床旁檢驗半定量白蛋白/肌酐比值在糖尿病腎病早期篩查中的臨床應(yīng)用

周丹霞 葉芳麗 魏小斌 吳多池 關(guān)虹

糖尿病腎病是糖尿病常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎功能衰竭的重要原因，通常是由糖代謝異常導(dǎo)致，極易導(dǎo)致心血管或腎臟等重要器官受損，嚴(yán)重者可危及生命[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，該病屬于慢性病理過程，以腎小球系膜細(xì)胞增殖、系膜區(qū)域外基質(zhì)增加、腎臟肥大以及腎小管基膜變厚為主[2]，此外，腎臟損傷還可引起持續(xù)性蛋白尿，使得病情無法逆轉(zhuǎn)，隨著病情不斷加重，可逐漸發(fā)展成慢性腎衰竭，給患者身心造成極大傷害。但糖尿病腎病的起病較為隱匿，患者早期癥狀并不典型，臨床常采用血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、β2微球蛋白（β2-mi‐croglobulin，β2-MG）等指標(biāo)進行診斷，但效果較為局限，可能造成誤診、漏診，從而耽誤最佳治療時機[3-4]。因此臨床應(yīng)盡早選擇合適的方式進行疾病篩查，以此達(dá)到控制病情或者延緩病情的進展。研究顯示，尿白蛋白（albumin，ALB）作為評價腎小球早期受損的重要指標(biāo)，一旦其水平達(dá)30～300 mg/L，即可判定成微量白蛋白尿[5]。若糖尿病患者長時間出現(xiàn)微量白蛋白尿，即可考慮為腎臟受損。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，臨床發(fā)現(xiàn)ALB/肌酐（creatinine，Cr）比值（albumin/creatinine ratio，ACR）的穩(wěn)定性更高，同時可糾正患者尿液濃縮以及稀釋對ALB的干擾，進一步提升診斷糖尿病腎病的準(zhǔn)確性。除此之外，半定量檢查具備操作簡便、價格低廉的特點，與常規(guī)定量檢查相比效果更好，尤其是床旁檢驗（point of care testing，POCT）技術(shù)的進步，能夠為臨床提供更準(zhǔn)確且實時的檢測結(jié)果，可成為糖尿病腎病的早期篩查方式之一[6-7]，但目前相關(guān)報道較少，因此，筆者回顧62例糖尿病腎病患者，并以糖尿病患者及健康體檢者作為對照，對比各組POCT半定量ACR的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象收集2021年5月至2022年7月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的糖尿病腎病患者62例（糖尿病腎病組）、糖尿病患者55例（糖尿病組）以及健康體檢者40名（健康對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病腎病符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病歷資料齊全者；（3）未接受過調(diào)脂降壓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能不全；（2）惡性腫瘤；（3）泌尿系統(tǒng)疾病；（4）哺乳期或者妊娠女性；（5）血液系統(tǒng)疾?。唬?）原發(fā)性高血壓；（7）尿液比重＞1.030，尿液pH＞9.0；（8）近期服用腎毒性藥物。糖尿病腎病組男35例，女27例，年齡46～75（60.54±2.67）歲，病程2～11（6.45±1.35）年；糖尿病組男31例，女24例，年齡42～77（59.50±2.39）歲，病程1～12（6.58±1.47）年；健康對照組男22名，女18名，年齡45～78（60.95±2.45）歲。3組對象性別、年齡及糖尿病腎病組與糖尿病組病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有對象均知情同意。

1.2 方法清晨收集所有對象清潔中段隨機尿液10 mL，選擇生化分析儀（美國Beckman Coulter公司，型號：AU5800）定量測定尿ALB、Cr；通過尿液干化學(xué)分析儀（天津果實科技公司，型號：Hipee S2）半定量測定尿ALB、Cr，其中半定量的ALB、Cr分別是10、30、80、150 mg/L與0.56、2.78、5.56、11.11、16.67 mmol/L。計算ALB、Cr比值得出ACR[100 ALB（mg/L）/Cr（mmol/L）]。半定量ACR分為Dilute（ALB即10 mg/L，Cr即0.56 mmol/L）、Normal（ACR＜3.41 mg/mmol）、1+（ACR 3.41～34.09 mg/mmol）、2+（ACR＞34.09 mg/mmol），其中Dilute、Normal即為陰性，1+、2+即為陽性[10]。

