三陰性乳腺癌患者新輔助化療前Ki-67表達(dá)對(duì)病理完全緩解預(yù)測價(jià)值的Meta分析

張自然 曹博 朱娟英 夏光發(fā)

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）以雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體-2表達(dá)缺乏為特征。相較于雌、孕激素受體陽性和（或）人表皮生長因子受體-2 陽性乳腺癌，TNBC 具有更高的侵襲性和較差的臨床結(jié)局。目前認(rèn)為TNBC 患者缺乏內(nèi)分泌治療及靶向治療的相關(guān)靶點(diǎn)，化療仍是其主要的輔助治療方式，其中，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）在TNBC 系統(tǒng)治療中具有十分重要的地位，TNBC 亦被國內(nèi)外乳腺癌相關(guān)診療指南作為NAC 的適應(yīng)證[1-2]。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，病理完全緩解（pathological complete response，pCR）是TNBC 患者NAC 后無病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）的獨(dú)立預(yù)后因素[3]。pCR 也因此被作為替代DFS 和OS 的研究終點(diǎn)[4]。遺憾的是TNBC 患者中只有約30%～40%的患者可通過標(biāo)準(zhǔn)蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類NAC 方案獲得pCR[5]。近年來許多研究將改進(jìn)NAC 方案作為工作重點(diǎn)，如聯(lián)合鉑類藥物、細(xì)胞程序性死亡-配體（programmed cell death ligand，PDL）1 抑制劑、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑等藥物以提高TNBC 患者病理完全緩解率（pathological complete response rate，pCRR）從而改善患者預(yù)后。但pCRR 的提高通常伴隨更長的化療周期，導(dǎo)致患者藥物不良反應(yīng)的增加和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。TNBC 患者NAC 療效的影響因素和pCR 預(yù)測指標(biāo)一直是臨床研究的熱點(diǎn)，早期有效預(yù)測NAC 療效，可以使更多對(duì)NAC 敏感的患者獲益，也有助于對(duì)NAC 不敏感的患者及時(shí)更改治療方案，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)TNBC 的精準(zhǔn)治療。Ki-67 是一種核抗原，被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞增殖的最重要指標(biāo)之一。TNBC 中Ki-67多呈高表達(dá)，高表達(dá)Ki-67 的腫瘤細(xì)胞增殖活躍，而化療藥物對(duì)增殖活躍的腫瘤細(xì)胞殺傷力更強(qiáng)。Vincent-Salomon 等[6]將Ki-67 作為NAC 的敏感性指標(biāo)，認(rèn)為其表達(dá)水平可反映腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感程度。目前很多研究都已證實(shí)Ki-67 高表達(dá)的TNBC 患者，NAC 后pCRR 高。本研究通過Meta 分析探討采用蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類行NAC 治療TNBC 時(shí)，Ki-67 作為pCR 預(yù)測指標(biāo)及合適的閾值，以期指導(dǎo)個(gè)體化治療。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed 和The Cochrane Library，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2006 年1 月1 日至2022 年10 月22 日。英文檢索詞包括“Ki-67”“triple negative breast cancer”“neoadjuvant chemotherapy”，中文檢索詞包括“Ki-67”“三陰性乳腺癌”“新輔助化療”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)納入的患者均為術(shù)前病理學(xué)明確診斷的TNBC 患者；（2）接受NAC 治療；（3）根據(jù)術(shù)前穿刺活檢后Ki-67 表達(dá)水平進(jìn)行了分組；（4）觀察終點(diǎn)為NAC 后有無pCR。