兒童腹內(nèi)疝的高頻超聲診斷價(jià)值

蘇圣扶，花立春，陳俊，劉慧，邊傳振，唐穎*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210008；*通信作者 唐穎 tangying1299@163.com

腹內(nèi)疝是腹腔內(nèi)的臟器（最常見(jiàn)為小腸）從原來(lái)位置經(jīng)腹腔發(fā)育薄弱處或病理性空隙進(jìn)入另一腔隙形成的一種內(nèi)疝，是兒童少見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率低，在所有腸梗阻病因中約占1%，但病情進(jìn)展迅速，易形成腸管閉袢，發(fā)生絞窄性腸梗阻、腸壞死，病死率高[1]，術(shù)前確診難度大[2]。腹內(nèi)疝分為先天性及繼發(fā)性，既往診斷多依賴CT檢查，但其存在輻射，兒童檢查受限；超聲可以較好地顯示梗阻點(diǎn)，無(wú)輻射、簡(jiǎn)便易重復(fù)，更適用于兒童，但目前本病在國(guó)內(nèi)超聲方面大樣本報(bào)道較少，超聲的漏、誤診率較高[3]。本研究收集經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹內(nèi)疝的患兒臨床資料，對(duì)術(shù)前超聲圖像進(jìn)行總結(jié)，對(duì)超聲漏、誤診及診斷不明確的原因進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高高頻超聲診斷兒童腹內(nèi)疝的準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2012年7月—2021年10月南京市兒童醫(yī)院外科手術(shù)證實(shí)為腹內(nèi)疝的患兒62例，男37例，女25例，年齡1 h～15歲，平均（4.95±4.76）歲?；純憾喑霈F(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐，部分患兒伴血便。所有患兒術(shù)前均行超聲、X線檢查，48例行CT檢查，所有患兒均行手術(shù)治療，并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為腹內(nèi)疝，排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確，未行手術(shù)或超聲檢查，合并其他兒科常見(jiàn)急腹癥。本研究履行知情告知并經(jīng)患兒家屬同意，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（202207134-1）。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips iU22及GE LOGIQ E8超聲診斷儀，采用凸陣探頭C8-5（5～8 MHz），線陣探頭L12-5（5～12 MHz）?；純喝⊙雠P位，高頻探頭行多切面掃查，按照消化道節(jié)段法掃查腸腔，重點(diǎn)掃查擴(kuò)張腸管與萎癟腸管交界處，觀察擴(kuò)張腸管的腸蠕動(dòng)、腸壁腫脹及腸壁血流情況，以及腸管周圍有無(wú)滲出粘連及與周圍的關(guān)系。同時(shí)注意腸系膜動(dòng)、靜脈走行以排除有無(wú)腸旋轉(zhuǎn)不良等。常規(guī)掃查各臟器，女性掃查子宮及雙側(cè)卵巢，男性掃查腹股溝。

2 結(jié)果

2.1 超聲正確診斷結(jié)果 62例患兒中，超聲正確診斷48例，準(zhǔn)確度為77.42%。手術(shù)結(jié)果腸系膜裂孔疝18例，正確診斷14例，漏診4例；梅克爾憩室伴束帶9例，正確診斷7例，誤診2例；回盲部周圍束帶10例，正確診斷8例，誤診2例；粘連束帶23例，正確診斷18例，漏診3例，誤診2例；異物2例，正確診斷1例，漏診1例。48例患兒共同超聲表現(xiàn)為：①腸管迂曲擴(kuò)張；②腸管積液，清亮或渾濁（圖1A）；③擴(kuò)張與萎癟腸管交界處可見(jiàn)束帶樣低回聲，疝環(huán)與疝入腸管相互交叉，呈十字交叉征（圖1B）。

圖1 男，9歲，闌尾炎術(shù)后粘連束帶致腹內(nèi)疝。A：腹腔腸腔明顯擴(kuò)張伴積液，呈腸梗阻表現(xiàn)；B：切口處與腹壁粘連形成束帶，腸管疝入，寬而短的低回聲為粘連束帶（箭），兩端腸管擴(kuò)張；C：腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)見(jiàn)闌尾炎術(shù)后與腹壁粘連形成束帶（箭），腸管疝入其中，近端小腸擴(kuò)張明顯且腸壁增厚

38例患兒超聲表現(xiàn)為部分腸壁缺血改變，腸壁明顯增厚，張力高，腸壁血流減少或消失。33例超聲掃查見(jiàn)形態(tài)異常腸管周圍系膜增厚、粘連，彩色多普勒可探及條狀增粗的系膜血流。粘連束帶伴腹內(nèi)疝23例，其中13例既往有明確手術(shù)史，術(shù)后局部繼發(fā)感染，與腹壁粘連形成束帶，超聲可見(jiàn)低回聲束帶及擴(kuò)張腸管（圖1A）。1例異物患兒超聲表現(xiàn)為腸管積液擴(kuò)張，形態(tài)排列不規(guī)則，腸腔內(nèi)可見(jiàn)異物回聲。

