淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤中應(yīng)用的專家共識(shí)*

中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)

血液腫瘤是起源于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,具有高度異質(zhì)性。2022版《造血與淋巴組織腫瘤WHO分類》根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來(lái)源,將血液腫瘤主要分為髓系增殖和腫瘤、髓系/淋系腫瘤和其他譜系未定白血病、組織細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞腫瘤、B淋巴細(xì)胞增殖性疾病和腫瘤、T淋巴細(xì)胞增殖性疾病和腫瘤、NK細(xì)胞腫瘤、淋巴組織間質(zhì)源性腫瘤、遺傳性腫瘤綜合征8個(gè)大類。血液腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與其患者機(jī)體的免疫功能,尤其是細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)[1-2]。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,免疫微環(huán)境也隨之發(fā)生相應(yīng)變化,進(jìn)而引起外周血中各種免疫細(xì)胞的改變。淋巴細(xì)胞是構(gòu)成人體免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞,根據(jù)標(biāo)記物和功能的不同,可以分為許多群體。臨床上常用流式細(xì)胞術(shù)(FCM)對(duì)外周血中的不同群體的淋巴細(xì)胞進(jìn)行鑒別和計(jì)數(shù),包括CD3+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD4+輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+抑制/殺傷T淋巴細(xì)胞、CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞、CD3-(CD16+CD56)+NK淋巴細(xì)胞,簡(jiǎn)稱為TBNK,以及CD3+CD4+CD25+CD127low/-調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)[3]等。本共識(shí)中將TBNK和Treg統(tǒng)稱為淋巴細(xì)胞亞群。血液腫瘤作為造血干細(xì)胞異常的惡性腫瘤,疾病的多種因素會(huì)影響免疫細(xì)胞的產(chǎn)生、增殖及分化,使外周血的淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能產(chǎn)生異常[4],導(dǎo)致免疫功能失調(diào)[5-6],因此對(duì)血液腫瘤患者進(jìn)行規(guī)范的淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)十分必要。

為了規(guī)范淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)中的實(shí)驗(yàn)方案、技術(shù)操作,使更多相關(guān)領(lǐng)域的臨床、科研和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員認(rèn)識(shí)到淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤患者診斷、預(yù)后評(píng)估、治療指導(dǎo)中的作用及注意事項(xiàng),進(jìn)一步促進(jìn)其在血液腫瘤中的應(yīng)用,中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理專委會(huì)結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床工作實(shí)踐制定了本專家共識(shí)。

1 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤中的意義

1.1血液腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后與免疫功能的關(guān)系 正常情況下,免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞有監(jiān)視和清除作用,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。免疫功能異?？赡軙?huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫失調(diào),從而為腫瘤的發(fā)生和發(fā)展提供條件[7-9];在病原體感染時(shí)免疫系統(tǒng)也會(huì)受到影響,當(dāng)免疫功能下降時(shí),腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。文獻(xiàn)報(bào)道急性白血病、B細(xì)胞淋巴瘤等患者常見(jiàn)外周血T細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+比值下降,并伴免疫功能紊亂[12-13]。Treg的主要功能是抑制自身免疫應(yīng)答,維持免疫平衡,避免過(guò)度的炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生,在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要的負(fù)向調(diào)控作用。在血液腫瘤中,Treg一方面可以通過(guò)抑制對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)來(lái)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng);另一方面也可通過(guò)抑制炎癥和防止可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)展的自身免疫反應(yīng)而發(fā)揮保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn),多種類型的血液腫瘤患者Treg數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì),可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸的發(fā)生[14-15]。此外,一些淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子,如白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等,在血液腫瘤患者中異常表達(dá),進(jìn)一步說(shuō)明了機(jī)體免疫功能異常和血液腫瘤之間關(guān)系密切[16-18]。近年來(lái),一些新型的免疫治療策略也在血液腫瘤的診療中發(fā)揮日益重要的作用,例如采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑、嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)治療、雙重特異性抗體治療等[19-22],這些治療手段主要是通過(guò)增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用,來(lái)達(dá)到治療目的。

