國內(nèi)外指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的對比分析

蔣波 周曉紅 章小龍 周燕君

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于內(nèi)分泌疾病的一種，發(fā)病率較高，其最主要的病理特征為甲狀腺內(nèi)的腫塊可隨吞咽上下移動，常見于炎癥感染或甲狀腺腫大后，多發(fā)于中年女性[1]。隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用及健康體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也逐年升高，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占10%左右，但作為惡性腫瘤之一，甲狀腺癌的發(fā)病率近年來不斷升高，且增長迅速[2]。目前臨床上主要通過超聲檢查來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但由于其超聲特征十分復(fù)雜多樣，且超聲圖像的判讀具有極強的主觀性，因而在評估時需要應(yīng)用統(tǒng)一的甲狀腺結(jié)節(jié)分類指南，以提高客觀性[3]。近年來，國內(nèi)外先后發(fā)布了多種甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thy‐roid imaging reporting and data system，TI-RADS），能夠在不同程度上提高超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能，對比甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險分層中國指南（Chinese guidelines for ultrasound malignancy risk strati‐fication of thyroid nodules，C-TIRADS）和美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南的惡性風(fēng)險分層方法后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和分類標(biāo)準(zhǔn)在兩種指南中具有相似性，但其制定基于不同國情、病歷資料及研究結(jié)果，因而具有不同的診斷效能，臨床應(yīng)用受到不同程度的限制[4-5]?；诖?，本研究在評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的同時，分別應(yīng)用C-TIRADS指南和ATA指南的超聲惡性風(fēng)險分層方法，對比分析兩種指南的臨床診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧2021年1至12月蘭溪市人民醫(yī)院診治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者3 055例（3 335個結(jié)節(jié)）的臨床資料，男982例，女2 073例，年齡18～75（47.11±14.72）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～3.5（1.65±0.79）cm；結(jié)節(jié)位置：右側(cè)葉1 660個，左側(cè)葉1 530個，峽部145個。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)手術(shù)病理檢查證實存在甲狀腺結(jié)節(jié)者；（3）超聲圖像完整清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實施過甲狀腺手術(shù)者；（2）既往有頸部放化療史者；（3）患有其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：20210106001），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法采用飛利浦醫(yī)療集團生產(chǎn)的EPIQ5智能超聲診斷系統(tǒng)，探頭類型：高頻線陣探頭，頻率范圍：5～12 MHz。受檢者在檢查臺上采用仰臥位，目的可以使受檢者完全暴露頸前部，行多方位、多切面掃查，仔細觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的特征（形態(tài)、大小、位置、邊緣、回聲、血流等），并存儲圖像，由2位經(jīng)驗豐富的超聲科主治醫(yī)師對超聲檢查結(jié)果進行分析，分別按照C-TI‐RADS指南及ATA指南作出判斷，意見不一致時需進行討論以統(tǒng)一結(jié)果；為減少誤差，可結(jié)合多模態(tài)超聲診斷技術(shù)，例如彈性成像、超聲造影等。

C-TIRADS指南：惡性結(jié)節(jié)超聲特征（實性、微鈣化、垂直位、極低回聲、邊緣模糊/邊緣不規(guī)則/甲狀腺外侵犯）共5項，分別計1分，良性結(jié)節(jié)超聲特征：彗星尾偽像，計-1分。各項超聲特征分?jǐn)?shù)相加即為總分，5分判定為5類，高度惡性可能，惡性風(fēng)險＞90%；3～4分判定為4C類，高度可疑惡性，惡性風(fēng)險＞50%～90%；2分判定為4B類，中度可疑惡性，惡性風(fēng)險＞10%～50%；1分判定為4A類，低度可疑惡性，惡性風(fēng)險＞2%～10%；0分判定為3類，良性可能，惡性風(fēng)險＜2%；-1分判定為2類，良性。

ATA指南：（1）高度可疑惡性超聲特征：結(jié)節(jié)為實性或囊實性，呈低回聲，并具備以下1項及以上超聲惡性征象[微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則（浸潤性、小分葉或毛刺樣）、邊緣鈣化中斷、低回聲突出鈣化外、甲狀腺被膜受侵]；（2）中度可疑惡性：低回聲，實性結(jié)節(jié)，超聲惡性征象不明顯；（3）低度可疑惡性：等回聲或高回聲的實性結(jié)節(jié)，若為囊實性結(jié)節(jié)，其實性成分呈偏心性分布，超聲惡性征象不明顯；（4）極低度可疑惡性：海綿狀結(jié)節(jié)，若為囊實性結(jié)節(jié)，其實性成分非偏心性分布，未見超聲惡性征象；（5）囊性結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分析典型病例影像學(xué)特征；（2）經(jīng)手術(shù)病理檢查，比較良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征，包括組成、回聲、邊緣、鈣化；（3）以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同指南中甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險分層方法的診斷結(jié)果；（4）比較不同指南中甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險分層方法的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，計算AUC、靈敏度和特異度，AUC的比較采用De‐long法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征典型病例見圖1-6。