2.2 超聲漏、誤診情況 誤診情況：2例粘連性腹內(nèi)疝術(shù)前診斷為不全性腸梗阻。2例回盲部周圍束帶因氣體干擾誤診為腹腔脹氣。2例梅克爾憩室束帶伴有頭端感染與鄰近系膜粘連，誤診為梅克爾憩室伴周圍炎癥滲出。1例異物磁鐵相吸形成的腹內(nèi)疝，誤診為異物性腸梗阻。

漏診情況：1例腸系膜裂孔疝合并嵌頓性腹股溝疝，僅診斷為嵌頓性腹股溝疝繼發(fā)腸梗阻；1例腸系膜裂孔疝合并回腸扭轉(zhuǎn)720°，僅診斷為腸扭轉(zhuǎn)；1例腸系膜裂孔疝合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，僅診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良；漏診新生兒粘連性腹內(nèi)疝3例，其中2例診斷為小腸炎癥狹窄，1例診斷為空腸閉鎖。1例腸系膜裂孔疝合并內(nèi)臟反位，聲像圖不典型而漏診為正常；本組共漏診7例，誤診7例，漏、誤診率為22.58%。

2.3 其他影像學(xué)檢查結(jié)果 62例患兒術(shù)前均行X線腹部立位片檢查，51例提示腸梗阻，5例提示腸淤脹，2例磁鐵異物診斷為異物性腸梗阻，4例提示新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎可能。48例患兒行CT檢查，其中11例絞窄性腸梗阻患兒提示絞窄性腸梗阻、腹內(nèi)疝可能；CT正確診斷率為22.92%。

2.4 手術(shù)結(jié)果 62例患兒均行手術(shù)治療（圖1C）。術(shù)后提示腸系膜裂孔疝18例、梅克爾憩室伴束帶9例、回盲部周圍束帶10例、粘連束帶23例（13例既往有手術(shù)史）、異物磁力珠2例，具體年齡分布見(jiàn)表1。新生兒組共9例，5例為胎糞性腹膜炎伴腸狹窄或閉鎖引起的粘連束帶，4例為腸系膜裂孔疝及先天性束帶。

表1 不同年齡段各類型腹內(nèi)疝的分布情況（例）

18例腸系膜裂孔疝中，9例腸管缺血壞死，行腸管切除吻合術(shù)，9例行腹內(nèi)疝復(fù)位術(shù)；2例磁鐵異物繼發(fā)腹內(nèi)疝行腸切開(kāi)異物取出術(shù)；9例梅克爾憩室束帶伴腹內(nèi)疝，手術(shù)切除束帶及憩室；10例回盲部周圍束帶腹內(nèi)疝，手術(shù)切除束帶；23例粘連性腹內(nèi)疝，行腸粘連松解術(shù)及復(fù)位術(shù)，其中1例并發(fā)腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)先行Ladd's術(shù)。

61例患兒術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。1例因疝入時(shí)間長(zhǎng)，腸管多發(fā)壞死伴電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭死亡。

3 討論

3.1 兒童腹內(nèi)疝的發(fā)病機(jī)制 兒童腹內(nèi)疝可分為先天性和繼發(fā)性，本研究以較大樣本量對(duì)本院兒童先天性及繼發(fā)性腹內(nèi)疝進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示1～7歲為本病高發(fā)期，其次是＞7歲兒童，男女發(fā)病率比約為1.48∶1，既往研究[4]顯示先天性腹內(nèi)疝男女發(fā)病率比為1.2∶1，與本研究結(jié)果一致，但1歲以內(nèi)占比高于本研究，考慮與本組含繼發(fā)病例有關(guān)。

有研究[5]認(rèn)為先天性腹內(nèi)疝是胚胎時(shí)期腸管旋轉(zhuǎn)、腹膜附著等異常導(dǎo)致，主要分為腸系膜裂孔疝、網(wǎng)膜孔疝等以及其他先天性束帶等。本研究發(fā)現(xiàn)先天性腹內(nèi)疝中腸系膜裂孔疝最多見(jiàn)，與既往研究[4-5]結(jié)果一致，考慮因?yàn)榇诵湍c管自行還納可能性低，腸管缺血壞死率較高，癥狀出現(xiàn)早且重，發(fā)病率隨之升高。此外，梅克爾憩室束帶和回盲部束帶也是常見(jiàn)原因，兩者發(fā)病率相似，其中梅克爾憩室束帶合并絞窄性腸梗阻較多。繼發(fā)性腹內(nèi)疝主要由外傷、手術(shù)、炎癥等形成粘連束帶而形成，本研究顯示粘連束帶致腹內(nèi)疝占37.09%，在繼發(fā)型腹內(nèi)疝中比例最高，部分患者存在手術(shù)史，在疾病診斷中非常重要。

