兒童無痛靜脈穿刺干預(yù)的研究進展

董晴雪 孫靜 王菲 龔相易 夏璇

外周靜脈穿刺是患兒接受輸液護理的常見程序，超過90%的住院患兒都接受過靜脈穿刺[1]，但同時靜脈穿刺帶來的疼痛是患兒診療過程中最恐懼的有創(chuàng)操作體驗之一[2]。過度恐懼和疼痛可能會影響患兒的身體和心理健康，表現(xiàn)出尖叫、拒絕、哭泣和過度扭動身體等行為變化，導(dǎo)致穿刺操作失敗，延誤疾病治療。若患兒受到持續(xù)性疼痛刺激，會對其身心健康及成長產(chǎn)生諸多負面影響，如疼痛敏感性增加、慢性疼痛、過度代謝和超炎癥改變、心理障礙、睡眠問題以及社交學(xué)習(xí)困難等[3]。疼痛被列為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫后的第五大生命體征[4]，在醫(yī)療護理操作過程中盡量減少患者的疼痛和不適感已成為醫(yī)務(wù)工作者的共識。因此，如何提升護理人員無痛靜脈穿刺技術(shù)，成為重點且迫切需要解決的課題。本文總結(jié)國內(nèi)外緩解住院兒童靜脈穿刺疼痛的藥物性和非藥物性干預(yù)措施的研究，以期為我國開展兒童無痛靜脈穿刺研究、提升我國護士無痛靜脈穿刺能力提供參考依據(jù)。

1 藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)

1.1 利丙雙卡因乳膏

利丙雙卡因（Eutectic Mixture of Local Anesthetics，EMLA）乳膏，現(xiàn)廣泛用于臨床靜脈穿刺的鎮(zhèn)痛治療。其復(fù)方制劑的主要成分是每克乳膏含有的25 mg 丙胺卡因和25 mg 利多卡因。該乳膏易穿透表皮及真皮層，積聚在皮層感覺和神經(jīng)末梢處，從而達到減輕患兒疼痛的效果。在使用75%乙醇溶液對局部皮膚進行清潔后，以穿刺點為中心，8 cm×10 cm 范圍涂抹該乳膏，并用無菌醫(yī)用薄膜密閉覆蓋60 min 后可起到麻醉及鎮(zhèn)痛作用[5]。涂抹前應(yīng)注意患兒皮膚清潔，避免皮膚上的油脂、污垢對藥物滲透造成影響，延長麻醉起效時間。目前，美國食品和藥物管理局已批準EMLA 乳膏為局部麻醉劑[6]。Ahn 等[7]在靜脈穿刺前，利用醫(yī)用薄膜敷料覆蓋在涂抹2 g EMLA 乳膏的5 cm 靜脈穿刺區(qū)域60 min，結(jié)果顯示，與對照組相比，EMLA 乳膏可顯著降低靜脈穿刺時兒童的疼痛評分。Neshat 等[4]探討了EMLA 乳膏、乳膏聯(lián)合按摩手法兩種方法對學(xué)齡前兒童靜脈穿刺時心率和呼吸變化的影響，靜脈穿刺前涂抹1.5 g EMLA 乳膏并使用敷料覆蓋60 min，對穿刺區(qū)域周圍的手和手臂進行按摩，結(jié)果表明單純EMLA 乳膏在減輕3～6 歲患兒靜脈穿刺后心率和呼吸頻率的變化有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 J-Tip 一次性無針注射裝置

