檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓的問題分析與解決對策*

孟凡飛,王云霞,李 毅,張立群△

1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院檢驗科,重慶 400037;2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院檢驗科,重慶 400038

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱“住培”)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量極為重要[1]。20世紀80年代,國家考慮構(gòu)建標準化培訓體系,以解決全科醫(yī)生缺乏、醫(yī)生分布不合理、能力不足等問題[2]。2014年,我國正式建立了標準化住院醫(yī)師培訓體系。作為國家首批住培學科,檢驗醫(yī)學與臨床學科明顯不同,隨著科技的進步,高度自動智能化的檢驗設(shè)備及先進的檢驗技術(shù)如分子生物技術(shù)、質(zhì)譜技術(shù)應運而生,傳統(tǒng)的檢驗報告和溝通模式已無法滿足臨床需求,需要既掌握檢驗又掌握臨床的檢驗醫(yī)師更好地詮釋檢驗結(jié)果,用臨床的思維與臨床醫(yī)師進行溝通[3]。檢驗醫(yī)師的培訓目標是以檢驗專業(yè)知識作為立足點,廣泛涉獵臨床醫(yī)學的相關(guān)知識,逐步培養(yǎng)臨床思維,最終使參加規(guī)范化培訓的住培醫(yī)師成為真正的檢驗醫(yī)師,在臨床診療活動中發(fā)揮真正的橋梁作用[4]。陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院作為首批國家級檢驗醫(yī)師培訓基地,目前已完成了多批次檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)工作,積累了一定經(jīng)驗,在帶教過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題,本文結(jié)合科室工作實際和帶教體會,就如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的檢驗醫(yī)師,進一步完善規(guī)范化培訓舉措進行探討。

1 教學安排

1.1師資隊伍 檢驗醫(yī)學基地現(xiàn)有教師26名,均具有3年以上的主管技師資格,教學經(jīng)驗豐富,其中15人擁有國家級師資培訓證書。教師隊伍中博士5人,碩士9人,高級職稱10人,是一個人才結(jié)構(gòu)合理的高素質(zhì)團隊。為了保證教學質(zhì)量,科室安排住培醫(yī)師對帶教教師進行評價,定期對教師教學能力進行評估考核,內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、教學及專業(yè)技能等,評價及考核結(jié)果作為年度評優(yōu)、評聘的依據(jù)。

1.2入科教育 科主任或教學主任對新進住培醫(yī)師進行崗前培訓,培訓內(nèi)容包括科室發(fā)展歷程、科研實力、人才隊伍體系及人員、質(zhì)量管理制度等,使住培醫(yī)師全面了解科室文化,掌握規(guī)章制度,遵守工作紀律。安排住培醫(yī)師和教師相互認識,為以后的學習工作提供便利。按照ISO15189要求,對新進人員進行培訓考核,考核成績科室記錄在檔,合格后方可接受科室系統(tǒng)培訓。

1.3小講課 科室每周為住培醫(yī)師組織了小講課,授課內(nèi)容豐富,貼近檢驗工作實際。住培醫(yī)師多為應屆醫(yī)學畢業(yè)生,可塑性強,住培期間正是培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風的黃金時段[5-7]?？剖倚≈v課安排中,用檢驗視角理解醫(yī)德醫(yī)風內(nèi)涵,圍繞如何做好一名合格的檢驗人開展教學。部分住培醫(yī)師對大便常規(guī)、痰培養(yǎng)等工作存在抵觸心理,在授課中增加了思政教育要素,從湯飛凡敢于奉獻的英勇事跡到陸軍軍醫(yī)大學醫(yī)療隊不畏困難,除夕前夜奔赴武漢支援抗疫,不同的醫(yī)療崗位應有不同的職業(yè)奉獻。通過課程思政教育,住培醫(yī)師受到深刻教育,積極調(diào)整學習工作狀態(tài),激發(fā)了對臨床檢驗工作的熱情。