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NAC 同時(shí)接受其他治療；（2）個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（3）無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)資料的提取 按照設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)并提取資料；2 名研究者獨(dú)立評(píng)估文獻(xiàn)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)遇到不一致意見時(shí)，可以選擇協(xié)商達(dá)成一致意見或增加第三方意見。每篇入選文獻(xiàn)提取的信息包括：第一作者姓名及發(fā)表年限、研究類型、納入總?cè)藬?shù)、臨床分期、NAC 方案、Ki-67 閾值、Ki-67 分組的患者例數(shù)。pCR 定義ypT0ypN0：乳腺和腋窩淋巴結(jié)無浸潤性癌和原位癌；ypT0/isypN0：乳腺及腋窩淋巴結(jié)均未見浸潤性癌，可有原位癌殘留。DFS 定義為術(shù)后至首次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間。OS 定義為術(shù)后至死亡或最后1 次隨訪的時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表（Newcastle-Ottawa quality assessment scale，NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。該量表由8 個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇性、可比性和結(jié)局評(píng)價(jià)，總分9 分，≥6 分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Review-Manager 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件和Stata 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用RR及其95%CI計(jì)算合并效應(yīng)量，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Q檢驗(yàn)和I2定量檢驗(yàn)用于評(píng)估異質(zhì)性，I2≥50%或P＜0.1 表示各研究間存在顯著異質(zhì)性，需要進(jìn)行敏感性分析。排除異質(zhì)性后采用固定效應(yīng)模型。根據(jù)Ki-67 高表達(dá)的閾值不同進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 數(shù)據(jù)庫初檢共獲得文獻(xiàn)279 篇；通過篩選流程逐層篩選，最終納入合格文獻(xiàn)11 篇，共包含患者1 020 例。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的研究均為回顧性隊(duì)列研究，均采用蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類為主的NAC 方案。各項(xiàng)研究中Ki-67 選擇的閾值為14%～50%。NOS 量表評(píng)估顯示，所有文獻(xiàn)NOS 評(píng)分均＞6 分。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn) 所有納入文獻(xiàn)I2=66%＞50%，且Q檢驗(yàn)的P＜0.1，提示文獻(xiàn)間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；敏感性分析發(fā)現(xiàn)，吳超[12]的文獻(xiàn)對(duì)異質(zhì)性影響較大，刪除該文獻(xiàn)后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示余下的10 篇文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性（I2=23%＜50%；P＞0.1），可使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2.3.2 Ki-67 表達(dá)水平與患者NAC 后pCR 的關(guān)系分析 10 篇文獻(xiàn)總RR=2.63，95%CI：2.02～3.44，Z=7.12，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示Ki-67 高表達(dá)TNBC患者NAC后pCRR顯著高于Ki-67低表達(dá)患者，見圖1。