J-Tip（Jet injection of 1%lidocaine）裝置是一種針筒中含有二氧化碳氣體和0.25 mL 1%利多卡因的一次性無針注射裝置。在靜脈穿刺前90 s 噴射在靜脈穿刺處皮膚區(qū)域，0.2 s 后利用加壓氣體將利多卡因推入深度為5～8 mm 的真皮層中，藥物迅速彌散周圍組織內(nèi)，1 min 即可起到麻醉效果[8]。當(dāng)患兒格拉斯哥評分＜15 分、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、患有哮喘或糖尿病，以及應(yīng)用化療藥、抗凝劑及穿刺輸液港附近時，禁用J-Tip 裝置[9]。Kelly等[8]對美國一家三級兒童醫(yī)院3～16 歲的兒童進行了為期3 周的研究，研究顯示使用J-Tip 注射的實驗組平均疼痛評分比對照組低2.35 分，可緩解兒童的靜脈穿刺帶來的疼痛感。雖然J-Tip 裝置能夠縮短鎮(zhèn)痛所需要的時間，減輕患兒焦慮程度和疼痛感，但J-TIP 應(yīng)用仍受到阻礙，部分原因是注射器的外觀及釋放二氧化碳時聽到的“砰砰”聲可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)焦慮，另外患兒家屬擔(dān)心患兒使用局麻藥產(chǎn)生不良反應(yīng)以及是否可以充分局部麻醉。

2 非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)

2.1 行為干預(yù)

2.1.1 分散注意力

分散注意力是一種易于使用、實用、無創(chuàng)、經(jīng)濟有效且可重復(fù)使用的非藥物治療方法。包括分心卡、萬花筒、動畫片、醫(yī)院小丑、虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality，VR）技術(shù)等。

(1) 分心卡或萬花筒。分心卡是包含各種隱藏的圖片和形狀的5 cm×8 cm 小卡片?；純鹤屑氂^察分心卡或萬花筒的圖案和形狀，可將其注意力從疼痛刺激中轉(zhuǎn)移，是減少患兒疼痛的簡單有效的方法。Karakaya 等[10]在土耳其的一家培訓(xùn)研究醫(yī)院血液采集室對7～12 歲兒童進行實驗，干預(yù)組需要觀看萬花筒并描述所看到的圖案，結(jié)果顯示，對照組的面部疼痛評分顯著高于實驗組，說明萬花筒能夠分散注意力，可有效減輕靜脈穿刺時的疼痛程度。萬花筒是利用鏡面反射原理，由鏡片、彩紙等組合而成的玩具。Güdücü 等[11]在土耳其的206 名學(xué)齡兒童中評估了在靜脈穿刺期間使用萬花筒是否能減少兒童的疼痛感知，結(jié)果顯示干預(yù)組的疼痛量表評分（3.14±1.41）分低于對照組（3.80±1.42）分，具有統(tǒng)計學(xué)意義。分心卡及萬花筒應(yīng)用時需要安排一名護士和患兒面對面互動，患兒需要處于平靜狀態(tài)。當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧、病房環(huán)境嘈雜、護士人力不夠等情況時，不適合用分心卡或萬花筒分散患兒注意力。

（2）動畫片。觀看動畫片是一種省時、省力且易于管理的非藥物干預(yù)方法。Wang 等[12]在我國青島大學(xué)附屬市立醫(yī)院兒科對8～9 歲的300 例患兒開展了觀看卡通動畫片、接受心理干預(yù)兩種方法的研究，結(jié)果顯示，相比未有任何干預(yù)措施的對照組患兒，看卡通動畫片組患兒疼痛評分較低（4.55±2.26 vs 5.22±2.53，P＜0.05），證明看卡通動畫片能分散患兒注意力，提高患兒的配合度，能降低防學(xué)齡兒童的穿刺痛苦。Düzkaya 等[13]在土耳其一所醫(yī)院兒科急診招募了477名6～12歲患兒，并隨機分為觀看動畫版靜脈注射視頻組、動畫片組和對照組，研究發(fā)現(xiàn)，觀看動畫片或觀看動畫版靜脈注射視頻對減少兒童靜脈穿刺過程中的痛苦和恐懼差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且此兩組患兒疼痛評分低于對照組，建議在靜脈穿刺及靜脈輸液期間播放動畫片或視頻。