1.2淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤中的臨床意義 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤中的臨床應(yīng)用主要包括以下方面。(1)部分血液腫瘤的篩查。血液腫瘤包括多種類型,其中一些類型可表現(xiàn)為特定淋巴細(xì)胞亞群的增殖和分化異常,通過(guò)淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)可以對(duì)這些類型的血液腫瘤進(jìn)行初篩。如急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病(CLPD)等[23]。(2)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移預(yù)警及預(yù)后評(píng)估。Treg在多種血液腫瘤中比例增加,可以通過(guò)抑制免疫細(xì)胞殺傷作用來(lái)幫助腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視,并且與惡性程度、轉(zhuǎn)移傾向、復(fù)發(fā)率等預(yù)后指標(biāo)密切相關(guān)[24-26]。(3)合并感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。(4)造血干細(xì)胞移植治療患者的免疫重建評(píng)估與移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防。Treg可以作為急性和慢性GVHD的生物標(biāo)志物[27-29]。(5)CAR-T治療患者的規(guī)范化管理和評(píng)估。(6)靶向藥物、免疫抑制劑和化療藥物的治療指導(dǎo),療效監(jiān)測(cè)[30-31]。

2 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的主要方法和結(jié)果報(bào)告

2.1外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的主要方法 淋巴細(xì)胞亞群主要通過(guò)FCM進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 360-2011)《流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群指南》[32],FCM檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群時(shí),可以采用雙平臺(tái)法或單平臺(tái)法。首選乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空管進(jìn)行外周靜脈血標(biāo)本采集,并在24 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。送檢時(shí)間超過(guò)30 h應(yīng)該采用肝素鈉或枸櫞酸鈉抗凝,可在室溫下穩(wěn)定保存至48 h,若用雙平臺(tái)法,應(yīng)采用淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)同一標(biāo)本進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,應(yīng)該選擇 EDTA-K2作為抗凝劑。若送檢時(shí)間超過(guò)48 h,應(yīng)該使用流式細(xì)胞檢測(cè)專用的樣本保存液或樣本保存管,可穩(wěn)定保存至14 d。TBNK檢測(cè)推薦的單抗為CD45、CD3、CD4、CD8、CD19、CD16、CD56,Treg檢測(cè)的單抗為CD4、CD25、CD3、CD127。CD3+T細(xì)胞標(biāo)記為CD3+,CD4+T細(xì)胞標(biāo)記為CD3+CD4+,CD8+T細(xì)胞標(biāo)記為 CD3+CD8+,B細(xì)胞標(biāo)記為CD3-CD19+,NK細(xì)胞標(biāo)記為CD3-(CD16+CD56)+,Treg細(xì)胞的標(biāo)記為CD3+CD4+CD25+FoxP3+或CD3+CD4+CD25+CD127low/-。T細(xì)胞表面CD127的低表達(dá)與T細(xì)胞質(zhì)內(nèi)FoxP3的高表達(dá)具有良好的相關(guān)性[33-35],且以CD127為標(biāo)記的檢測(cè)方法明顯優(yōu)于以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)FoxP3為標(biāo)記的檢測(cè)方法[36-38],因此也可以使用CD127替代FoxP3進(jìn)行Treg細(xì)胞的分析。上機(jī)檢測(cè)前應(yīng)采用配套的標(biāo)準(zhǔn)微球?qū)x器進(jìn)行全程質(zhì)控。推薦每管獲取淋巴細(xì)胞數(shù)應(yīng)不小于10 000個(gè),得到的檢測(cè)數(shù)據(jù)可通過(guò)調(diào)整熒光補(bǔ)償、圈門等將各種不同表型的淋巴細(xì)胞亞群區(qū)分開[39-41],進(jìn)而得到各群細(xì)胞的相對(duì)比例及計(jì)算絕對(duì)數(shù)。推薦同時(shí)報(bào)告淋巴細(xì)胞亞群的百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)結(jié)果。

2.2外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的結(jié)果報(bào)告 通常應(yīng)報(bào)告以下內(nèi)容:CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞的相對(duì)計(jì)數(shù)(百分比)和絕對(duì)計(jì)數(shù)(絕對(duì)值)、CD4+/CD8+比值、Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞的百分比。

2.2.1外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的參考區(qū)間 近年來(lái)已有多篇文獻(xiàn)發(fā)布了我國(guó)不同地區(qū)、年齡、民族健康人群的TBNK、Treg細(xì)胞參考區(qū)間[42-46]。在2023年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)發(fā)表的《TBNK淋巴細(xì)胞檢測(cè)在健康管理中的應(yīng)用專家共識(shí)》中公布了一項(xiàng)對(duì)我國(guó)九省(湖北、河南、廣東、吉林、山東、山西、江蘇、浙江、四川)20～60歲健康成人TBNK淋巴細(xì)胞參考區(qū)間的研究結(jié)果[45,47],可供參考,見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)九省健康成人TBNK淋巴細(xì)胞檢測(cè)參考區(qū)間

