后第7 天，患者雙下肢近端肌力3 級，遠(yuǎn)端肌力2-級。術(shù)后第9 天，患者雙下肢遠(yuǎn)近端肌力均為3 級。術(shù)后第12 天，患者雙下肢肌力恢復(fù)至4-級。出院1 個月隨訪，患者雙下肢肌力正常。

2.3 計劃性的呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練目的在于改善患者肺通氣功能，緩解呼吸過程中產(chǎn)生的肌肉疲勞，減輕患者氣促癥狀[4]。計劃性呼吸功能訓(xùn)練可改變脊髓損傷患者的呼吸方式、呼吸時長，增強(qiáng)患者胸廓活動，協(xié)調(diào)各種呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量，進(jìn)而改善全身健康狀況，預(yù)防和減少肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。術(shù)前指導(dǎo)患者掌握呼氣技術(shù)：給患者一面鏡子，鼻子緩慢吸氣，屏住呼吸3 秒，再張開嘴巴對鏡子哈氣，每日3次，每次訓(xùn)練15 ～30 分鐘。術(shù)后指導(dǎo)患者正確的腹式呼吸：鼻子吸氣時將肚子鼓至最高維持5 秒，嘴巴緩慢呼氣使肚子貼近脊柱維持5 秒，可將手墊在背部感受腹部收縮的感覺，每日3 次，每次訓(xùn)練15 ～30 分鐘。

2.4 個體化康復(fù)方案 針對性的康復(fù)訓(xùn)練對于防止脊髓損傷繼發(fā)性損傷、脊髓損傷并發(fā)癥，提高自理能力、改善生活質(zhì)量具有重大意義[6]。先天性蝴蝶椎并發(fā)脊柱后凸對脊髓有一定壓迫，神經(jīng)鞘瘤對脊髓也有壓迫，醫(yī)生進(jìn)行病損切除后又進(jìn)行了矯形內(nèi)固定。術(shù)后康復(fù)對患者很重要，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生及康復(fù)師共同為患者制定康復(fù)方案，實施對應(yīng)性的護(hù)理措施，協(xié)助患者恢復(fù)自理能力，提高患者重返社會的信心。

2.4.1 功能鍛煉 術(shù)前指導(dǎo)被動的踝泵運動：被動背伸30°，被動跖屈45°，屈伸停頓時間3 秒，可持續(xù)10 分鐘，每日3 次。術(shù)后1 ～3 天：指導(dǎo)患者下肢全范圍的被動活動，包括髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋及內(nèi)外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，囑患者盡可能跟隨肢體做助力運動。術(shù)后3 ～7 天：被動活動逐漸進(jìn)階為助力運動。下肢大肌群神經(jīng)功能電刺激：股四頭肌、脛前肌等。術(shù)后7 ～12 天：下肢主動運動，髂腰肌、股四頭肌、肱二頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、腓腸肌、拇伸肌等力量訓(xùn)練。下肢大肌群繼續(xù)神經(jīng)功能電刺激：股四頭肌、脛前肌等。出院指導(dǎo)：腰背肌力量訓(xùn)練，患者取仰臥位，屈曲雙膝關(guān)節(jié)約90°，腹部收緊，腰部挺直，緩慢抬高臀部至腰、臀、膝在同一直線，維持10 秒，每組10 次，每日兩組。“YTWL”運動，通過手臂和身體模擬“Y”“T”“W”“L”字母，上身保持直立，頸椎中立位，雙上肢的動作從“Y”到“T”，“T”到“W”，“W”到“L”，雙手盡可能向后方打開，配合呼吸，感受背部肌肉收縮，每個動作10 ～15 次/組，每日2 ～3 組。

2.4.2 膀胱功能訓(xùn)練 由于控制膀胱功能的脊上中樞在脊髓損傷后受損，導(dǎo)致患者括約肌、逼尿肌失去控制，從而膀胱功能紊亂[7]。針對性的訓(xùn)練方法可有效改善膀胱功能，膀胱電刺激：脊髓損傷患者多有逼尿肌反射下降，甚至無反射，經(jīng)低頻電刺激處理，可對脊髓排尿中樞產(chǎn)生興奮作用，從而改善逼尿肌和尿道括約肌協(xié)調(diào)性，改善膀胱的順應(yīng)性[8]。通過神經(jīng)肌肉康復(fù)儀，選擇患者耐受的電流強(qiáng)度，刺激膀胱區(qū)。扳機(jī)點排尿：促進(jìn)或引發(fā)反射性逼尿肌收縮。通過尋找扳機(jī)點，如牽引恥骨上、會陰部、大腿內(nèi)側(cè)毛發(fā)、輕扣下腹部、擠壓陰莖、刺激肛門部等誘發(fā)排尿?；颊邔p扣下腹部較敏感，術(shù)后配合夾閉留置導(dǎo)尿管進(jìn)行。

2.4.3 虛擬現(xiàn)實康復(fù) 虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種新興的認(rèn)知康復(fù)技術(shù)，通過與虛擬現(xiàn)實世界的交互認(rèn)知訓(xùn)練，幫助患者獲得沉浸式體驗，使患者在特定認(rèn)知領(lǐng)域獲得更理想的康復(fù)效果[9]。術(shù)后1 ～7 天，利用虛擬現(xiàn)實設(shè)備，幫助患者幻想完成下肢邁步、踩踏等動作，促通神經(jīng)與本體感覺。術(shù)后8 ～12 天，利用虛擬現(xiàn)實設(shè)備進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如邁步練習(xí)、重心轉(zhuǎn)移等。

3 小結(jié)

先天性蝴蝶椎可導(dǎo)致脊柱后凸，脊柱后凸及神經(jīng)鞘瘤對脊髓的壓迫，在外力的施加下造成了患者嚴(yán)重的脊髓損傷。及時有效的手術(shù)雖然緩解了脊髓的壓迫，但損傷的神經(jīng)功能無法立即修復(fù)，患者及家屬擔(dān)心預(yù)后。圍手術(shù)期做好患者的心理干預(yù)、動態(tài)評估患者神經(jīng)功能變化、指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練、制定個體化的康復(fù)方案，根據(jù)方實案施對應(yīng)的護(hù)理措施，對患者重返社會起到重要作用。