（3）小丑護理計劃。1986 年小丑護理計劃在紐約的大蘋果馬戲團啟動，經(jīng)30 多年的發(fā)展，小丑護理成了許多兒童醫(yī)院常規(guī)的組成部分[14]。紅鼻子的小丑裝扮、顏色鮮艷的醫(yī)療設(shè)備、吉他和手鼓等是小丑的裝備。通過觀看小丑的魔術(shù)、舞蹈、兒童游戲和歌曲等表演，兒童身體內(nèi)啡肽分泌增加，壓力激素分泌減少，從而疼痛減輕，但目前針對兒童各年齡段小丑干預(yù)效果不一。Kurudirek 等[15]在土耳其的一所大學(xué)健康研究與應(yīng)用醫(yī)院血液科門診開展了78 名兒童的小丑護理計劃研究，在小丑組和對照組患兒術(shù)前疼痛評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義的前提下，小丑干預(yù)可緩解7～12 歲兒童的靜脈穿刺疼痛（P＜0.05）。Kristensen 等[16]采用面部表情量表法（Wong-Banker）結(jié)合0～10 數(shù)字分級法對接受小丑干預(yù)的4～15 歲兒童穿刺后疼痛進行評估，并對4～6 歲和7～15 歲的年齡組進行單獨分析，結(jié)果顯示小丑干預(yù)只對6 歲以上的兒童具有止痛效果（P=0.025），對4～6 歲兒童疼痛評分沒有明顯變化（P=0.054），原因可能是年齡小的兒童容易受到認知、情緒或環(huán)境影響，對小丑產(chǎn)生恐懼心理。

（4）VR 技術(shù)。VR 技術(shù)已被證實可以有效減少靜脈穿刺時兒童的恐懼與疼痛反應(yīng)[17]，可能會出現(xiàn)些許不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、頭痛等[18]。目前尚未有年齡較小的兒童（如3～5 歲）合適尺寸的頭戴式耳機，因此不適用于3～5 歲兒童使用。圓頂屏幕VR 體驗適用于年幼兒童靜脈輸液期間分散注意力，場景布置要求為圓頂屏幕的直徑為1.6 米，距離地面0.6 米，放在床的末端，使用與電腦相連的投影儀可將動畫投影到圓頂屏幕上，但實施過程中需要關(guān)閉病房的燈光，增加了穿刺的難度[19]。Lee 等[19]對2～6 歲兒童的靜脈穿刺進行VR 干預(yù)實驗，結(jié)果表明VR 可將患兒的注意力轉(zhuǎn)移到感興趣的事物上，降低了恐懼和焦慮情緒并可提高靜脈穿刺成功率，患兒父母持滿意態(tài)度者達到88.8%。

2.1.2 咀嚼口香糖

有節(jié)奏的口腔運動能增加血清素的釋放，對人類的心理有積極影響，能夠減輕疼痛和焦慮[20]。目前，咀嚼口香糖干預(yù)在兒童靜脈穿刺研究處于初級階段，多數(shù)研究集中于分娩期產(chǎn)婦咀嚼口香糖緩解焦慮和疼痛感[21]。為防止操作過程中產(chǎn)生誤吸口香糖的風(fēng)險，靜脈穿刺操作中患兒應(yīng)保持半臥位。Topcu 等[22]在土耳其一所大學(xué)應(yīng)用中心的普通兒科，對接受治療的73 名6～12 歲的兒童開展了靜脈穿刺嚼口香糖的干預(yù)研究，結(jié)果表明實驗組兒童的疼痛程度顯著低于對照組（P=0.040），在靜脈穿刺過程中，咀嚼口香糖是一種有效緩解靜脈穿刺疼痛的干預(yù)措施。兒童對疼痛產(chǎn)生的焦慮會增加靜脈穿刺的疼痛感，但咀嚼口香糖帶來的愉悅感可以打破疼痛和焦慮之間的惡性循環(huán)，從而緩解疼痛。

2.1.3 呼吸干預(yù)

