抗壓同路人：“醫(yī)+護+社”聯(lián)合介入老年人慢病管理的小組工作應(yīng)用研究

李曉楠

川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

一、研究緣起

近年來，老年慢性病患者數(shù)量逐年攀升，慢性病不僅嚴(yán)重威脅老年人的生命健康，也成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)越來越多的學(xué)者對慢病管理問題進(jìn)行研究，筆者以“老年人慢病管理”為篇名在“中國知網(wǎng)”平臺進(jìn)行搜索，截至2023年2 月，相關(guān)文獻(xiàn)共有387 篇。從已有研究學(xué)科來看，目前對老年人慢病管理研究較多停留在醫(yī)藥衛(wèi)生政策和臨床醫(yī)學(xué)治療層面，較少關(guān)注患者的心理、社會治療層面。慢性病具有起病隱匿、病因復(fù)雜、病程長且病情遷延不愈等特點，[1]傳統(tǒng)以疾病治療為主的碎片化管理模式已不能全面回應(yīng)老年慢病患者的需求，醫(yī)護人員缺乏心理學(xué)、社會學(xué)等專業(yè)背景，對老年人進(jìn)行慢病診療的過程中，存在單一性地恢復(fù)生理層面健康而忽視患者心理層面和社會層面的疾病，因此，本文從“生理—心理—社會”模式出發(fā)，為老人提供全方位慢病管理服務(wù)有利于提高老年人慢病管理效果、降低慢病負(fù)擔(dān)、提升慢病老年人的生存質(zhì)量。

基于以上情況，筆者努力探索建立“醫(yī)護社聯(lián)合、患者自管理”的老年慢病管理工作模式，開展了“抗壓同路人”——老年高血壓患者慢病管理小組，旨在通過小組工作實踐，讓老年慢病患者了解高血壓疾病知識，掌握管理高血壓疾病的技巧，使患者攜手走出慢病低谷，從“心”啟航。

二、理論基礎(chǔ)

（一）認(rèn)知行為理論

“認(rèn)知”是信息輸入人腦后，經(jīng)過人腦加工處理輸出的一種個體意識，這種意識直接影響著個體最終是否采取某種行動。[2]個人的不理性信念、零散或錯置的想法等會導(dǎo)致個人出現(xiàn)錯誤行為。[3]本文以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)思想，通過改變老年人在高血壓疾病方面的錯誤認(rèn)知達(dá)到老年人慢病管理行為能力的提升。從調(diào)整老年人不合理認(rèn)知出發(fā)，最終實現(xiàn)讓老年慢病患者掌握正確的健康管理知識并提高患者自我效能感。

（二）“醫(yī)+護+社”聯(lián)合模式

“醫(yī)+護+社”聯(lián)合模式即促成醫(yī)生、護士、社工三方合作組成跨學(xué)科慢病管理團隊，“醫(yī)+護+社”聯(lián)合模式中三方各司其職、互動聯(lián)通，運用自身專業(yè)能力促使服務(wù)有效推進(jìn)。其中，醫(yī)務(wù)社工在小組工作的開展中起主導(dǎo)作用，社工需將小組成員的需求進(jìn)行分類匯總反饋給醫(yī)護人員，用于設(shè)計小組工作的具體內(nèi)容；挖掘“同路人”同輩搭建互助支持網(wǎng)絡(luò)，形成組員內(nèi)部溝通、支持機制；及時將組員意見反饋給醫(yī)生、護士，推動組員與醫(yī)生、護士間的互通渠道，營造良性互動的溝通氛圍。醫(yī)生則主要是在醫(yī)學(xué)理論知識層面，從高血壓疾病的概論、高血壓疾病的典型癥狀、高血壓疾病的并發(fā)癥等方面進(jìn)行知識普及，促進(jìn)患者正確看待高血壓疾病。護士主要從高血壓自我管理的“四架馬車”出發(fā)，包括飲食管理、運動保健、血壓監(jiān)測、藥物管理這四大操作層面。護士要教會組員正確使用血壓計和用藥注意事項。

三、小組工作過程

本次小組主題為“抗壓同路人”，小組內(nèi)容為高血壓慢病管理，小組成員均來自S 社區(qū)，共有8 個人，組員均自愿參與本次小組活動。在了解患者的問題與需求后，小組從醫(yī)學(xué)、護理、社會工作三大維度出發(fā)，發(fā)揮各自優(yōu)勢，精心設(shè)計介入計劃，服務(wù)貫穿高血壓患者慢病管理的全過程。服務(wù)計劃與服務(wù)內(nèi)容如下：