抽取所有對象清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min后取上層清液，按照免疫比濁法檢測Cys-C、β2-MG，其中Cys-C正常范圍0.51～1.09 mg/L；β2-MG正常范圍0.8～2.0 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo)比較3組對象ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG水平的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。POCT半定量和定量結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.2為一致性極差，0.2～0.4為一致性較差，＞0.4～0.6為一致性中等，＞0.6～0.8為一致性較好，＞0.8為一致性很好。將定量ACR作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算POCT半定量ACR診斷糖尿病腎病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組對象相關(guān)指標(biāo)的比較糖尿病腎病組ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG水平均高于糖尿病組、健康對照組，糖尿病組又高于健康對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 3組對象相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 半定量ALB與定量ALB的一致性檢驗半定量ALB與定量ALB的完全符合率較高，其Kappa值為0.823，兩種檢測方式的一致性很好，見表2。

表2 半定量ALB與定量ALB的一致性檢驗（例）

2.3 半定量Cr與定量Cr檢測的一致性半定量Cr與定量的完全符合率較高，其Kappa值為0.796，兩種檢測方式的一致性較好，見表3。

表3 半定量Cr與定量你Cr檢測的一致性（例）

2.4 POCT半定量ACR的診斷價值半定量ACR的靈敏度為0.87，特異度為0.82，陽性預(yù)測值為0.80，陰性預(yù)測值0.88，陽性似然比為4.51，陰性似然比為0.16，見表4。

表4 POCT半定量ACR的診斷價值

3 討論

近些年，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們生活及飲食習(xí)慣發(fā)生極大改變，使得我國糖尿病的患病率日益增長，且成為繼心血管疾病以及癌癥后的危害人類健康的慢性非傳染性疾病。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病的患病人數(shù)約1.14億左右，其中糖尿病腎病作為糖尿病后較多見的并發(fā)癥，且預(yù)后較差，1/3糖尿病腎病患者可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的終末期腎病，最終引起腎衰竭，成為患者死亡的主要原因[11]。由于糖尿病腎病不僅會造成腎小球硬化，還可使腎小動脈、腎動脈、腎血管硬化，經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)，早期腎小球硬化可改變，但進入臨床期后，此種硬化無法逆轉(zhuǎn)，且隨著病程逐漸惡化，最終錯失最佳治療時機[12]。因此，臨床應(yīng)盡早選擇合適的診斷方式，能夠改善患者預(yù)后，延緩病情發(fā)展。