吹氣球和咳嗽會導(dǎo)致胸腔壓力增加、激活壓力感受器并升高心率和血壓，從而降低痛感。在靜脈穿刺期間吹氣球至少20 s 和穿刺前深呼吸并咳嗽均能有效緩解兒童靜脈穿刺過程中疼痛[23]。在一項成人靜脈插管研究中，Valsalva 動作使得操作中疼痛的發(fā)生率顯著降低[24]。Gupta等[25]認為兒童吹氣球動作可能導(dǎo)致Valsalva 動作發(fā)生，在7～12 歲患兒中的研究中，干預(yù)組患兒根據(jù)年齡坐在其母親腿上或術(shù)前床上，在確定非優(yōu)勢手背靜脈后，患兒需要將頭轉(zhuǎn)向相反方向并進行至少20 s的氣球充氣，100%的干預(yù)組患兒呈現(xiàn)輕度疼痛，而對照組分別有64%和36%的患兒報告了輕度和中度疼痛，表明吹氣球動作能夠降低患兒疼痛程度。

2.2 采血技術(shù)更新

2.2.1 改良采血針型號

孔徑小的針頭在皮膚穿刺過程中對靜脈損傷程度小，產(chǎn)生較輕的疼痛體驗感。在我國，嬰幼兒靜脈穿刺時一般選擇24G 套管較細的留置針，手術(shù)或年齡較大的患兒選擇22G 至24G 留置針，低血容量休克或危重患兒選擇20G 留置針穿刺股靜脈與頸外靜脈[26]。目前，有按鍵回彈式采血蝶翼針(UT-PBBCS)裝置在保持內(nèi)孔的同時減小了針頭套管的外徑，5°斜針尖設(shè)計更能夠減小針頭的插入力度。Padoan 等[27]對比了在靜脈穿刺困難的兒童中，應(yīng)用3°斜針尖的21G 或23G 靜脈采血針和25G 型號的UT-PBBCS 進行靜脈采血，結(jié)果顯示，UT-PBBCS 并不影響血標本質(zhì)量（P=0.385），同時產(chǎn)生的痛感較低（P=0.0339），且穿刺難度低0.42 分，對于3～12 歲兒童減輕疼痛的效果最為明顯。

2.2.2 Buzzy

Buzzy 是一種將冷敷與振動結(jié)合的蜜蜂形的醫(yī)療設(shè)備，由“蜜蜂”（身體）和可拆卸的“冰翅膀”（冰翼）組成。經(jīng)冷凍的Buzzy 能夠在室溫條件下持續(xù)制冷10 分鐘，將其放置在穿刺點上方5 cm 處，經(jīng)15～60 s 可減輕靜脈穿刺疼痛感?；谙抡{(diào)抑制控制和“門控”理論，Buzzy設(shè)備振動使得C神經(jīng)纖維阻斷 A-δ傳遞的急性針刺痛，同時，冰翼刺激C 神經(jīng)纖維，能夠阻斷A-δ疼痛傳遞信號。法國的一項研究表明，在靜脈穿刺或疫苗接種過程中，相比對照組，應(yīng)用Buzzy 組疼痛評分可平均降低0.62 分[28]。Buzzy 裝置的蜜蜂外形能吸引患兒注意力，同時設(shè)備振動及冰敷效果能有效降低患兒的疼痛感知水平，兒童及父母易于接受。

2.2.3 皮膚制冷劑

皮膚制冷劑又稱Vapocoolant噴霧劑，裝有揮發(fā)性液體，噴霧可在接觸皮膚后快速蒸發(fā)，降低皮膚溫度，使皮膚暫時失去疼痛感，在穿刺處皮膚上方7.62～20.32 cm 噴灑，等待2～10 s 后即可進行靜脈穿刺[29]。目前美國、英國、加拿大等許多國家已經(jīng)嘗試將Vapocoolant噴霧應(yīng)用于靜脈穿刺過程中，但Vapocoolant 噴霧是否能緩解兒童靜脈穿刺疼痛依然存在爭議。我國學(xué)者朱云等[30]于2018 年對國外應(yīng)用Vapocoolant 噴霧減輕靜脈穿刺疼痛的相關(guān)文獻進行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)納入的1 410 名患者（成人與兒童）使用Vapocoolant 噴霧能夠在靜脈插管時降低疼痛感，提高患者的滿意度。