在2017年一項(xiàng)研究中發(fā)布了健康成年人外周血Treg細(xì)胞參考區(qū)間[48],可供參考,見(jiàn)表2。由于Treg在多種疾病的臨床治療與療效觀察方面具有重要探討價(jià)值,近年來(lái)許多國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室均報(bào)告了疾病觀察組與健康對(duì)照組中外周血Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞的參考區(qū)間,如張寧等[49]報(bào)道了健康對(duì)照組參考區(qū)間為(4.52 ± 0.50)%,陳賽英等[50]報(bào)道了健康對(duì)照組參考區(qū)間為(6.85 ± 1.86)%,XU等[51]報(bào)道了健康成人的參考區(qū)間為(5.52 ～ 7.70)%,QIU等[52]報(bào)道了健康對(duì)照組參考區(qū)間為(5.70 ± 1.43)%。

表2 健康成年人外周血Treg細(xì)胞參考區(qū)間(%)

淋巴細(xì)胞亞群參考區(qū)間的建立受年齡、性別、種族、地域及儀器試劑等眾多因素影響[47],建議有條件的實(shí)驗(yàn)室可以針對(duì)本地區(qū)、本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體系等建立自己的參考區(qū)間及評(píng)價(jià)體系。調(diào)查健康人群淋巴細(xì)胞亞群的參考范圍,建立95%置信區(qū)間的參考值區(qū)間,應(yīng)滿足每組至少120例健康樣本數(shù)量[53]。此外,鑒于人員、儀器、試劑、方法、環(huán)境等諸多變化因素,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)已建立的參考區(qū)間定期進(jìn)行驗(yàn)證,每次驗(yàn)證應(yīng)不少于20例健康樣本,分布在參考區(qū)間外的測(cè)定值應(yīng)不超過(guò)10%[32,53]。若分布在參考區(qū)間外的測(cè)定值超過(guò)10%,則需要重新驗(yàn)證或考慮實(shí)驗(yàn)室分析程序、人群差異等其他因素。

2.2.2外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)報(bào)告的審核和發(fā)布 進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)或省市級(jí)臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng),從而保證本室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在檢測(cè)患者樣品前,實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)確認(rèn)儀器狀態(tài)正常和室內(nèi)質(zhì)控在控。在報(bào)告結(jié)果時(shí),實(shí)驗(yàn)室人員要審核數(shù)據(jù)采集閾值的設(shè)置、抗體的組合方案、與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的所有設(shè)門等,以排除樣本異常和實(shí)驗(yàn)操作導(dǎo)致的檢測(cè)結(jié)果異常。實(shí)驗(yàn)室人員還應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果的內(nèi)部關(guān)系初步判斷結(jié)果的可靠性。例如,數(shù)據(jù)應(yīng)滿足:CD3+%+CD19+%+(CD16+CD56)+% ≈(100±5)%;CD4+%+CD8+% ≈ CD3+% (變化范圍為5%～10%)[32]。若不滿足,則需充分檢查,必要時(shí)重復(fù)實(shí)驗(yàn),在排除儀器、樣品、操作等問(wèn)題后如實(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果,并需要重點(diǎn)分析該樣本中是否存在異常表型的淋巴細(xì)胞,同時(shí)用該樣本制作血涂片鏡檢及進(jìn)一步進(jìn)行免疫分型對(duì)異常細(xì)胞進(jìn)行鑒定,及時(shí)與臨床進(jìn)行溝通。目前,由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有針對(duì)Treg細(xì)胞檢測(cè)項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng),因此應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)。

3 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤患者中的應(yīng)用

3.1血液腫瘤的篩查 當(dāng)出現(xiàn)以下情況:(1)B或NK淋巴細(xì)胞顯著增高;(2)CD3+CD4+CD8+T淋巴細(xì)胞或CD3+CD4-CD8-T淋巴細(xì)胞明顯增高;(3)CD4+/CD8+比值大于10∶1或小于1∶10;(4)CD3+%+CD19+%+(CD16+CD56)+%明顯大于或小于(100±5)%、CD4+%+CD8+%明顯大于或小于CD3+%(變化范圍為5%～10%),在排除標(biāo)本、儀器、設(shè)門、試劑及反應(yīng)性改變等因素后,需要考慮標(biāo)本中存在異常淋巴細(xì)胞,并結(jié)合臨床進(jìn)行血液腫瘤的篩查。血液腫瘤常見(jiàn)的淋巴細(xì)胞亞群改變見(jiàn)圖1,血液腫瘤淋巴細(xì)胞亞群篩查與隨訪路徑見(jiàn)圖2。

