下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

郭松華 張占豐

股骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科創(chuàng)傷性疾病，常累及關(guān)節(jié)面，骨折難以固定牢固，可影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。股骨遠(yuǎn)端骨折較為復(fù)雜，術(shù)后常發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，已成為臨床治療難題之一[3-4]。股骨遠(yuǎn)端肌肉附著較多，受多個(gè)肌腱及韌帶牽拉，發(fā)生骨折時(shí)易導(dǎo)致多方向的畸形及移位，引發(fā)閉合復(fù)位困難[5-6]。對(duì)于該類骨折常用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但是術(shù)后易出現(xiàn)不易維持或復(fù)位不良等情況，且并發(fā)癥較多[7]。研究顯示，下肢軸向牽引器用于輔助閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定療效顯著[8]，但是目前將其用于股骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)研究仍較少。因此，本研究以2021年1月至2022年1月湖州市第一人民醫(yī)院收治的46例股骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，給予下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，并探究其對(duì)療效、術(shù)中透視次數(shù)及患肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象本組患者46例，按照住院號(hào)的奇偶數(shù)字分為對(duì)照組（奇數(shù)，給予閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定）23例和聯(lián)合組（偶數(shù)，給予下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定）23例。其中對(duì)照組男15例，女8例；年齡35～78（60.23±6.15）歲；骨折AO型：33-A型12例，33-C型11例；住院原因：摔傷16例，車禍傷7例；傷側(cè)：左側(cè)10例，右側(cè)13例。聯(lián)合組男17例，女6例；年齡32～75（59.46±6.02）歲；骨折AO型：33-A型14例，33-C型9例；住院原因：摔傷13例，車禍傷10例；傷側(cè)：左側(cè)11例，右側(cè)12例。兩組患者上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《外科學(xué)》[9]有關(guān)股骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有手術(shù)指征；（3）單側(cè)新鮮骨折患者；（4）自愿簽署知情同意書；（5）均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）多發(fā)性骨折及開放性骨折；（3）術(shù)前即確診為致死性新發(fā)血栓；（4）存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）B型骨折（骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)面，且大部分與骨干連接，較為復(fù)雜）；（6）合并局部炎癥、扭傷等手術(shù)禁忌證及未完成6個(gè)月門診隨訪者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2021KYLL016）。

1.2 方法術(shù)前進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，行CT及X線檢查骨折情況，同時(shí)在專業(yè)人員指導(dǎo)下鍛煉下肢肌肉，經(jīng)臨床檢查判定患者是否存在下肢靜脈血栓，存在血栓者應(yīng)給予對(duì)癥治療，患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，無血栓者應(yīng)于術(shù)前24 h停藥。硬膜外全麻聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，取仰臥位，臀部墊高，消毒患肢并鋪巾。

對(duì)照組給予閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定。徒手牽引復(fù)位骨折斷端，若為A型骨折，則使用克氏針臨時(shí)固定；若患肢屬于C型骨折，在徒手牽引復(fù)位后通過克氏針撬撥、空心復(fù)位頂錐頂壓等輔助復(fù)位，臨時(shí)固定同樣用克氏針進(jìn)行以防止復(fù)位后的斷端移動(dòng)，在透視下觀察斷端部位，經(jīng)觀察復(fù)位滿意后，使用鋼板螺釘固定。

聯(lián)合組給予下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定。下肢軸向牽引器主要包括近端髂前下棘的斯氏針及套筒、固定夾，用于遠(yuǎn)端的股骨髁部斯氏針及其對(duì)應(yīng)的橫連與牽引組件；中間通過支撐桿和伸縮調(diào)節(jié)桿將近遠(yuǎn)端組件進(jìn)行連接，通過銷釘控制伸縮距離，還包括用于固定和調(diào)節(jié)的呆口扳手及四方扳手。聯(lián)合組具體方法：近端自髂前下棘處打入1枚4.0 mm斯氏針，遠(yuǎn)端選用4.0 mm斯氏針于股骨髁并與牽引組件相結(jié)合。于近端斯氏針上安裝套管，中間連接支撐桿及伸縮調(diào)節(jié)桿，遠(yuǎn)近端連接整套牽引器組件。對(duì)于A型骨折先進(jìn)行徒手牽引復(fù)位，銷釘插入伸縮調(diào)節(jié)桿以鎖定維持長(zhǎng)度，再通過旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端螺母進(jìn)一步牽開復(fù)位；結(jié)合術(shù)中正側(cè)位透視圖像判斷復(fù)位情況，近端套管結(jié)構(gòu)對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)收、外展以糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于C型骨折，由于存在髁間骨折，安裝撐開器后暫不撐開復(fù)位，克氏針或空心螺釘固定股骨髁部骨折，將骨折轉(zhuǎn)化為A型骨折，而后再進(jìn)行徒手牽引復(fù)位，復(fù)位過程與A型一致。待術(shù)中透視見骨折復(fù)位滿意后，取膝關(guān)節(jié)前方縱切口，自股骨髁間窩處開口并擴(kuò)髓，逆行植入髓內(nèi)釘固定。