圖1 30歲女性甲狀腺腺瘤患者超聲圖，可見甲狀腺實性等回聲結(jié)節(jié)

圖2 35歲男性甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫患者超聲圖，可見甲狀腺囊性結(jié)節(jié)

圖3 73歲男性甲狀腺結(jié)節(jié)出血囊性變患者超聲圖，可見甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)

圖4 33歲女性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者超聲圖，可見甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)

圖5 67歲女性甲狀腺乳頭狀癌患者超聲圖，可見甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整、向甲狀腺外侵犯

圖6 31歲女性甲狀腺乳頭狀癌患者超聲圖，可見實性極低回聲結(jié)節(jié)

2.2 良性與惡性結(jié)節(jié)的超聲特征比較3 055例甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)病理檢查共發(fā)現(xiàn)3 335個結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)2 300個，惡性結(jié)節(jié)1 035個。惡性結(jié)節(jié)中實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化或混合鈣化的占比均大于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 良性與惡性結(jié)節(jié)超聲特征比較[個（%）]

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險分層與病理檢查結(jié)果比較按照C-TIRADS指南規(guī)定的超聲惡性風(fēng)險分層方法將3 335個結(jié)節(jié)分為2類138個、3類951個、4A類787個、4B類473個、4C類750個、5類236個。按照ATA指南規(guī)定的超聲惡性風(fēng)險分層方法將3 335個結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)200個、極低度可疑惡性1 127個、低度可疑惡性500個、中度可疑惡性700個、高度可疑惡性808個，見表2。2.4兩種指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能分析按照C-TIRADS指南及ATA指南判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC分別為0.907、0.890，95%CI分別為0.896～0.917、0.877～0.902，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=19.780，P＜0.05）。按照C-TIRADS指南判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，4B類、4A類的靈敏度分別為0.926、0.984，特異度分別為0.782、0.466，約登指數(shù)分別為0.708、0.450；按照ATA指南評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，中度可疑惡性、低度可疑惡性的靈敏度分別為0.739、0.553，特異度分別為0.877、0.948，約登指數(shù)分別為0.616、0.501。最終結(jié)果表明，與ATA指南相比，C-TIRADS指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能更好（χ2=128.965、539.513，均P＜0.05），且最佳截斷值為4B類，見圖7。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性風(fēng)險分層與病理檢查結(jié)果比較

圖7 兩種指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線（A：C-TIRADS指南；B：ATA指南）

3 討論

近年來，全球范圍內(nèi)患有甲狀腺癌的人群不斷增多，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高，其屬于臨床常見疾病，可由多種病因引起。甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性病變占比較低，且80%以上為低度惡性的高分化癌，雖然患者病死率較低，但仍有部分患者確診時出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此早期診斷甲狀腺癌十分關(guān)鍵[7]。目前主要采用超聲區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，在臨床判斷中具有重要的參考價值，但良惡性結(jié)節(jié)常有重疊超聲表現(xiàn)，可能與近年來超聲分辨率提高有關(guān)，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的細小特征顯示得更加清晰，同時也會造成甲狀腺癌的過度診斷和治療，增加不必要的甲狀腺手術(shù)，而術(shù)后病理檢查結(jié)果卻多顯示為良性，給患者身心帶來嚴(yán)重干擾，因此，需明確超聲檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)，提高鑒別準(zhǔn)確度[8]。

本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)中實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化或混合鈣化的占比均大于良性結(jié)節(jié)，與張尤佳等[9]研究結(jié)果一致。但由于超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定難度，例如，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)為液性成分且伴有鈣化，與甲狀腺癌極為相似，而部分甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀腺癌的超聲特征與良性結(jié)節(jié)具有相似之處[10-11]。因此，應(yīng)針對超聲特征描述制定統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，進一步規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查。