注:MICM表示形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)分型。

3.2血液腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)后評(píng)估 當(dāng)血液腫瘤患者外周血中出現(xiàn)CD4+T和CD8+T細(xì)胞減少,CD4+/CD8+比值降低,而Treg細(xì)胞明顯增加時(shí),提示腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加;CD3+T、CD4+T、CD8+T細(xì)胞的數(shù)量和比例與患者的完全緩解(CR)率、無(wú)復(fù)發(fā)生存期(RFS)和總生存期(OS)呈正相關(guān),而Treg的數(shù)量和比例與CR率、RFS和OS呈負(fù)相關(guān)[54-58]。在急性髓系白血病(AML)患者中,NK細(xì)胞數(shù)量和比例與CR率、RFS、OS呈正相關(guān)[59],NK細(xì)胞數(shù)量減少的AML和多發(fā)性骨髓瘤(MM)可能有更差的預(yù)后[60-61]。

3.3血液腫瘤合并感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 感染是血液腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[62],CD4+T淋巴細(xì)胞在免疫防御中發(fā)揮關(guān)鍵作用。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<500個(gè)/μL時(shí),血液腫瘤患者機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅升高[63]。CD4+T、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量低下的淋巴瘤患者,化療后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[64]。初診時(shí)Treg細(xì)胞比例升高的血液腫瘤患者,其住院期間感染率明顯增加[65]。

3.4造血干細(xì)胞移植后免疫重建監(jiān)測(cè)及GVHD預(yù)防

3.4.1移植患者免疫重建監(jiān)測(cè) 造血干細(xì)胞移植(HSCT)后造血能力持久恢復(fù)與免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)密切相關(guān),主要表現(xiàn)為免疫細(xì)胞數(shù)量的增加和細(xì)胞功能狀態(tài)的恢復(fù)[66-67]。免疫重建受移植物來(lái)源、移植物數(shù)量與組分、預(yù)處理方案、胸腺功能等眾多因素影響,但自體造血干細(xì)胞移植和異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)患者外周血中TBNK、Treg細(xì)胞的重建規(guī)律基本相似。NK細(xì)胞恢復(fù)較快,一般移植后2～3周可恢復(fù)。CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞一般移植后1～3月逐漸恢復(fù),CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)通常需1年以上。CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞移植后恢復(fù)時(shí)間不定,短至3個(gè)月,長(zhǎng)至1年半以上。Treg細(xì)胞在移植早期通常比例非常低,移植晚期逐漸增多。

3.4.2移植患者GVHD預(yù)防 GVHD是allo-HSCT患者需要面臨的重要挑戰(zhàn)。發(fā)生GVHD的患者,其疾病及移植相關(guān)死亡率大幅上升,盡早判斷是否發(fā)生排異反應(yīng)及搶先治療是決定移植成敗的關(guān)鍵。高炎癥狀態(tài)是GVHD的主要特點(diǎn)[68-69]。具有負(fù)調(diào)控炎癥反應(yīng)功能的Treg細(xì)胞隨GVHD等級(jí)的增加呈下降趨勢(shì),有望成為預(yù)測(cè)急性GVHD(發(fā)生于移植后100 d內(nèi))和慢性GVHD(發(fā)生于移植100 d后)的特異性指標(biāo)[70-71]。同時(shí),植移后NK細(xì)胞迅速增加會(huì)促使炎癥因子的大量分泌,從而促進(jìn)急性GVHD發(fā)生[72-73]。因此allo-HSCT患者在早期植入階段(輸注后2～4周)、移植后早期階段(輸注后1～3月)、移植后晚期階段(輸注后3月以后)都建議行淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)。

