清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療糖尿病足的現(xiàn)狀及護理

戴耀玲 羅 瓊 吳 清 馮佳妮 應 瑛

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的并發(fā)癥，因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染，重者可致患者截肢，甚至致死。在控制血糖、調(diào)節(jié)代謝的常規(guī)治療基礎上，通常可行清創(chuàng)術，但清創(chuàng)術后會帶來較多問題，如感染、創(chuàng)面預后不佳等。持續(xù)氧彌散作是將純凈的氧氣以低流量的速度持續(xù)輸送到傷口部位，治療糖尿病足[1]。國內(nèi)將此法與清創(chuàng)術聯(lián)合仍處于起步階段，筆者通過查閱相關文獻資料進行歸納總結，現(xiàn)報道如下：

1 常見傷口氧療方式

1.1 高壓氧治療 高壓氧是糖尿病足的一種特殊治療方案，可有效增加患者血清內(nèi)血管內(nèi)皮細胞生長因子和堿性纖維母細胞生長因子水平，促進血管的重建與新生，建立新的血液循環(huán)。高壓氧治療指在超過1 個絕對大氣壓的環(huán)境中，呼吸相同壓力的高濃度氧或純氧氣的方法。但此方法也存在明顯缺點，其并發(fā)癥較多，可能發(fā)生氧中毒，鼻竇、中耳或肺部氣壓傷等危險[2]，且高壓氧治療有嚴格的禁忌證，部分顱腦受傷、高血壓、COPD 伴二氧化碳潴留患者嚴禁使用[3]，故采用此方法時須全面考慮患者情況。

1.2 創(chuàng)面局部氧療（TOT） TOT 指在一定的壓力下，直接向創(chuàng)面提供純凈、高濃度的氧氣，促進局部傷口的細胞生成和表皮再生，對于不同程度的糖尿病足均有直觀的療效[4]。臨床中部分TOT 研究采用一次性無菌塑料袋或保鮮袋包裹創(chuàng)面[5]，但傷口微氧治療儀是一種更高效的局部氧療儀器，精準調(diào)控輸送到創(chuàng)面的氧氣濃度及速度，更有助于觀察創(chuàng)面的愈合情況[6]。目前臨床中，該儀器運用較少，有待進一步推廣。

2 持續(xù)氧彌散的應用機制

氧氣在慢性傷口的恢復過程中具有重要作用，糖尿病足患者創(chuàng)口長期處于缺氧狀態(tài)，供氧不足致使傷口難以愈合，且極易滋生細菌和病毒。氧氣作為維持人體細胞活性的必要條件，持續(xù)低流量的氧氣可為傷口提供適當?shù)难醴謮?，調(diào)控氧感受器，從而促進傷口愈合[7]。氧氣也可增加白細胞的活性，增強其殺菌作用，抑制細菌的繁殖，起到抗感染作用[8]。氧氣還可促進能量代謝，促進膠原蛋白的合成，從而促進創(chuàng)面愈合。長時間的氧氣彌散可有效改善創(chuàng)面的微循環(huán)障礙，幫助恢復血液循環(huán)，緩解傷口區(qū)域組織水腫程度，從而促進傷口愈合[9]。

3 持續(xù)氧彌散的研究

一項研究[10]將負壓封閉治療與持續(xù)氧彌散相結合，對照組僅采用負壓封閉治療，試驗組將兩者結合，通過使用微氧傷口治療儀，氧流量3 L/min、溫度27 ℃、濕度65%，每日3 小時，持續(xù)治療12 天向創(chuàng)面輸送氧氣，治療后試驗組治愈率明顯高于對照組，愈合時間及細菌陽性率明顯低于對照組。另一項研究[11]超聲清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療糖尿病足，治療15 天后試驗組療效明顯優(yōu)于對照組；在創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)口細菌數(shù)的對照中，試驗組也有明顯優(yōu)勢。國外一項研究[12]中介紹了進行持續(xù)氧彌散治療的三種設備，提供連續(xù)的氧氣能明顯促進糖尿病足的恢復。國內(nèi)以往因缺乏相應設備，研究人員只能采用一次性無菌保鮮袋注滿氧氣將患肢置于其中[13]，放入氧氣管，以4 L/min 氧流量向內(nèi)注入純氧，每日1 次，每次90 分鐘，4 周為1 個療程，因此會存在較多誤差。國內(nèi)相應的微氧傷口治療儀開始投入研究[6]，表明微氧治療慢性傷口效果明顯，有效緩解患者疼痛，改善傷口缺氧現(xiàn)象。

4 糖尿病足清創(chuàng)治療

糖尿病足局部清創(chuàng)是臨床常見的治療手段，創(chuàng)口的清創(chuàng)不僅限于局部手術清創(chuàng)，還包括生物清創(chuàng)、化學清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、中醫(yī)中藥清創(chuàng)等方法[14]。外科手術清創(chuàng)是治療糖尿病足的主要方法，可有效減少附著在創(chuàng)口區(qū)域的壞死組織，將延緩不愈的慢性創(chuàng)口變?yōu)榧毙詡?，能有效抑制細菌增生，促進傷口恢復[15]。但該方法對患者造成的創(chuàng)傷較大，治療及護理不當易造成感染，且對部分患有基礎疾病的老年人群并不適用。在治療糖尿病足的過程中，清創(chuàng)方法需結合患者病情、適應證及不同清創(chuàng)術的優(yōu)缺點進行選擇，從而促進創(chuàng)面愈合，也必須加強對清創(chuàng)后的傷口處理。在個案研究中[16]，清創(chuàng)術后使用磺胺嘧啶銀油紗覆蓋于創(chuàng)面，聯(lián)合負壓引流，可有效促進潰瘍愈合。