臨床專業(yè)的住培醫(yī)師對檢驗基礎(chǔ)知識、質(zhì)量控制了解掌握不夠,小講課中也準備了相關(guān)內(nèi)容,如尿干化學試紙條檢測原理及意義、檢驗前中后質(zhì)量控制等,有利于豐富住培醫(yī)師理論知識架構(gòu),融會貫通,更科學的應用于實踐操作。大綱擴展內(nèi)容如腫瘤新型核酸標志物及潛在應用,人巨細胞病毒與“被忽視”的疾病等課程占比約10%,是當前檢驗領(lǐng)域相關(guān)知識的進一步延伸,有利于住培醫(yī)師了解學科發(fā)展動態(tài),開闊視野,為培養(yǎng)工作創(chuàng)新意識提供幫助。

1.4疑難病例討論 科室每兩周組織一次疑難病例討論,指派副高職稱以上的教師負責帶教,指派具有豐富臨床經(jīng)驗的教師經(jīng)常參加臨床科室的疑難病例會診。通過學習,住培醫(yī)師擴大了知識面,積累了更多的臨床經(jīng)驗。

1.5學術(shù)活動 醫(yī)院不定期組織學術(shù)活動,要求住培醫(yī)師參加并授予學分,積極鼓勵通過網(wǎng)絡(luò)學習參加學術(shù)活動,多種學習平臺及鏈接推送,容易操作[8],使住培醫(yī)師了解本專業(yè)前沿知識及學科發(fā)展動態(tài),激發(fā)學習興趣,豐富知識結(jié)構(gòu)。在本基地組織下,科室開展了文獻閱讀匯報,住培醫(yī)師可根據(jù)興趣愛好主動參與,為培養(yǎng)科研思維,撰寫文獻綜述提供幫助。

1.6亞專業(yè)臨床檢驗理論技能培訓 專業(yè)組需結(jié)合崗位實際按照大綱要求制訂詳細培訓計劃,內(nèi)容包括培養(yǎng)時間、基本要求、技能實踐、考核等。專業(yè)組長按照培訓計劃合理安排住培醫(yī)師組崗位內(nèi)輪轉(zhuǎn),然后指派教師組織完成階段性崗位學習,教師按照由淺入深、分層遞進的原則,講授相關(guān)理論知識并指導實踐操作。

以臨床化學檢驗專業(yè)為例,住培時間為4個月,本基地生化室設(shè)置了標本預處理崗、流水線運行監(jiān)測崗、雜項崗及報告審核崗4個實體崗位,按照住培計劃和學習要求,每個崗位輪轉(zhuǎn)1個月,需完成階段培訓計劃內(nèi)容且考核通過方可進入下一崗位。以實體運行崗為單位分階段系統(tǒng)性培訓住培醫(yī)師,將大綱內(nèi)容科學合理的分散在各階段,可理論與實踐相結(jié)合,讓住培醫(yī)師融匯貫通更容易掌握培訓內(nèi)容。

2 存在的問題及對策

2.1生源受限及對策 住培的檢驗醫(yī)師主要是五年制檢驗醫(yī)學專業(yè)或臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生,而《普通高等學校本科專業(yè)目錄(2012年)》將五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)調(diào)整為四年制的醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)[3],畢業(yè)授予理學學位,不允許參加職業(yè)醫(yī)師資格考試,無法達到檢驗醫(yī)師住培的準入條件,使檢驗住培生源嚴重受限。另外,很多醫(yī)院檢驗科未設(shè)定檢驗醫(yī)師崗位,符合條件者考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,面臨無合適崗位注冊難題,不利于檢驗醫(yī)師隊伍的壯大。另一方面,五年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生面臨住培后就業(yè)存在不確定性的難題,極少愿意選擇檢驗醫(yī)師住培。