術(shù)后所有患者均給予抗凝藥物。術(shù)后24 h由護(hù)理專業(yè)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行無負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后1周，根據(jù)患者恢復(fù)情況及個(gè)人活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助鍛煉；術(shù)后4周，在不影響骨折愈合前提下，基于患者個(gè)人情況恢復(fù)負(fù)重，同時(shí)按時(shí)復(fù)查術(shù)后恢復(fù)程度，直至完成負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及骨痂形成時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能，分別于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）臨床療效，于術(shù)后6個(gè)月以Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，＜60分為差，60～69分為中，＞69～84分為良，＞84分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄并對(duì)比兩組患者延遲愈合、血腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）隨訪情況，因本研究嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)，且于手術(shù)前后由專人負(fù)責(zé)可保證患者依從性，故無失訪情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不同時(shí)點(diǎn)間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較聯(lián)合組患者術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及骨痂形成時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組別與時(shí)間存在交互效應(yīng)，簡(jiǎn)單主效應(yīng)分析顯示，與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均升高（均P＜0.05），且聯(lián)合組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者延遲愈合、血腫及感染等并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

2.5 典型病例影像學(xué)資料分析1例65歲男性右股骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 65歲男性右股骨遠(yuǎn)端骨折患者X線片所見（A：術(shù)前正位X線片，股骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)螺旋形骨折伴明顯短縮、旋轉(zhuǎn)移位，斷端極不穩(wěn)定；B：術(shù)后第1天正位X線片，股骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定后，對(duì)位對(duì)線良好；C：術(shù)后6個(gè)月正位X線片，股骨遠(yuǎn)端骨折線模糊不清，內(nèi)固定在位有效，骨折端位置良好）

3 討論

股骨遠(yuǎn)端多附著多組肌肉，發(fā)生骨折時(shí)常因肌肉牽拉發(fā)生移位，進(jìn)而增加骨折復(fù)位難度。臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折常遵循早期功能鍛煉、有效固定及功能復(fù)位的原則，骨折發(fā)生后，從解剖結(jié)構(gòu)上看常會(huì)出現(xiàn)不同程度的畸形[10-11]。遠(yuǎn)端骨折后常發(fā)生腓腸肌牽拉后傾畸形，進(jìn)而增加復(fù)位挑戰(zhàn)。目前，臨床常用AO撐開器、牽引床復(fù)位及徒手復(fù)位等多種復(fù)位方式[12]。其中牽引床為臨床廣泛應(yīng)用的一種復(fù)位手段，但是會(huì)引起多種并發(fā)癥，如陰部牽拉損傷。臨床實(shí)踐顯示，并發(fā)癥在手法復(fù)位中較少產(chǎn)生，但復(fù)位需助手維持，且是有限的牽引力量。AO撐開器雖可維持復(fù)位，但是其屬于偏心性牽引，與下肢機(jī)械軸線不符，在旋轉(zhuǎn)畸形中復(fù)位的效果不能使人滿意。

杜剛強(qiáng)等[13]研究顯示，牽引器應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療透視次數(shù)少、擺放時(shí)間短，臨床效果較好。牽引器可調(diào)節(jié)術(shù)中膝關(guān)節(jié)和下肢狀態(tài)，減少體位變化及骨折端復(fù)位的次數(shù)，進(jìn)而提高復(fù)位效果[14]。本研究顯示，兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組。提示，兩種方式聯(lián)合可有效減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，效果較好。分析其原因，可能是因?yàn)橄轮S向牽引器能夠提供長(zhǎng)效的牽引力量，可方便地調(diào)整患肢位置，利于術(shù)中透視及手術(shù)操作，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。閉合復(fù)位不需將骨折處切開，C型骨折等復(fù)雜骨折復(fù)位時(shí)可于髁間進(jìn)行有限切開復(fù)位，髁上行閉合復(fù)位，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。下肢軸向牽引器與閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合使用時(shí)牽引力線與人體軸線一致，可聯(lián)合周圍肌肉復(fù)位骨折端，且降低會(huì)陰部神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Harris評(píng)分為臨床評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的常用方式，其分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好[15]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均升高，且聯(lián)合組術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，提示下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能。可能是因?yàn)橄轮S向牽引器更加符合人體軸線，對(duì)抗骨折斷端周圍肌肉的力量較為合理，復(fù)位效果更好。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組延遲愈合、血腫及感染等并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床治療時(shí)采用這兩種方式固定較為安全。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用下肢軸向牽引器聯(lián)合閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)中透視次數(shù)及出血量，促進(jìn)恢復(fù)，且操作方便，安全有效。但下肢軸向牽引器仍存在局限性，由于置針操作會(huì)增加對(duì)骨質(zhì)損傷，以及損傷血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，髂前下棘骨折、不穩(wěn)定骨盆骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者應(yīng)慎用下肢軸向牽引器[16]。