肝臟轉(zhuǎn)移灶立體定向放療對(duì)惡性腫瘤患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響

曹純 曾琴 張?zhí)靽?/p>

對(duì)于可切除的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除的療效已得到廣泛認(rèn)可[1]，但對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝轉(zhuǎn)移灶需尋求其他的局部治療方式，其中立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是選擇之一[2]。SBRT應(yīng)用三維重建技術(shù)以及立體定向技術(shù)，將根治性的放射劑量通過(guò)體外照射方式聚焦到設(shè)定靶區(qū)，具有臨床療效好，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[3]。淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。免疫治療的療效與人體淋巴細(xì)胞的狀態(tài)密切相關(guān)，外周血中有更多淋巴細(xì)胞的患者采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑后療效更好[5]。淋巴細(xì)胞對(duì)電離輻射非常敏感，放療會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，但同時(shí)也誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，促使腫瘤相關(guān)抗原遞呈及淋巴細(xì)胞活化，增強(qiáng)免疫反應(yīng)[6]。目前有關(guān)肝臟SBRT對(duì)淋巴細(xì)胞影響的研究較少，本研究擬分析肝臟轉(zhuǎn)移灶SBRT前后患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute lymphocyte count，ALC）的變化情況，探討不同放療分割次數(shù)、單次劑量和生物等效劑量（biological effective dose，BED）等參數(shù)對(duì)惡性腫瘤患者外周血ALC的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2019年3月至2022年3月在自貢市第一人民醫(yī)院接受肝臟轉(zhuǎn)移灶SBRT的50例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男20例，女30例；年齡33～76（63.00±6.54）歲；直腸癌20例，結(jié)腸癌15例，肺癌10例，胰腺癌5例；腫瘤直徑1.30～5.00（3.00±1.23）cm；肝臟轉(zhuǎn)移數(shù)1～6個(gè)，中位個(gè)數(shù)3（2，4）個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝臟病灶經(jīng)病理活檢證實(shí)為肝臟轉(zhuǎn)移灶，未行病理活檢的患者經(jīng)CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）-CT檢查證實(shí)肝轉(zhuǎn)移；（2）腹部既往未接受放療；（3）AST和ALT不超過(guò)正常值上限的3倍；（4）無(wú)基礎(chǔ)慢性肝病史；（5）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病或卡式評(píng)分≥70分；（6）放療前后3個(gè)月內(nèi)無(wú)免疫調(diào)節(jié)劑治療；（7）無(wú)椎體、骨盆、股骨轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并感染性疾??；（3）合并腎功能衰竭。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：倫理（M）2003-008]，所有患者均知情同意。

1.2 方法SBRT采用OUR-QGD型旋轉(zhuǎn)式立體定向伽瑪射線全身治療系統(tǒng)（深圳奧沃公司）實(shí)施治療。采用4D-CT或呼吸門控技術(shù)進(jìn)行CT模擬定位，取仰臥位，行增強(qiáng)CT掃描定位，層厚5 mm。將掃描圖像、相關(guān)數(shù)據(jù)輸入計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)，制定治療計(jì)劃，分別命名為內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV）或腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）。在ITV或GTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)5 mm形成計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），勾畫危及器官（organ at risk，OAR），OAR包括正常肝臟、腸道、胰腺、肺、腎臟、胃、脊髓。靶區(qū)勾畫參考患者的上腹部增強(qiáng)MRI或PET-CT，處方劑量為40～50 Gy/（4～13次），處方劑量的98%等劑量線覆蓋PTV體積的90%以上，處方劑量的100%等劑量線覆蓋ITV或GTV體積的100%，每周照射5次，每次治療前使用錐形束CT確?；颊叩臄[位誤差在許可范圍內(nèi)再治療。OAR限量：正常肝平均劑量≤23 Gy，與靶區(qū)相鄰的部分肺平均劑量≤20 Gy，十二指腸或胃最大劑量＜54 Gy，脊髓最大劑量＜45 Gy，雙腎平均劑量≤18 Gy。BED=n×d/[1+d/（α/β）]，其中d為單次劑量，n為治療次數(shù)，α/β為腫瘤組織損傷恢復(fù)時(shí)間。分別于放療前1周、放療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月使用XN-1000血液分析儀（日本Sysmex株式會(huì)社）檢測(cè)患者外周血ALC。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)報(bào)道肝臟腫瘤SBRT最常見的劑量分割方式包括20～30 Gy/3次、8～10 Gy/（4～6次），其中50 Gy/5次的安全性最高，患者的不良反應(yīng)最小[7]；BED≥100 Gy是影響腫瘤局部控制率最重要的放療因素。因此，本研究選取分割次數(shù)5次、單次劑量10 Gy、BED 100 Gy作為分組標(biāo)準(zhǔn)。比較不同放療分割次數(shù)（≤5次和＞5次）、單次劑量（≤10 Gy和＞10 Gy）和BED（＜100 Gy和≥100 Gy）對(duì)患者ALC的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較患者放療前、放療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月外周血ALC分別為（1.72±0.43）×109/L、（1.24±0.38）×109/L、（1.36±0.41）×109/L、（1.75±0.39）×109/L，不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.15，P＜0.05）。放療后1周、1個(gè)月外周血ALC均低于放療前（均P＜0.05），放療后3個(gè)月外周血ALC逐漸恢復(fù)至放療前水平（P＞0.05）；放療后3個(gè)月外周血ALC均高于放療后1周、1個(gè)月（均P＜0.05）。