2.2學生基礎(chǔ)水平差異的問題及對策 住培生源復雜,臨床專業(yè)學生不了解檢驗,檢驗專業(yè)學生不熟悉臨床,即便同專業(yè)學生,在知識儲備和臨床實踐能力上也會存在巨大差異。針對住培醫(yī)師培訓需求有差異、目的性不強、職業(yè)規(guī)劃不清晰等問題,科室在標準化培訓的基礎(chǔ)上實施個體化分層培養(yǎng)方案。首先,積極調(diào)整輪轉(zhuǎn)計劃,安排檢驗專業(yè)的住培醫(yī)師先輪轉(zhuǎn)臨床,臨床專業(yè)住培醫(yī)師先輪轉(zhuǎn)檢驗,學習專業(yè)知識并培養(yǎng)臨床思維;其次,調(diào)整教學模式,采用問題導向式教學辦法,掌握學生學習情況,選擇性針對性輔導,可督促教師自覺學習,提高帶教水平;再次,對能力較強的住培醫(yī)師提出更高要求,積極鼓勵就讀在職研究生,融入科研團隊,參加科研相關(guān)討論會,為培養(yǎng)科研興趣,完成大綱中較高培訓要求提供幫助。

問題導向式教學相比傳統(tǒng)填鴨式教學優(yōu)勢明顯,以臨床生化檢驗專業(yè)為例,專業(yè)組結(jié)合大綱要求,在每個實體崗位準備了3道以上的問題。學習過程中,住培醫(yī)師主動學習思考,查閱相關(guān)文件,在輪崗結(jié)束前一周給出答案,教師給予指導訂正。這些問題囊括了培訓要點,由淺入深,分層遞進,即明確了培訓方向又可以調(diào)動住培醫(yī)師學習積極性?，F(xiàn)實施情況良好,住培醫(yī)師學習的目的性和積極性均明顯提高,兩批次6名住培醫(yī)師問題得分均在85分以上。

2.3培養(yǎng)策略的問題及對策 教師對教學大綱的熟悉程度需加強,不了解住培醫(yī)師實際需求,教學過程中出現(xiàn)“做”大于“學”的問題。住培醫(yī)師積極性差,態(tài)度不端正,不能適應科室環(huán)境。針對上述情況,各專業(yè)組需仔細研究住培教學大綱,制訂切實可行的組內(nèi)學習輪轉(zhuǎn)計劃及值班制度。實行帶教教師負責制,住培醫(yī)師進入專業(yè)組,由專業(yè)組指派教師負責住培醫(yī)師在本組內(nèi)學習培訓的具體實施。專業(yè)組需主動關(guān)心住培醫(yī)師,了解住培醫(yī)師具體情況并給予溝通開導幫其克服困難,為其提供適宜的學習環(huán)境。住培醫(yī)師需擺正位置,嚴格要求自己,提高學習積極性。

2.4師資能力評估的問題及對策 帶教師資是住院醫(yī)師專業(yè)知識、技能學習的直接良師,師資團隊的水平及能力是提升住院醫(yī)師實施規(guī)范化培訓效果的主要因素[9]。科室高度重視教學質(zhì)量,嚴格要求教師和住培醫(yī)師認真完成小講課和疑難病例討論學習活動。對2021年6月至2022年6月開展的42節(jié)小講課進行總結(jié)分析如下:(1)全部課程均達到40 min課時要求;(2)小講課授課要素(導課、課程思政、互動、總結(jié)、課后思考)占比結(jié)果;(3)根據(jù)教學內(nèi)容可將小講課幻燈片大致分為4類,包括政策宣講、大綱基本要求、大綱較高要求、大綱拓展;(4)根據(jù)幻燈片效果、授課質(zhì)量,經(jīng)科室教學骨干評選,把授課水平分為特別優(yōu)秀、優(yōu)秀、良好、一般4個層次。42節(jié)小講課授課要素方面,一要素是指僅含一個要素,以此類推。五要素齊全和一要素的授課比例均為7.1%,具有二要素和三要素的授課累積占比71.4%,師生互動情況良好,占比95.0%;內(nèi)容方面契合大綱教學要求占比83.0%;綜合評定63次授課,特別優(yōu)秀占比10.0%,優(yōu)秀占比78.0%,質(zhì)量一般占比2.0%,授課質(zhì)量滿足教學要求。見圖1。

