富血小板纖維蛋白在老年根尖外科手術(shù)中的療效分析

陸柳燕　李晴　謝萍　鄧敏　黎淑芳　陳海波

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）聯(lián)合iRoot BP Plus在老年人根尖外科手術(shù)中的治療效果。方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性根尖周炎患者32例，隨機(jī)分為對(duì)照組（iRoot BP Plus組）及實(shí)驗(yàn)組（PRF聯(lián)合iRoot BP Plus組），兩組病例均在放大鏡輔助下完成根尖外科手術(shù)。記錄患者術(shù)后第1天、第3天、第7天時(shí)的疼痛指數(shù)、術(shù)后1年的根尖周指數(shù)（O-PAI）以及治愈率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天、第3天時(shí)的疼痛指數(shù)以及術(shù)后1年的O-PAI 指數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05或0.001）；兩組病例治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PRF聯(lián)合iRoot BP Plus應(yīng)用于老年人根尖外科手術(shù)，能減輕術(shù)后反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合，提升臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 富血小板纖維蛋白；iRoot BP Plus；根尖外科手術(shù)；老年人

中圖分類號(hào)：R781.34+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.009

Analysis of the therapeutic effect of platelet-rich fibrin in the elderly with periapical surgery

LU Liuyan， LI Qing， XIE Ping， DENG Min， LI Shufang， CHEN Haibo

（Department of Stomatology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of platelet-rich fibrin （PRF） combined with iRoot BP Plus in the elderly with periapical surgery. Methods 32 elder patients with chronic apical periodontitis who met the inclusion criteria were divided into control group （iRoot BP Plus group） and experimental group （PRF combined with iRoot BP Plus group）. Both groups were given periapical surgery assisted by magnifying glass. And then，? patients' pain indexes on the 1st， 3rd， and 7th day after surgery as well as periapical index （O-PAI） and cure rate at 1 year after surgery were recorded. Results The pain indexes on the 1st and 3rd day and O-PAI index at 1 year after surgery in the experimental group were all lower than those of the control group （P<0.05 or 0.001）; there was no statistically significant difference in the healing rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion PRF combined with iRoot BP Plus can reduce postoperative reactions， promote tissue healing， and improve clinical efficacy in periapical surgery of the elder patients.

【Key words】 platelet-rich fibrin; iRoot BP Plus; periapical surgery; the elderly

慢性根尖周炎是牙髓來源的微生物引起的根尖周組織的慢性炎癥和骨質(zhì)破壞［1］。根管治療是慢性根尖周炎的首選治療方式，但各種原因會(huì)導(dǎo)致根尖周感染持續(xù)存在，例如根管系統(tǒng)內(nèi)的殘留感染、根尖處的外源性材料刺激等［2］，此時(shí)我們將采用根尖手術(shù)來消除根尖周感染。由于老年人牙齒的增齡性變化，根管系統(tǒng)變得更為復(fù)雜［3］，老年患者的根尖感染更難控制；加之其組織愈合能力、身體耐受能力下降，根尖手術(shù)的療效也更難把握。如何減輕術(shù)后反應(yīng)、控制感染、促進(jìn)軟硬組織愈合是老年人根尖外科手術(shù)的難點(diǎn)。

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是一種血液衍生生物材料，有大量研究表明其具有減少感染、促進(jìn)軟硬組織再生的能力［4-5］，被廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科領(lǐng)域，例如牙齦退縮治療、上頜竇瘺修補(bǔ)、拔牙窩充填、引導(dǎo)骨再生（GBR）等［6］。但是PRF在根尖外科手術(shù)中的直接應(yīng)用還較少，尤其在老年患者中。本研究在老年患者根尖外科手術(shù)中使用PRF直接充填骨缺損并利用生物陶瓷材料iRoot BP Plus進(jìn)行根端封閉，評(píng)價(jià)其術(shù)后反應(yīng)及治療效果，為該方法應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016 年3月至2019 年12月就診于我科的老年慢性根尖周炎患者32例為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（iRoot BP Plus組）和實(shí)驗(yàn)組（PRF聯(lián)合iRoot BP Plus組），每組16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單顆前牙慢性根尖周炎患者；②經(jīng)根管治療后仍存在明顯臨床癥狀或根尖周骨破壞范圍擴(kuò)大患者；③患牙根尖部低密度影最大直徑介于8～12 mm之間患者；④患牙牙周健康或僅為輕度牙周病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠根比≥1∶1患者；②牙根縱折或內(nèi)吸收患者；③有影響手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病或依從性差患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，并告知手術(shù)方案和預(yù)后。