3.2 腹內(nèi)疝的影像學(xué)檢查 兒童腹內(nèi)疝的術(shù)前影像學(xué)檢查方法較多[6]，上消化道造影和腹部CT對(duì)十二指腸旁疝有很高的診斷率[7-8]，兒童上消化道造影對(duì)十二指腸旁疝的診斷率可達(dá)100%[9]，但對(duì)其他型的術(shù)前診斷有很大難度，CT目前主要用于成人[10-11]。本組62例患兒術(shù)前X線片均未提示腹內(nèi)疝，CT準(zhǔn)確度僅為22.92%，而超聲準(zhǔn)確度為77.42%，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本組腹內(nèi)疝術(shù)前超聲準(zhǔn)確度與杜妍妍等[12]報(bào)道的高準(zhǔn)確度（91.67%和85.7%）有較大差異，考慮與本組樣本量較大、超聲醫(yī)師的操作水平及經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。早期腹內(nèi)疝未致腸管明顯擴(kuò)張時(shí)超聲較難診斷，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)局部腸管明顯擴(kuò)張伴積液、腸蠕動(dòng)減慢、腸壁增厚等，高頻超聲發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與萎癟的腸管交界處有束帶樣低回聲，與周圍組織形成疝環(huán)，疝環(huán)與疝入腸管相互交叉，呈十字交叉征，此為腹內(nèi)疝的特征超聲表現(xiàn)[13-14]，本組超聲正確診斷48例，均存在此特征。若病程較長(zhǎng)引起絞窄性腸梗阻，疝入腸管壁明顯增厚、結(jié)構(gòu)不清，血流信號(hào)消失，則出現(xiàn)腸壞死、腹腔渾濁積液，本研究38例患兒出現(xiàn)此超聲表現(xiàn)。合并梅克爾憩室時(shí)，可在下腹部見(jiàn)黏膜異常增厚的管道結(jié)構(gòu)，一端為盲端，一端與腸管相通[15]，周圍系膜增厚形成粘連，考慮梅克爾憩室束帶并腹內(nèi)疝。

3.3 超聲漏診、誤診原因分析 ①早期梗阻程度不重時(shí)易誤診，對(duì)不明原因的腸梗阻，需注意查找原發(fā)病因，尤其有手術(shù)史的患兒，當(dāng)腸梗阻合并周圍炎癥滲出、腸間隙模糊時(shí)，應(yīng)注意梗阻點(diǎn)多切面加壓掃查，腹腔氣體干擾較重時(shí)可在胃腸減壓后檢查[16]。②腹內(nèi)疝合并其他畸形時(shí)，超聲易漏診。本組腹內(nèi)疝合并腸狹窄或閉鎖或腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)未顯示典型十字交叉征而漏診腹內(nèi)疝，腸扭轉(zhuǎn)伴有腹內(nèi)疝時(shí)大量腸管經(jīng)致密粘連孔道或束帶穿過(guò)形成內(nèi)疝，同時(shí)兩段腸管系膜粘連致密形成U型腸襻，此型圖像復(fù)雜，較難鑒別。另有2例因磁力珠相吸形成環(huán)指，中間腸管被卡壓導(dǎo)致腹內(nèi)疝，對(duì)于磁性異物需高度警惕[17]。③超聲診斷不明確但患兒已出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)的病例，可結(jié)合CT檢查，及時(shí)提示剖腹探查很關(guān)鍵[18-19]，本研究中1例死亡病例，主要是早期誤診為腸淤脹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死腸管較多，最終發(fā)生電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭而死亡。

3.4 本研究的局限性 本研究樣本量較小，對(duì)不全性腸梗阻的圖像總結(jié)不夠，未來(lái)可對(duì)兒童腸梗阻的其他病因進(jìn)一步研究，為臨床提供更好的幫助。

總之，腹內(nèi)疝是兒童危重的急腹癥之一，發(fā)病率低但進(jìn)展迅速，盡早手術(shù)解除梗阻是治療的唯一和有效方法，超聲可表現(xiàn)為特征性十字交叉征，準(zhǔn)確度高，且簡(jiǎn)便無(wú)輻射、可重復(fù)性好，可作為兒童腹內(nèi)疝的首選檢查方法。