注:A為小講課授課要素分布,B為小講課授課各要素占比,C為小講課授課內(nèi)容占比,D為綜合評定授課水平。

通過小講課情況的客觀分析,科室可針對性地開展提升教師教學能力的活動,包括師德師風崗前培訓、集體備課試講、教學方式探討等。科主任參與授課過程,對教學要素單一、授課質(zhì)量一般的授課分析原因,提前審閱授課幻燈片并幫助教師修改,課后對存在的問題和注意事項進行點評,有效保證了授課質(zhì)量。

2.5檢驗自動化產(chǎn)生的教學問題及對策 隨著科技進步,檢驗醫(yī)學在近幾十年有了質(zhì)的蛻變,技術(shù)上經(jīng)歷了定性到半定量到全定量再到精細化定量的迭代,自動化儀器已成為三甲醫(yī)院檢驗科的標配,基本理論不直觀、難理解,給實驗室教學帶來了挑戰(zhàn)。學生可以熟練的操作儀器,卻止步于理論知識探索。另外,一些教師對檢測原理等熟悉度較低,知識講解不到位,影響了學生的學習效果。建議加強師資培訓,強化從理論如何到儀器的過程教育,邀請儀器工程師現(xiàn)場講解儀器檢測的過程。

2.6教學查房和巡診問題及對策 《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》中要求住培的檢驗醫(yī)師每兩周應參與臨床查房或臨床科室巡診,但檢驗科無病房,住培醫(yī)師與患者直接接觸的機會很少,缺乏臨床溝通技巧。科室制訂了多種舉措以彌補該項教學工作的欠缺。首先,在危急值或有異議的檢測指標上,以檢驗過程和質(zhì)量控制為切入點,安排住培醫(yī)師與臨床醫(yī)護進行溝通,解答臨床疑惑。其次,安排住培醫(yī)師分析病例,參與全院及多學科會診等。通過上述舉措,培養(yǎng)住培醫(yī)師臨床思維,增強住培醫(yī)師的臨床應變能力及處理糾紛的能力,達到了學習目的。

3 總 結(jié)

住培是國家為提高醫(yī)療質(zhì)量而實施的一項重要舉措,關(guān)系著國家醫(yī)療保障安全。近幾年,隨著住培工作的開展,眾多研究者提出了科學合理的培養(yǎng)方案,以提高培訓質(zhì)量,適應中國住培體系。如TANG等[10]提出“計劃-執(zhí)行-檢查-行動”方案用以提高住院醫(yī)師標準化培訓的質(zhì)量;WANG等[11]分析了中國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化的進展,建議以國際眼科理事會制定的標準為基線,修改完善國內(nèi)現(xiàn)行住培標準,使其進一步標準化。檢驗醫(yī)師住培工作雖已在全國多地陸續(xù)開展,但未建立統(tǒng)一的標準化細則,培訓質(zhì)量和培訓效果評估仍存在不確定性。

檢驗醫(yī)師的誕生及發(fā)展是順應現(xiàn)代檢驗醫(yī)學的需求,規(guī)范化培訓的檢驗住院醫(yī)師是我國醫(yī)療檢驗工作的儲備力量,培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德醫(yī)風和精湛的醫(yī)療技術(shù)是勝任日常工作的基本能力,培養(yǎng)其良好的科研思維是未來醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的基本動力[12]。我國檢驗專業(yè)現(xiàn)行培養(yǎng)體系多注重過程考核,忽視了成果衡量,住培醫(yī)師結(jié)業(yè)后能否提供高水平的臨床咨詢,是否具備會診能力等仍需進一步跟進。檢驗醫(yī)師的住培工作仍需在摸索中不斷成長,應結(jié)合科室工作實際,總結(jié)帶教經(jīng)驗,分析遇到的問題和對策,內(nèi)容不夠全面,供檢驗同仁參考。學科發(fā)展壯大需要學科領(lǐng)航者的敏銳洞察力,也需要所有檢驗工作者的共同努力,各培養(yǎng)單位需要結(jié)合自身優(yōu)勢,制訂切實可行的培養(yǎng)計劃,完善培養(yǎng)體系,單位之間優(yōu)勢互補,相互合作,才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的、敢于擔當?shù)母哔|(zhì)量檢驗醫(yī)師人才。