2.2 不同放療分割次數(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較放療后1周、1個(gè)月，分割次數(shù)≤5次患者外周血ALC均高于分割次數(shù)＞5次患者（均P＜0.05）；放療前、放療后3個(gè)月，不同放療分割次數(shù)患者外周血ALC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同放療分割次數(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較（×109/L）

2.3 不同單次劑量患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較不同單次劑量患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同單次劑量患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較（×109/L）

2.4 不同BED患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較放療后1周、1個(gè)月，BED≥100 Gy患者外周血ALC均高于BED＜100 Gy患者（均P＜0.05）；放療前、放療后3個(gè)月，不同BED患者外周血ALC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 不同BED患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血ALC比較（×109/L）

3 討論

免疫系統(tǒng)功能是由淋巴細(xì)胞主導(dǎo)完成的，淋巴細(xì)胞在免疫調(diào)控、免疫監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)揮重要作用，它可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[8]。淋巴細(xì)胞對(duì)電離輻射非常敏感，即使是較低的輻射劑量也會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞顯著減少，2 Gy照射劑量可使淋巴細(xì)胞的存活比例降低50%[9]。放療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響是雙向的，一方面放療可以通過(guò)破壞淋巴細(xì)胞亞群和上調(diào)T淋巴細(xì)胞程序性死亡受體1、程序性死亡受體-配體1的表達(dá)誘導(dǎo)免疫抑制反應(yīng)；另一方面放療誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡可促使腫瘤相關(guān)抗原的遞呈以及T細(xì)胞的活化，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。研究顯示，長(zhǎng)療程常規(guī)放療的惡性腫瘤患者放療結(jié)束時(shí)外周血ALC較放療前顯著下降，放療后3個(gè)月內(nèi)仍未恢復(fù)放療前水平，表明放療對(duì)循環(huán)淋巴細(xì)胞的殺傷作用較強(qiáng)[10]。Wild等[11]比較了局部晚期胰腺癌患者SBRT（32.5 Gy/5次）后和常規(guī)分割放療（50.4 Gy/28次）后ALC的差異，結(jié)果顯示，與常規(guī)分割放療相比，SBRT能降低放療后ALC減少的發(fā)生率。本研究中，肝臟轉(zhuǎn)移灶SBRT后1周、1個(gè)月外周血ALC出現(xiàn)不同程度降低，放療后3個(gè)月逐漸恢復(fù)到放療前水平。

免疫治療是目前腫瘤治療的熱點(diǎn)，免疫治療的療效與T淋巴細(xì)胞的活化狀態(tài)直接相關(guān)。研究顯示SBRT不僅可以促使腫瘤細(xì)胞釋放更多的抗原增強(qiáng)免疫應(yīng)答，還能誘導(dǎo)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加腫瘤血管的通透性，從而使腫瘤微環(huán)境淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增多，增加免疫治療的療效[12]，因此，分析放療導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少的影響因素對(duì)提高接受免疫治療腫瘤患者的療效至關(guān)重要。目前SBRT對(duì)免疫效應(yīng)的影響依賴于照射劑量、分割方式。小鼠實(shí)驗(yàn)顯示，單次的大劑量放療（15～25 Gy）可刺激淋巴引流區(qū)淋巴細(xì)胞的激活，促進(jìn)免疫應(yīng)答，促使腫瘤縮小，這種免疫刺激反應(yīng)在常規(guī)分割放療中未出現(xiàn)[13]。Lugade等[14]研究顯示B16-F10惡性黑色素瘤經(jīng)過(guò)單次大劑量分割（15 Gy）或多次分割照射（15 Gy/5次）后都會(huì)促使抗原提呈以及T淋巴細(xì)胞在引流淋巴結(jié)區(qū)域的聚集，不同的是15 Gy單次照射腫瘤浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞更多。本研究顯示，放療后1周和1個(gè)月，分割次數(shù)≤5次患者外周血ALC明顯高于分割次數(shù)＞5次患者。這與Pike等[15]的研究結(jié)果吻合，Pike等的一項(xiàng)回顧性分析顯示分割次數(shù)＞5次的SBRT會(huì)增加ALC減少的發(fā)生率，這提示分割次數(shù)＞5次的SBRT導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞殺傷作用大于對(duì)淋巴細(xì)胞的激活作用。除此之外，本研究還顯示在放療后1周和1個(gè)月，BED≥100 Gy患者外周血ALC明顯高于BED＜100 Gy患者，這與徐文才等[16]的研究結(jié)果不一致，徐文才等的研究中，肺部SBRT后BED≥100 Gy與BE＜100 Gy組ALC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示不同部位的SBRT對(duì)ALC的影響可能不同。

綜上所述，在肝臟轉(zhuǎn)移灶SBRT治療中，分割次數(shù)≤5次及BED≥100 Gy的SBRT可能更有利于降低外周血ALC減少的發(fā)生率，這種SBRT分割方式聯(lián)合免疫治療可使免疫治療的療效最大化，當(dāng)然本研究樣本量較少，上述結(jié)論還需加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。