（一）服務(wù)計劃

服務(wù)計劃見表1。

表1 服務(wù)計劃

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.開始階段

在這一階段，醫(yī)務(wù)社工設(shè)計破冰游戲促進(jìn)組員間相互認(rèn)識，介紹本次小組工作目的和小組活動內(nèi)容，簽訂小組契約增加小組組員間的歸屬感，做好小組的前測問卷收集。組員自發(fā)建立“抗壓同路人”慢病管理微信群，表示要在群內(nèi)相互交流高血壓管理知識，此平臺既有支持又有監(jiān)督，使得他們對擺脫慢病困境增添了信心。最后，醫(yī)務(wù)社工為組員測量血壓，并邀請組員填寫“高血壓知識調(diào)查問卷”進(jìn)行組員情況摸排和小組前測。在此階段，醫(yī)務(wù)社工扮演的角色更多是小組節(jié)奏的把控者和記錄者，調(diào)動組員積極性和分享欲。

2.認(rèn)知調(diào)整階段

首先，醫(yī)務(wù)社工邀請醫(yī)生向小組成員介紹高血壓的含義、患病癥狀和疾病分類。在高血壓治療藥物介紹環(huán)節(jié)，組員們認(rèn)真聆聽醫(yī)生針對高血壓用藥注意事項及禁忌知識并與醫(yī)生積極互動，醫(yī)生針對小組成員對日常生活中用藥的誤區(qū)和錯誤做法進(jìn)行詳細(xì)講解，[4]還帶了高血壓用藥小冊子發(fā)放給組員供大家翻閱。其次，醫(yī)務(wù)社工邀請護士為組員講解高血壓日常管理知識，包括血壓監(jiān)測、藥物管理、飲食管理和運動保健。在學(xué)習(xí)血壓測量方法環(huán)節(jié)，護士為組員講解正常血壓范圍值和血壓計操作的注意事項，并實際演示血壓儀的正確使用方法。接著，護士又為組員講解高血壓患者如何安全用藥和藥物正確儲存方式。隨后，護士為組員講解高血壓患者健康飲食結(jié)構(gòu)，并設(shè)計“食物金字塔”游戲由醫(yī)務(wù)社工帶領(lǐng)組員完成，組員分組需將食物模型按照對高血壓疾病有益程度由低到高依次擺放，最后形成一個金字塔形狀，從而深化對食品健康的了解，調(diào)整自己的日常飲食習(xí)慣。最后，護士又從運動保健層面為組員講解抗壓小技巧，現(xiàn)場教組員學(xué)習(xí)“拍拍操”，護士還提醒組員在運動時要注意身體條件，運動量不宜過大。

3.行為改變階段

本階段為行為改變階段。醫(yī)務(wù)社工為組員講解情緒對高血壓疾病的影響，分享改善情緒的技巧，包括傾訴、轉(zhuǎn)移注意力等，社工還讓組員兩兩組隊互相傾訴，感受傾訴前后的情緒變化。其次，社工又設(shè)定兩個場景，將組員分為兩組分別演繹在兩個不同的場景情況下，慢病患者如何自我管理高血壓疾病。最后，社工通過“完成坐標(biāo)系”游戲，介紹如何運用正強化、負(fù)懲罰、自我管理技術(shù)應(yīng)對慢病管理問題。其中，自我管理技術(shù)是組員在慢病管理過程中最推薦使用的方法。自我管理技術(shù)要求組員積極參與行為改變的整個過程，并對自己的行為變化負(fù)責(zé)，社工引導(dǎo)小組成員根據(jù)自身情況制定屬于自己的高血壓管理手冊并認(rèn)真執(zhí)行。

4.結(jié)束階段

本階段，醫(yī)務(wù)社工安排座談會帶領(lǐng)組員回顧自身成長以及處理離別情緒，首先，社工帶領(lǐng)組員回顧小組活動過程，肯定組員在小組中獲得的成長，鼓勵組員將這種成長在未來的生活中堅持下去，組員們也紛紛表示自己在情緒管理、生活習(xí)慣培養(yǎng)、服藥依從性等方面都有了顯著的提升。接著，社工要求組員在賀卡上寫下對其他人的感謝，組員們表示以后可以定期相聚在一起，相互支持，共同促進(jìn)身體健康。接著，社工進(jìn)行總結(jié)，幫助處理組員的離別情緒，社工與組員進(jìn)行合影，留下美好的紀(jì)念。