2.3 穴位按摩

穴位按摩是無創(chuàng)性中醫(yī)護理技術(shù)，通過手法作用于人體穴位，通過局部刺激達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)動身體抗病能力的作用。根據(jù)疼痛的閘門控制理論，穴位按摩刺激皮膚和粗神經(jīng)纖維，從而抑制疼痛的傳導(dǎo)過程，減少疼痛感[31]。合谷穴位于第一和第二掌骨之間(拇指和食指之間)，按壓其可起到鎮(zhèn)靜止痛的作用，通常用于頭疼或者是痛經(jīng)。Salawati等[32]研究表明，在靜脈穿刺前3 min順時針按壓合谷穴，按壓1 min，然后停止10 s，重復(fù)該過程，直至靜脈穿刺結(jié)束，能緩解3～6 歲兒童靜脈穿刺過程中的疼痛（P=0.006，P＜0.05）。Ko? 等[33]對90 名9～12 歲兒童進行了研究，證實穿刺前的穴位按摩在減輕疼痛方面效果顯著高于對照組（P＜0.05）。護士在穴位按摩過程中可以體現(xiàn)主動性及專業(yè)價值，促進護患溝通，同時患兒及家屬易于接受，但是應(yīng)用穴位按摩的護士需要掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論及合理選擇穴位，并注意患兒是否有穴位按摩禁忌，如高熱，或嚴重心、腦、肝、腎疾病等。

3 多種干預(yù)措施聯(lián)合

目前關(guān)于兒童靜脈穿刺的鎮(zhèn)痛措施大多集中評估單一鎮(zhèn)痛法的有效性，極少評估多種鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合的效果。張玉梅等[34]對既往發(fā)表的45 篇文獻的16 種干預(yù)措施進行網(wǎng)狀Meta 分析，得到結(jié)論：靜脈穿刺操作可延遲60～90 min 時，建議采用局部麻醉貼聯(lián)合電子游戲鎮(zhèn)痛，如需要迅速鎮(zhèn)痛，則采用Buzzy工具聯(lián)合分心卡的非藥物鎮(zhèn)痛方法，以達到最優(yōu)疼痛緩解效果。

4 小結(jié)

住院兒童在較長時間內(nèi)頻繁體驗靜脈穿刺的疼痛，有引起長期生理、心理和行為不良反應(yīng)的風(fēng)險。本研究匯總了緩解兒童靜脈穿刺疼痛常見的藥物及非藥物干預(yù)措施的研究進展，可為兒童疼痛管理提供一定依據(jù)。兒童無痛靜脈穿刺的干預(yù)研究已開展多年，由于國內(nèi)就診環(huán)境和護患觀念的影響，國內(nèi)相關(guān)干預(yù)類研究的開展并不理想，部分患兒和家屬對以上干預(yù)措施持謹慎態(tài)度，可能與干預(yù)所需時間及醫(yī)院就診流程有關(guān)，有待進一步開展相關(guān)研究，在我國文化背景下應(yīng)用以上干預(yù)措施，并在醫(yī)院和科室兒童靜脈穿刺服務(wù)流程進行相應(yīng)的改善和提升。今后可進一步擴大樣本量，進行多中心合作的隨機對照研究，提高干預(yù)措施的證據(jù)水平，以高質(zhì)量研究為循證提供證據(jù)。后續(xù)研究可納入心率、血壓、呼吸及患兒和家屬滿意度等測評指標，綜合評定干預(yù)效果。未來護理人員開展靜脈穿刺時可根據(jù)臨床環(huán)境、兒童的年齡及興趣選擇最佳干預(yù)措施，以緩解患兒靜脈穿刺疼痛，提高患兒及家屬滿意度。