1.3 方法

術(shù)前所有患牙均按照常規(guī)行完善的根管治療術(shù)。所有手術(shù)操作均由同一名口腔頜面外科?？漆t(yī)師在牙科手術(shù)放大鏡（3.0 x，Zumax，中國蘇州）下完成。根尖外科術(shù)前予患者復(fù)方氯己定含漱液含漱2 min，常規(guī)消毒鋪巾，局部采用2%利多卡因行浸潤(rùn)或阻滯麻醉。依據(jù)病變范圍及患牙情況設(shè)計(jì)角形或梯形切口，行黏骨膜切開翻瓣，保證手術(shù)入路的前提下充分暴露病變區(qū)，徹底刮除病變組織及超填材料，用裂鉆垂直于牙體長(zhǎng)軸切除根尖3 mm（如根尖有吸收則適當(dāng)修整即可），亞甲藍(lán)染色后檢查根尖情況，排除根裂或根管遺漏。應(yīng)用專用的超聲倒預(yù)備工作尖平行于牙體長(zhǎng)軸行根尖倒預(yù)備，深度為3 mm。大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血隔濕后，采用iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix.Inc，加拿大）行根尖倒充填，充分壓實(shí)與斷面平齊，去除多余材料，用生理鹽水適當(dāng)沖洗術(shù)腔，防止充填材料脫落。對(duì)照組：行iRoot BP Plus倒充填后常規(guī)黏骨膜瓣復(fù)位、5-0/6-0可吸收線縫合。實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)術(shù)中骨缺損大小采集患者自身肘靜脈血液至專用無菌試管，放入mi Vac DUO低速冷凍離心機(jī)（Genevac公司，英國）進(jìn)行平衡后離心，設(shè)置轉(zhuǎn)速為1300 r/min，時(shí)間為8 min，靜置5 min，介于血小板層和紅細(xì)胞碎片層之間的淡黃色凝膠樣物即為PRF凝膠層，修剪使之與底層紅細(xì)胞層分離，置于PRF專用制備工具盒中，壓制10 s，擠出多余血液成分即可制成PRF膜片。將制備好的PRF膜片嚴(yán)密填入缺損的骨腔，將黏骨膜瓣復(fù)位、5-0/6-0可吸收線縫合。兩組均于術(shù)后1周拆線。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 疼痛指數(shù)

采用視覺類比量表（visual analog scale，VAS）于術(shù)后第1天、第3天、第7天記錄兩組患者的疼痛指數(shù)分值。由受試者按自己術(shù)后疼痛的程度在量表橫線上進(jìn)行標(biāo)記，每天同一時(shí)間記錄1次。

1.4.2 根尖周指數(shù)（O-PAI）

依據(jù)O-PAI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］將根尖周破壞情況由輕到重分為5 級(jí)，術(shù)后1年時(shí)拍攝X線片評(píng)估兩組患者的O-PAI等級(jí)，由同一位醫(yī)師按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以盲評(píng)的方式進(jìn)行評(píng)分。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)

由同一位副主任醫(yī)師專家按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］以盲評(píng)的方式評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1年的治療效果。治愈：無腫脹、壓痛及竇道形成，X線片顯示根尖周低密度影顯著縮小，有明顯新骨小梁形成；有效：無腫脹、壓痛及竇道形成，X線片顯示根尖周低密度范圍縮小，有少量新骨小梁形成；無效：有腫脹、壓痛等不適或有竇道形成，X線片顯示根尖低密度范圍無變化或擴(kuò)大，無新骨小梁形成。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)分析前進(jìn)行正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布，采用（±s）表示，疼痛指數(shù)采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；O-PAI指數(shù)采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩種手術(shù)方法治愈率的比較應(yīng)用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較

經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析后知：術(shù)后疼痛指數(shù)在組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.001），組間數(shù)據(jù)比較，術(shù)后第1天和第3天時(shí)實(shí)驗(yàn)組的疼痛指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.001）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后1年O-PAI指數(shù)的比較

兩組術(shù)后1年O-PAI 指數(shù)比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后1 年的治愈率比較

兩組術(shù)后1年治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P=0.458）。見表4。

2.4 典型病例

男性患者，62歲，6年前因外傷致左上前牙變色，后發(fā)現(xiàn)牙齦竇道，未做過處理。?？茩z查：21變色明顯，叩診（++），無明顯松動(dòng)，唇側(cè)根尖處牙齦見竇道。X線片示21根尖低密度影，最大直徑約11 mm；11、22根尖輕度低密度影。處理：于我科行11、21、22根管治療6個(gè)月后仍偶有疼痛不適，21根尖部陰影未見明顯改善，遂行21根尖外科手術(shù)，術(shù)中以iRoot BP Plus根尖倒充填，PRF膜填充骨腔。術(shù)后1年復(fù)診：患者自覺21無腫脹疼痛，查體患牙無竇道形成。21叩診（–），無松動(dòng)。X線片顯示iRoot BP Plus倒充填物在位良好，根尖周低密度影顯著縮小，有明顯新骨小梁形成。見圖1A-H。