3.5CAR-T治療患者的規(guī)范化管理和評(píng)估

3.5.1CAR-T細(xì)胞增殖監(jiān)測(cè) CAR-T細(xì)胞免疫治療目前已被用于治療復(fù)發(fā)/難治性的血液腫瘤。定期監(jiān)測(cè)CAR-T治療患者體內(nèi)的CAR-T細(xì)胞水平、腫瘤負(fù)荷、免疫功能(主要包括淋巴細(xì)胞亞群的比例和數(shù)量)和相關(guān)不良反應(yīng)(細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性等),是治療后病情評(píng)估的重要手段[74-75]?；颊呋剌擟AR-T細(xì)胞后,可通過(guò)FCM監(jiān)測(cè)外周血中CAR-T細(xì)胞的比例和數(shù)量,結(jié)果報(bào)告中一般包括總CAR-T細(xì)胞(占淋巴細(xì)胞)、CD4+CAR-T細(xì)胞(占T淋巴細(xì)胞)和CD8+CAR-T細(xì)胞(占T淋巴細(xì)胞)的比例和數(shù)量。有條件的實(shí)驗(yàn)室還可開展熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法(qRT-PCR)監(jiān)測(cè)CAR-T細(xì)胞增殖水平。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,體內(nèi)CAR-T細(xì)胞增殖水平與療效顯著正相關(guān)[76-78]。

3.5.2淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè) 淋巴亞群檢測(cè)也被推薦與CAR-T細(xì)胞監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行[75]。有研究通過(guò)檢測(cè)患者CAR-T細(xì)胞回輸后第15天的外周血淋巴細(xì)胞水平,發(fā)現(xiàn)低水平的淋巴細(xì)胞數(shù)(<0.67×109/L)是患者的不良預(yù)后因素,顯著影響病情緩解[79]。也有研究發(fā)現(xiàn)緩解患者CAR-T細(xì)胞回輸2年后的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)仍低于0.20×109/L[80]。有研究者提出,具有中央記憶T細(xì)胞和干細(xì)胞樣記憶T細(xì)胞表型的CAR-T細(xì)胞,在體內(nèi)有更強(qiáng)的增殖能力及更持久的抗腫瘤效應(yīng)[80-81]。對(duì)于CAR-T細(xì)胞治療的患者,有條件的情況下,可以進(jìn)行CAR-T細(xì)胞的精細(xì)亞群分析和長(zhǎng)期隨訪。

3.6血液腫瘤患者藥物治療指導(dǎo)

3.6.1CD20單抗 CD20單抗可靶向治療B淋巴細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤,單次輸注CD20單抗后3 d內(nèi),患者外周血B淋巴細(xì)胞可減少90%[82],多數(shù)患者這種劑量依賴性B細(xì)胞減少狀態(tài)將持續(xù)2～3個(gè)月,一般6個(gè)月后患者外周血B淋巴細(xì)胞恢復(fù)[83-85]。B細(xì)胞是否完全清除可用于評(píng)估CD20單抗的治療反應(yīng)和療效[86-88]。若患者在使用CD20單抗治療后,外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)未出現(xiàn)明顯減少或無(wú)劑量依賴,提示患者對(duì)CD20單抗治療低反應(yīng),則可考慮更換治療方案[89]。

3.6.2免疫調(diào)節(jié)藥物 (1)對(duì)于免疫功能嚴(yán)重受損的患者(經(jīng)過(guò)放化療治療或合并HIV感染等)[90-91],患者在治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重感染的頻率顯著增加。當(dāng)患者CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于100個(gè)/μL時(shí),建議停用免疫抑制藥,使用胸腺五肽[92]等免疫增強(qiáng)劑,待患者免疫功能恢復(fù)后在進(jìn)一步治療。當(dāng)小于200個(gè)/μL時(shí),需注意免疫抑制藥劑量。(2)對(duì)于移植及個(gè)體化免疫治療患者,當(dāng)CD4+/CD8+細(xì)胞比值出現(xiàn)小于0.2時(shí),建議停用免疫抑制藥,而CD4+/CD8+細(xì)胞比值小于0.5時(shí),需謹(jǐn)慎用藥,并密切關(guān)注患者免疫功能狀態(tài)及感染情況。(3)對(duì)于治療期間合并感染的患者,NK細(xì)胞或CD8+T細(xì)胞絕對(duì)值及比例較治療前明顯升高[93],提示可能伴有病毒感染,可為抗病毒藥使用提供參考。

3.7動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪時(shí)機(jī)的選擇

3.7.1建立基線,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果受疾病狀態(tài)、藥物等因素影響,采用健康人群參考區(qū)間可能不能有效評(píng)估血液腫瘤患者免疫功能,建議建立患者個(gè)體化的淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果的基線,并規(guī)律、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)。有條件的單位,可在報(bào)告中呈現(xiàn)結(jié)果動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)圖。