5 清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療

將清創(chuàng)與持續(xù)氧彌散相結合，清創(chuàng)能加大程度去除傷口表面壞死組織，聯(lián)合使用局部氧氣治療抑制厭氧菌的生長，提高傷口表面氧氣濃度，改善組織代謝，從而促進傷口愈合。在該項技術應用于糖尿病足研究前，已有研究者[17]將其應用在壓瘡效果的觀察中，發(fā)現(xiàn)該治療方法可有效促進局部血液循環(huán)，利于壓瘡愈合，并能夠減少換藥次數(shù)，減輕護理工作量。也有研究者[11]將清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散用于糖尿病足創(chuàng)面的治療中，發(fā)現(xiàn)該項技術適用于糖尿病足患者，可有效減輕患者痛苦。

6 清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)氧彌散治療的護理

6.1 清創(chuàng)術后的護理 及時對創(chuàng)面進行沖洗消毒，合理的創(chuàng)口沖洗方法能起到明顯的抗感染效果[18]，促進肉芽組織的生長，幫助患者康復。嚴密觀察傷口滲血、滲液情況，保持敷料的清潔干燥。監(jiān)測患者生命體征，清創(chuàng)術后患者常出現(xiàn)體溫升高伴傷口疼痛，需警惕術后傷口感染。遵醫(yī)囑使用藥物治療，將患者HbA1 c 水平控制在7%以下，可極大程度預防并發(fā)癥及感染。告知患者術后足部注意保暖，臥床期間保持傷口清潔干燥，指導患者每天進行足部的屈伸、旋轉(zhuǎn)，改善患肢血供不足的癥狀。糖尿病患者需嚴格控制飲食，合理調(diào)整膳食結構可有效控制HbA1 c 水平，有助于疾病治療。清創(chuàng)術帶來的急性創(chuàng)傷常導致患者出現(xiàn)恐懼、緊張心理，適時的言語及行為安慰，可最大程度緩解其焦慮心態(tài)，從而積極配合治療，促進傷口愈合。

6.2 持續(xù)氧彌散的護理

6.2.1 氧流量的控制 控制氧氣能夠在低流速的條件下向傷口內(nèi)擴散，較慢的擴散速度可在創(chuàng)面附近形成一個封閉且濕潤的區(qū)域，能有效增加局部血液循環(huán)，恢復肢體灌注[1]，幫助傷口愈合。對于適宜肉芽組織生長的氧濃度并沒有具體的數(shù)值，高濃度的氧氣能有效清除傷口壞死組織，加快傷口愈合，該研究設置9 L/min 的氧流量，對臨床工作有一定的借鑒意義[19]。

6.2.2 持續(xù)氧彌散儀器使用 使用微氧治療儀進行創(chuàng)面的持續(xù)性氧彌散，期間需注意使用的貼膜需將傷口完全密閉，導管采用“S”或“O”形方法固定，避免牽拉脫出，并能夠正確調(diào)試儀器，保證低流量、高濃度的氧氣持續(xù)向傷口內(nèi)彌散，促進創(chuàng)面愈合。

6.2.3 局部持續(xù)氧彌散的配合 在使用微氧治療儀的同時，局部滴用白蛋白原液[20]，可改善傷口表面的營養(yǎng)狀況，促進傷口愈合。局部配合使用酒精濕化，能提高血氧飽和度和PaO2[21]，加速創(chuàng)面愈合。將艾灸與氧療聯(lián)合治療慢性傷口[22-23]，其中艾灸能夠抑菌殺菌，調(diào)節(jié)機體臟腑，改善血液循環(huán)，促進新生組織生長。

7 小結

糖尿病足作為糖尿病患者常見和較難治愈的并發(fā)癥，常規(guī)的治療方法給患者帶來的痛苦與煎熬難以評估。對于創(chuàng)面的愈合，氧氣是一個直接且效果顯著的必要條件。直接將氧氣作用于創(chuàng)面局部，幫助重建新生血管和組織，減少細菌的增生，預防感染；將這種方法與傳統(tǒng)的清創(chuàng)結合，采取正確適宜的護理措施，能夠有效提高糖尿病足的治愈率。目前國內(nèi)對于局部創(chuàng)面氧彌散的治療進展尚無統(tǒng)一定論，沒有進一步更深入、更規(guī)范的研究，微氧治療儀也未全面展開使用。在今后的研究中，規(guī)范持續(xù)氧彌散的使用和推廣是保證該項治療方法順利開展的關鍵。在使用持續(xù)氧彌散對糖尿病足患者進行治療時，精心合理的護理不可或缺，正確地進行傷口護理及氧彌散護理，很大程度上決定了傷口是否能夠愈合。在對于相關患者的護理過程中，結合患者的個性化特點開展護理工作，執(zhí)行相關護理措施，最大程度上提升護理的有效性，促進患者的預后。