3 討論

當(dāng)慢性根尖周炎患牙經(jīng)根管治療后仍存在明顯臨床癥狀或根尖周骨破壞范圍擴(kuò)大等情況時(shí)，根尖外科手術(shù)則成為必要的治療手段［9］。通過手術(shù)去除根尖感染物質(zhì)并進(jìn)行嚴(yán)密封閉，從而減少細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的刺激，可促進(jìn)根尖周組織的愈合和再生。但老年人的組織愈合能力較弱，且機(jī)體耐受能力下降，常規(guī)施行根尖外科手術(shù)后反應(yīng)較重，盡可能降低此類患者的術(shù)后疼痛等不適反應(yīng)，提高組織愈合能力和治療的舒適度尤為重要。

根尖外科手術(shù)需要刮除病變的根尖周組織，刮除后的病變區(qū)會(huì)形成骨缺損及牙齦塌陷，我們可以采用各類材料進(jìn)行充填，例如自體骨、異體骨、各類骨替代品等，但相關(guān)問題如免疫排異、感染、操作復(fù)雜等也有待解決［10］。PRF作為新一代血小板濃縮制品，具有強(qiáng)大的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，內(nèi)含血小板、白細(xì)胞和高濃度生長(zhǎng)因子［11］。PRF有著許多優(yōu)點(diǎn)，不僅完全采于自體血，無免疫排斥，而且制備方便，價(jià)格低廉，已成為口腔組織缺損修復(fù)的研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組病例均能取得良好的治療效果，達(dá)到有效以上治療效果的比例接近100%，治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但應(yīng)用PRF膜片填充根尖外科術(shù)后的骨腔，術(shù)后1天及3天時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛指數(shù)明顯低于對(duì)照組。提示PRF應(yīng)用于根尖外科手術(shù)能在一定程度上緩解術(shù)后反應(yīng)、增強(qiáng)局部免疫能力，從而提高治療效果。其機(jī)制可能在于白細(xì)胞具有抗感染以及調(diào)節(jié)免疫的作用，而PRF的纖維蛋白基質(zhì)也有助于白細(xì)胞的遷移，從而介導(dǎo)了疼痛的緩解。有研究證明［12-13］將PRF應(yīng)用于根尖外科手術(shù)后可以緩解術(shù)后疼痛，并且在幾小時(shí)，甚至幾天后仍比空白對(duì)照組疼痛感覺輕。

PRF中作為支架的纖維蛋白網(wǎng)可以將血小板、白細(xì)胞、生長(zhǎng)因子等牢牢聚集在一起。纖維蛋白支架協(xié)助了這些細(xì)胞因子持續(xù)至少10天的釋放并支持生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的新生組織［14］。PRF還可通過誘導(dǎo)新血管生成、促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞增殖以及角質(zhì)細(xì)胞形成等加快軟組織愈合［15-17］，并通過上述細(xì)胞及生長(zhǎng)因子作用來促進(jìn)成骨［18］。本研究在老年患者根尖外科手術(shù)中引入PRF膜，比較兩組病例根尖外科術(shù)后1年的O-PAI指數(shù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組O-PAI指數(shù)低于對(duì)照組，提示在老年患者根尖外科術(shù)中引入PRF膜，亦能有效減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟硬組織再生。

隨著人們對(duì)口腔健康重視程度的提高，在根尖外科手術(shù)中盡可能減少術(shù)后反應(yīng)、促進(jìn)組織再生、控制根尖感染對(duì)于老年患者具有重大意義。本研究結(jié)果顯示，富血小板纖維蛋白以及生物陶瓷材料iRoot BP Plus等的應(yīng)用，為完善老年患者根尖外科手術(shù)帶來了更多的可能。但PRF成骨效果可能受到手術(shù)類型、缺損大小的影響，本研究樣本量較小，且研究對(duì)象為患牙根尖部低密度影最大直徑介于8～12 mm之間者，鑒于PRF的降解速率較快、作用時(shí)間短以及強(qiáng)度不足等特點(diǎn)，對(duì)更大范圍的根尖骨破壞者單獨(dú)應(yīng)用PRF是否能抵擋唇頰肌的壓力、形成穩(wěn)定的成骨空間仍需進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］BRAZ-SILVA P H， BERGAMINI M L， MARDEGAN A P， et al. Inflammatory profile of chronic apical periodontitis：a literature review［J］.Acta Odontol Scand， 2019， 77（3）： 173-180.