目前臨床上多選擇Cys-C、β2-MG診斷糖尿病腎病，前者作為胱氨酸蛋白酶抑制劑，且受血脂、年齡的干擾較小，于生理pH緩解內(nèi)攜帶正電荷，加上分子質(zhì)量較小，難以被腎小球濾過，多數(shù)于近曲小管內(nèi)吸收，并不會進入血液循環(huán)。此外，腎臟成為清除Cys-C的重要器官，但腎小管并不會產(chǎn)生Cys-C，由此可見，該指標(biāo)可判斷腎小球濾過能力[13]。后者屬于有核細(xì)胞中固有成分，并不會在機體內(nèi)單獨存在，且無法與蛋白發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，受性別、年齡的干擾較小，可直接經(jīng)過腎小球，容易被近曲小管吸收。一旦腎臟受損后，患者機體中β2-MG水平明顯升高，說明腎小管濾過負(fù)荷升高或者腎小管受損，成為評估腎功能的主要指標(biāo)。但當(dāng)疾病早期或者腎功能正常時，Cr水平較平穩(wěn)，因此ACR的數(shù)值更加穩(wěn)定，能夠盡早發(fā)現(xiàn)早期腎損害。但隨著研究不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)Cys-C、β2-MG在糖尿病腎病診斷中的效果較局限，難以達(dá)到實時監(jiān)測的目的。而近些年，醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速進步，臨床發(fā)現(xiàn)POCT半定量ACR的診斷價值更高，為疾病診斷提供新思路[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病組ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG均高出糖尿病組、健康對照組，但健康對照組各指標(biāo)均低于糖尿病腎病組、糖尿病組（均P＜0.05）；半定量ALB與定量的完全符合率較高，其Kappa值為0.823，兩種檢測方式的一致性很好；半定量Cr與定量的完全符合率較高，其Kappa值為0.796，由此可見，兩種檢測方式的一致性較好；半定量ACR的靈敏度為0.87，特異度為0.82，陽性預(yù)測值為0.80，陰性預(yù)測值為0.88，陽性似然比為4.51，陰性似然比為0.16，說明POCT半定量ACR的靈敏度及特異度較高，可成為疾病早期篩查的主要方式。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，半定量檢測中一個設(shè)定量級是指檢測濃度的范圍，于相鄰兩個設(shè)定量級邊緣，對應(yīng)的濃度可能存在重疊。因此，評價一致性的過程中，半定量檢查結(jié)果高于或者低于預(yù)期一個設(shè)定量級時，均表示其一致性良好[15]。有研究報道，微量白蛋白尿作為早期腎病的重要表現(xiàn)，但其水平極易受到尿量的影響，常規(guī)24 h尿蛋白定量檢查的操作較為復(fù)雜，從而降低患者配合檢查的依從性[16]。而Cr作為肌肉組織蛋白質(zhì)肌酸的降解產(chǎn)物，可經(jīng)過腎小球基膜，排泄至尿液中，加上肌肉降解屬于持續(xù)過程，肌酐濾過具備穩(wěn)定的速率，因此Cr與尿量存在密切關(guān)系。若能夠通過計算ACR，一旦檢測尿蛋白量時，Cr通常維持平穩(wěn)的速率，因此通過Cr糾正尿量對尿微量白蛋白的干擾，能夠準(zhǔn)備體現(xiàn)出患者腎功能受損的程度，所以ACR并不會受到外界因素的影響，能更加準(zhǔn)確地反映腎功能情況[17]。除此之外，與定量檢測相比，半定量檢測的優(yōu)勢更大，例如標(biāo)本收集簡單易行、檢測速度較快、檢測費用較低等，既往被廣泛運用于門急診檢查中，受到臨床廣泛認(rèn)可。因此，POCT半定量ACR并不會受到前帶效應(yīng)的影響，進一步提升檢測結(jié)果的時效性與準(zhǔn)確性。但半定量檢測中仍存在一定不足，比如患者尿液內(nèi)pH＞9或者尿液內(nèi)具備大量Hb時，可能導(dǎo)致ALB呈現(xiàn)假陽性；尿液內(nèi)具備較多酮體，從而增加Cr假陰性的風(fēng)險[18]。除此之外，半定量檢測中使用的試紙儲存條件、濕度、溫度、尿液顏色以及藥物等，均可導(dǎo)致試紙出現(xiàn)異常顯色，直接影響檢驗結(jié)果，增加誤診情況。同時年齡對尿液Cr的排泄也存在一定干擾，隨著年齡不斷增長，機體的肌肉量明顯降低，從而減少尿液Cr的排泄，使得ACR水平明顯提升。由此可見，POCT半定量ACR不僅能夠成為糖尿病腎病的重要篩查方式，還可成為判斷患者腎功能受損程度的方式，為臨床后續(xù)治療方案的制定提供參考。

綜上所述，POCT半定量ACR的診斷價值較高，可成為糖尿病腎病早期篩查的重要方式，值得推廣。