四、效果評估

（一）小組目標(biāo)評估

本小組依據(jù)“高血壓知識問卷調(diào)查”評估小組目標(biāo)是否達(dá)成，該問卷從高血壓慢病基本知識、血壓監(jiān)測、藥物管理、飲食管理、運動保健和非正式支持六方面測量小組介入后的效果。結(jié)合前測時所獲取的結(jié)果，對比后測得結(jié)果，分析得出在小組結(jié)束后的測試分?jǐn)?shù)，顯著高于前測分?jǐn)?shù)，說明通過慢病管理小組，組員基本都達(dá)到對高血壓疾病有正確認(rèn)知、能有效自我管理慢病的目標(biāo)。

（二）小組結(jié)果評估

小組通過訪談法和滿意度評測法進(jìn)行小組結(jié)果評估。首先，醫(yī)務(wù)社工隨機對組員進(jìn)行訪談，通過對組員的隨機訪談分析得出組員對小組的總體評價很高。其次，在小組結(jié)束后，社工邀請組員填寫《抗壓同路人小組滿意度測評表》，評估內(nèi)容包括社工表現(xiàn)、小組活動時間、活動內(nèi)容、活動流程、場地安排等。從小組評估表的結(jié)果中可以了解到組員對小組活動的滿意度較高。從表中發(fā)現(xiàn)有 40%的組員選擇 5 分（非常滿意），平均值4.5 分。

五、總結(jié)與反思

（一）跨學(xué)科的聯(lián)合互動模式改變傳統(tǒng)單一輸入的溝通模式，提高慢性疾病的治療效果

本小組運用“醫(yī)生+護士+社工”的慢病管理模式更尊重患者的想法，醫(yī)患雙方通過社工打通雙向溝通的渠道共同制定管理方案，彼此之間形成“交互性”，這種“交互性”一方面改變了傳統(tǒng)“單向性”的慢病治療模式，醫(yī)患雙方形成良性的互構(gòu)，雙方的理解溝通大大提升了慢病管理的效果。另一方面，體現(xiàn)在慢病管理的內(nèi)容之中，兩者的互構(gòu)使慢病管理的內(nèi)容和形式不斷優(yōu)化，催化小組成員不斷投入到慢病知識學(xué)習(xí)之中，有效克服了傳統(tǒng)慢病治療的單向輸出問題，使慢病管理小組具有“長久的生命力”。[5]

（二）“同路人”的互助支持有助于拓寬小組的場域，調(diào)動組員投入小組的積極性

小組通過“抗壓同路人”微信群搭建組員線上交流互助平臺，提升高血壓老年患者間的相互支持。首先，“同路人”之間分享慢病管理經(jīng)驗增加組員克服疾病難題的信心，組員相互支持、相互交流能減少其負(fù)面情緒，更積極地看待高血壓疾病。其次，組員發(fā)揮各方長處，整合多方健康管理資源，例如健康講座，慢性病俱樂部活動等，相互監(jiān)督、共同學(xué)習(xí)更多高血壓慢病管理知識。另外，在小組活動結(jié)束后，“抗壓同路人”交流平臺會持續(xù)發(fā)揮互助效用，小組內(nèi)部學(xué)習(xí)平臺會延伸至老年患者的日常生活中，即高血壓慢病管理的場域不再局限于小組活動中，在日常生活中組員仍會討論高血壓慢病管理的話題。

（三）“鼓勵式”的慢病自我管理模式，進(jìn)一步提升組員的自我效能感

自我效能感指個體對自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測與判斷。[6]班杜拉對自我效能感的定義是指“人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度”，[7]本小組從設(shè)計到實施，都鼓勵患者通過自身行為來保持和增進(jìn)自身健康，通過監(jiān)控和管理自身慢病的癥狀和征兆，減少慢病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響。自我管理模式目的不在于治愈疾病，而是通過自我管理措施的有效干預(yù)。使患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，讓患者過上更為獨立、更為健康的生活，讓組員從生活中就能做到自我管理。