［2］NAIR P N. On the causes of persistent apical periodontitis：a review［J］.Int Endod J， 2006， 39（4）： 249-281.

［3］湯雨婷，李祥偉，李亞華，等.老年患者根管治療［J］.中國老年學(xué)雜志，2021，41（8）：1788-1791.

［4］SHARMA R， SHARMA P， SHARMA S D， et al.Platelet-rich fibrin as an aid to soft- and hard-tissue healing［J］.J Maxillofac Oral Surg， 2021， 20（3）： 496-501.

［5］劉德裕，徐普，翦新春，等.富血小板纖維蛋白在即刻種植即刻負(fù)重骨缺損修復(fù)中的作用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（28）：22-25.

［6］王舒婷，高承志.PRF口腔臨床應(yīng)用進(jìn)展［C］//中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì).中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第八次學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，鄭州，2017：221.

［7］DE-FIGUEIREDO F E D， LIMA L F， LIMA G S， et al. Apical periodontitis healing and postoperative pain following endodontic treatment with a reciprocating single-file，single-cone approach：a randomized controlled pragmatic clinical trial［J］.PLoS One， 2020， 15（2）： e0227347.

［8］VON ARX T，GERBER C，HARDT N.Periradicular surgery of molars：a prospective clinical study with a one-year follow-up［J］.Int Endod J，2001，34（7）：520-525.

［9］LIEBLICH S E. Current concepts of periapical surgery： 2020 update［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2020， 32（4）： 571-582.

［10］肖莎，高承志，周冬平.三種骨替代材料修復(fù)即刻種植下頜后牙區(qū)周圍骨缺損的比較［J］.中國組織工程研究，2021，25（34）：5495-5500.

［11］FARMANI A R， NEKOOFAR M H， EBRAHIMI BAROUGH S， et al. Application of platelet rich fibrin in tissue engineering：focus on bone regeneration［J］.Platelets， 2021， 32（2）： 183-188.

［12］ANGERAME D， DE BIASI M， KASTRIOTI I， et al. Application of platelet-rich fibrin in endodontic surgery：a pilot study［J］.Giornale Italiano Di Endodonzia， 2015， 29（2）： 51-57.

［13］SINGH R， ISMAIL P M S， KAMBLI V， et al. Evaluation of hydroxyapatite granules， CERAMENT？偩e， and platelet-rich fibrin in the management of endodontic apical surgery［J］.J Contemp Dent Pract， 2020， 21（5）： 554-557.

［14］KOBAYASHI E， FLCKIGER L， FUJIOKA-KOBAYASHI M， et al. Comparative release of growth factors from PRP， PRF， and advanced-PRF［J］.Clin Oral Investig， 2016， 20（9）： 2353-2360.

［15］ROY S， DRIGGS J， ELGHARABLY H， et al. Platelet-rich fibrin matrix improves wound angiogenesis via inducing endothelial cell proliferation［J］.Wound Repair Regen， 2011， 19（6）： 753-766.

［16］MUDALAL M， WANG Z Q， MUSTAFA S，et al.Effect of leukocyte-platelet rich fibrin （L-PRF） on tissue regeneration and proliferation of human gingival fibroblast cells cultured using a modified method［J］.Tissue Eng Regen Med， 2021， 18（5）： 895-904.

［17］BI J R， INTRIAGO M F B， KOIVISTO L， et al.Leucocyte- and platelet-rich fibrin regulates expression of genes related to early wound healing in human gingival fibroblasts［J］.J Clin Periodontol， 2020， 47（7）： 851-862.

［18］LIU Y P， SUN X L， YU J Z， et al.Platelet-rich fibrin as a bone graft material in oral and maxillofacial bone regeneration：classification and summary for better application［J］.BioMed Res Int， 2019， 2019： 1-16.

（收稿日期：2022-10-07 修回日期：2022-12-20）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項(xiàng)目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科計(jì)20171113）

第一作者簡(jiǎn)介：陸柳燕，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：牙齒根尖組織疾病治療。E-mail：1253734673@qq.com

通信作者：陳海波。E-mail：chb8807039@126.com

［本文引用格式］陸柳燕，李晴，謝萍，等.富血小板纖維蛋白在老年根尖外科手術(shù)中的療效分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：628-632.