圖1 Ki-67 表達(dá)和pCR 的關(guān)系

2.3.3 Ki-67 表達(dá)水平與患者NAC 后pCR 的亞組分析 對(duì)10 篇文獻(xiàn)不同表達(dá)閾值進(jìn)行亞組分析，≥30%亞組中共納入6 篇文獻(xiàn)（I2=26%＜50%，P＞0.1），無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示≥30%亞組Ki-67 高表達(dá)患者pCRR 顯著高于Ki-67 低表達(dá)患者，RR=3.05，95%CI：2.19～4.23，Z=6.66，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。＜30%亞組中共納入4 篇文獻(xiàn)（I2=0＜50%，P＞0.1），無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示＜30%亞組Ki-67 高表達(dá)患者pCRR 顯著高于Ki-67 低表達(dá)患者，RR=1.96，95%CI：1.23～3.12，Z=2.82，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 Ki-67 表達(dá)的亞組分析

2.4 納入文獻(xiàn)的偏倚檢驗(yàn) Egger 檢驗(yàn)顯示，P＞0.05，漏斗圖對(duì)稱，表明納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚，見圖3。

3 討論

NAC 已經(jīng)成為治療TNBC 的標(biāo)準(zhǔn)方法，TNBC 對(duì)化療藥物更為敏感，NAC 后更容易達(dá)到pCR。且獲得pCR 的患者預(yù)后好于未達(dá)pCR 的患者。因此pCR 可以作為TNBC 在NAC 后療效指標(biāo)及遠(yuǎn)期生存的預(yù)測指標(biāo)[19]。目前最常用的NAC 方案是蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物治療方案，研究發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化療藥物中添加不同的藥物可提高NAC 在TNBC 中的療效。如鉑類和PARP抑制劑在轉(zhuǎn)移性TNBC 中表現(xiàn)出抗腫瘤活性，將其增加到標(biāo)準(zhǔn)NAC 后，患者pCRR 有顯著提高[20]。使用檢查點(diǎn)抑制劑的免疫治療與化療相結(jié)合也顯示出抗腫瘤活性[21]。Schmid 等[22]報(bào)道抗程序性死亡受體1 抗體（帕博利珠單抗）聯(lián)合化療治療TNBC，pCRR 顯著提升。但要注意的是隨著治療藥物的增加，不良反應(yīng)和治療費(fèi)用也隨之增多。如果能通過生物標(biāo)志物預(yù)測化療敏感性，就可以精準(zhǔn)選擇化療方案，避免因過度治療而產(chǎn)生不必要的嚴(yán)重不良反應(yīng)或因無效治療而導(dǎo)致的疾病進(jìn)展。

Ki-67 是一種腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)標(biāo)志物，可反映腫瘤細(xì)胞增殖的活躍程度。Ki-67 高表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞對(duì)NAC 反應(yīng)敏感，化療后pCRR 更高，還有研究發(fā)現(xiàn)NAC 后Ki-67 仍高表達(dá)的患者預(yù)后較差[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比Ki-67 低表達(dá)的TNBC 患者，Ki-67 高表達(dá)患者對(duì)NAC 更敏感，pCRR 也更高。2013 年的圣加侖會(huì)議將Ki-67 高表達(dá)閾值改為20%，至2015 年，該閾值被改為20%～29%。本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)Ki-67 高表達(dá)選擇的閾值也存在差異。有4篇文獻(xiàn)的Ki-67 高表達(dá)閾值＜30%，把這4篇文獻(xiàn)作為1 個(gè)亞組，結(jié)果顯示RR=1.96，95%CI：1.23～3.12，P＜0.05。其余6 篇文獻(xiàn)的Ki-67 高表達(dá)閾值≥30%，把這6 篇文獻(xiàn)作為1 個(gè)亞組，結(jié)果顯示RR=3.05，95%CI：2.19～4.23，P＜0.05。其RR值高于全部文獻(xiàn)及Ki-67 高表達(dá)閾值＜30%亞組。就Ki-67 表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系而言，Masuda 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與pCR 患者相比，非pCR 患者DFS 更短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)檠芯考{入的病例數(shù)較少（33 例），或術(shù)后隨訪時(shí)間較短（2 年）。姜山[9]研究發(fā)現(xiàn)pCR 患者、非pCR 患者5 年生存率分別為96.3%、71.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這些結(jié)果表明NAC 后pCR 患者較非pCR 患者能夠獲得更長的DFS 和OS，但此2 篇文獻(xiàn)均未進(jìn)一步探討Ki-67 表達(dá)與DFS或OS的關(guān)系。

本研究還存在一定的局限性。首先納入的文獻(xiàn)只有2 篇是針對(duì)歐美人群的研究，其余皆是針對(duì)亞洲人群展開，因此可能存在選擇偏倚。其次入選的文獻(xiàn)皆是回顧性隊(duì)列研究，Ki-67 閾值、化療方案和治療周期存在差異。最后本研究主要是就Ki-67 表達(dá)對(duì)pCR的預(yù)測作用進(jìn)行了分析，研究的目的較為局限，缺乏Ki-67 表達(dá)與預(yù)后之間關(guān)系的相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，Ki-67 表達(dá)是TNBC 患者NAC 后pCR 的重要預(yù)測指標(biāo)；考慮到在臨床實(shí)踐中隨著Ki-67 表達(dá)水平增高，包含的乳腺癌患者就會(huì)減少，結(jié)合亞組分析結(jié)果，本研究建議以30%作為Ki-67 高表達(dá)的閾值。后續(xù)研究可圍繞Ki-67 與其他標(biāo)志物的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值展開，進(jìn)一步證實(shí)Ki-67 表達(dá)與預(yù)后之間的關(guān)系。