不同國家和地區(qū)針對各自情況分別制定了不同分類標(biāo)準(zhǔn)的TI-RADS，并對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險評估指南進行優(yōu)化和更新，一定程度上促使甲狀腺超聲報告描述更加規(guī)范化，但由于版本較多，加上國內(nèi)外診療環(huán)境大不相同，各類指南在評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險時存在較大差異，各具優(yōu)缺點[12]。TI-RADS的核心是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估，具有早期、快速、準(zhǔn)確的特點，能夠?qū)Y(jié)節(jié)進行科學(xué)管理[13]。多項研究證實，ATA指南雖然對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性特征做了進一步細分，具有一定的臨床診斷價值，但其對部分結(jié)節(jié)分類不明確，特異度不高，且臨床操作繁瑣費時，不符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，總體診斷效能略低；而C-TIRADS指南在不影響診斷效能的基礎(chǔ)上，充分考慮我國人口基數(shù)大、醫(yī)療資源分布不均等國情，對TI-RADS分類體系進行了完善[14-15]。本研究中，按照C-TIRADS指南及ATA指南中的惡性風(fēng)險分層方法對3 335個結(jié)節(jié)進行良惡性鑒別的結(jié)果與病理檢查結(jié)果均相符，惡性率也符合風(fēng)險判定標(biāo)準(zhǔn)，但綜合結(jié)果顯示，與ATA指南相比，C-TIRADS指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能更好。分析其原因可能與兩種指南運用的判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，其中C-TIRADS指南通過分析結(jié)節(jié)的位置、大小、回聲、形態(tài)等，并結(jié)合血流、彈性及超聲造影技術(shù)修正分類，從而篩選出5個惡性結(jié)節(jié)特征（實性、垂直位、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊/邊緣不規(guī)則/甲狀腺外侵犯），并以彗星尾偽像為良性結(jié)節(jié)特征，按照不同超聲特征分別計分，最終獲得甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險分層，具有簡單易行、分類合理、醫(yī)師可操作性強的優(yōu)勢，可避免不必要的細胞學(xué)檢查及外科手術(shù)，能夠更好地指導(dǎo)臨床制定治療方案，同時利于超聲科醫(yī)師向患者進行解釋工作[16-17]。

此外，C‐TIRADS指南僅將極低回聲納入惡性特征，并不包含低回聲，其原因可能在于，惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)纖維組織增生，影響甲狀腺濾泡的血運，致使聲阻抗差越大，回聲越低。微鈣化也屬于惡性特征之一，在C‐TIRADS指南中，與結(jié)節(jié)無關(guān)的彌漫性微鈣化常見于彌漫硬化型乳頭狀癌，可判定為4C類或5類，暴風(fēng)雪樣微鈣化可判定為5類，這一規(guī)定在一定程度上提高了C‐TIRADS指南的可靠性。

但需要注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)的類型不同，其具有的惡性風(fēng)險程度也不同，臨床實踐中需區(qū)別對待。本研究按照C-TIRADS指南評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，4B類、4A類的靈敏度分別為0.926、0.984，特異度分別為0.782、0.466，約登指數(shù)分別為0.708、0.450，相較于4A類，4B類的靈敏度稍低，但特異度和約登指數(shù)均升高，與李潛等[18]研究結(jié)果相似。分析其原因可能在于，按照C-TIRADS指南判定的787個4A類甲狀腺結(jié)節(jié)均為實性，但經(jīng)手術(shù)病理檢查證實僅有60個為惡性結(jié)節(jié)，各醫(yī)師診斷經(jīng)驗并不相同，且其對指南的認(rèn)識和理解存在一定偏差，可能受個人經(jīng)驗及主觀因素的影響，導(dǎo)致判斷結(jié)果具有一定的差異性，也會導(dǎo)致部分結(jié)節(jié)判斷失誤，故以4A類為最佳截斷值取得的特異度較低，最佳截斷值應(yīng)為4B類[19-20]。

綜上所述，相較于ATA指南，C-TIRADS指南診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能更高，值得在臨床推廣使用。但本研究存在一定局限性，例如選取的病例中惡性結(jié)節(jié)比例略高，與臨床實際發(fā)病率存在偏倚，診斷結(jié)果可能因此受到影響；另外，選取的2位超聲科醫(yī)師診斷經(jīng)驗豐富，沒有比較不同年資、不同經(jīng)驗超聲醫(yī)師的診斷差異，不同醫(yī)師間診斷的準(zhǔn)確度及重復(fù)性仍有待提高，后續(xù)研究應(yīng)予以完善。