3.7.2初診時(shí)患者的淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 血液腫瘤患者常伴有免疫功能失衡,細(xì)胞免疫功能往往處于免疫抑制狀態(tài),對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力下降[94-95]。檢測(cè)初診時(shí)患者的淋巴細(xì)胞亞群,能有效判斷患者免疫功能的初始狀態(tài)。

3.7.3放化療、免疫治療及靶向治療患者的淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)與隨訪 放化療、免疫治療及靶向治療期間患者淋巴細(xì)胞亞群可呈周期性改變[96],可通過(guò)檢測(cè)患者每個(gè)周期治療前后的淋巴細(xì)胞亞群變化,來(lái)評(píng)估患者治療期間免疫功能恢復(fù)情況及腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。建議有條件的情況下,在治療結(jié)束后半年內(nèi)每3個(gè)月跟蹤檢測(cè),半年后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3.7.4造血干細(xì)胞移植患者的淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)與隨訪 建議造血干細(xì)胞移植后患者的淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)時(shí)間可在移植后第14天、第21天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年隨訪[97-101]。

3.7.5CAR-T治療患者的淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)與隨訪 建議連續(xù)監(jiān)測(cè)患者CAR-T細(xì)胞回輸前1天、回輸后第4天、第7天、第14天、第28天外周血淋巴細(xì)胞亞群變化情況,及治療后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪。見(jiàn)圖3。

圖3 血液腫瘤淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)與隨訪路徑圖

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著流式細(xì)胞術(shù)的廣泛應(yīng)用,用于免疫功能評(píng)價(jià)的淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在臨床已廣泛開展,通過(guò)TBNK、Treg這些指標(biāo),可以評(píng)估血液腫瘤患者免疫狀況,為疾病診斷、分型,治療方案的選擇、化療后感染預(yù)防,疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)等提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù),以及為血液腫瘤患者的個(gè)性化治療提供參考。

機(jī)體免疫功能受年齡、藥物、感染、營(yíng)養(yǎng)、生理等眾多因素的影響,存在較大的個(gè)體差異。機(jī)體免疫功能是動(dòng)態(tài)變化的,同一患者的不同疾病狀態(tài)下淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果也可能出現(xiàn)較大的波動(dòng)。因此,淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在參考范圍的建立、報(bào)告結(jié)果解讀等方面依然存在挑戰(zhàn)。

針對(duì)血液腫瘤患者,臨床工作中需要建立患者個(gè)體化的淋巴細(xì)胞亞群基線水平,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果的變化趨勢(shì),并結(jié)合多種免疫功能檢測(cè)指標(biāo),綜合分析患者的免疫狀態(tài),為臨床決策提供更加全面的參考。

淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在血液腫瘤中具有重要的臨床意義和廣泛的應(yīng)用前景,本共識(shí)的發(fā)布將有助于推動(dòng)淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,促進(jìn)血液腫瘤的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估水平的提高,期望能夠?yàn)槲覈?guó)血液腫瘤的精準(zhǔn)診療做出貢獻(xiàn)。

專家組組長(zhǎng):楊再林(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、武坤(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉耀(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

執(zhí)筆人(按姓氏漢語(yǔ)拼音排列):陳雙(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、程沈菊(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、蔣亭亭(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、李軼勛(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉耀(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、彭余(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、武坤(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、楊再林(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排列):陳曼(北京陸道培醫(yī)院)、陳樸(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、池沛冬(中山大學(xué)腫瘤防治中心)、蔣能剛(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、李力(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、李珍(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、李國(guó)盛(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、李智偉(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、劉耀(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、劉艷榮(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、馬驍(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、毛霞(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、倪萬(wàn)茂(浙江省人民醫(yī)院)、冉隆榮(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、任方剛(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、王卉(河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院)、王慧君(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院)、王劍飚(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)、翁香琴(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)、吳麗娟(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、吳雨潔(江蘇省人民醫(yī)院)、武坤(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐翀(上海市臨床檢驗(yàn)中心)、楊軍軍(溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院)、楊順娥(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、楊再林(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、岳保紅(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張愛(ài)梅(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院)、張會(huì)來(lái)(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、趙明宇(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、朱杰(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、朱莉(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、朱明清(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、朱明霞(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、鄭金娥(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、周輝(湖南省腫瘤醫(yī)院)

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。