耳廓不完全撕脫傷即刻修復(fù)體會(huì)

周林 王瑞 舒茂國(guó) 郭媛

[摘要]目的：探討耳廓不完全撕脫傷的即刻修復(fù)的臨床療效。方法：選取2016年2月-2021年5月筆者醫(yī)院的27例耳廓不完全撕脫傷患者，根據(jù)耳廓撕脫傷情況選擇合適的即刻修復(fù)方法，包括直接縫合、植皮或局部皮瓣。耳廓不完全撕脫傷患者共27例，男17例，女10例。年齡8～55歲，平均年齡31歲。受傷到手術(shù)清創(chuàng)的時(shí)間為1～12 h，平均時(shí)間為3.5 h，其中清創(chuàng)后直接縫合15例，全厚皮片移植修復(fù)6例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)6例。結(jié)果：所有直接縫合的耳廓外傷均一期愈合，2例植皮術(shù)后出現(xiàn)部分皮片壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，1例一期關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后半年后取肋軟骨支架行顳肌筋膜瓣+植皮修復(fù)，其余皮瓣均成活良好。術(shù)后隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，耳廓外形恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，無(wú)明顯攣縮。結(jié)論：耳廓不完全撕脫傷需根據(jù)撕脫的部位、大小及形狀，選擇合適的修復(fù)方案，盡可能達(dá)到即刻修復(fù)，恢復(fù)正常的外形及功能，獲得滿(mǎn)意的美學(xué)修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]耳廓；撕脫傷；即刻修復(fù)；耳重建；外科手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R764.91? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0040-04

Experience of Imediate Repair of Incomplete Ear Amputation

ZHOU Lin，WANG Rui，SHU Maoguo，GUO Yuan

（Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of immediate repair of incomplete auricle avulsion. Methods? From February 2016 to May 2021， 27 patients with incomplete auricle avulsion injury in the authors hospital were selected， appropriate immediate repair methods according to the avulsion injury of the auricle， including direct suture， skin grafting or local flaps. There were 27 cases with incomplete auricle avulsion injury， including 17 males and 10 females. The age ranged from 8 to 55 years， with an average age of 31 years. The time from injury to surgical debridement was 1-12 hours， with an average of 3.5 hours， including 15 cases of direct suture after debridement， 6 cases of full-thickness skin graft repair， and 6 cases of local flap transfer repair. Results? All directly sutured auricle wounds healed in one stage. In 2 cases， partial skin necrosis occurred after skin grafting， and the wound healed after dressing change. In 1 case， the wound was closed in one stage. Half a year after surgery， the costal cartilage scaffold was taken to repair temporalis muscle fascia flap and skin grafting， and the remaining flaps survived well. After 6-18 months of follow-up， the shape of the auricle recovered well， the scar was hidden， and there was no obvious contracture. Conclusion? According to the location， size and shape of auricle avulsion， appropriate repair plan should be selected to achieve immediate repair， restore normal appearance and function， and obtain satisfactory aesthetic repair results.

Key words： auricle; amputation; immediate repair; auricle reconstruction; surgery operation

耳廓撕脫傷是一種常見(jiàn)的頜面部損傷，一旦出現(xiàn)缺損或畸形會(huì)嚴(yán)重影響患者的外觀及心理，恢復(fù)耳廓的解剖結(jié)構(gòu)和功能尤為重要。耳廓具有復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，脆弱的軟骨表面被覆菲薄的皮膚筋膜組織。耳廓皮膚軟組織缺損需根據(jù)其部位、大小、深度選擇合適的修復(fù)方法，外科醫(yī)生的目標(biāo)是使耳朵的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)到原來(lái)的形狀和功能[1]，如直接縫合、皮膚移植、復(fù)合組織移植、局部皮瓣、擴(kuò)張皮瓣、游離皮瓣等。由于耳廓撕脫組織丟失或者保留了斷耳組織，但因各種原因不愿意接受相對(duì)復(fù)雜的二次修復(fù)手術(shù)的患者，如老年人和危重癥患者。這部分患者對(duì)外形的要求不是特別高，希望能盡快恢復(fù)的同時(shí)兼顧外形的改善[2]，簡(jiǎn)單即刻修復(fù)可滿(mǎn)足這部分患者的需求。筆者醫(yī)院2016年2月-2021年5月收治的耳廓不完全撕脫傷患者，術(shù)后耳廓外形恢復(fù)良好，供區(qū)損傷小，瘢痕均隱蔽?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者科室收治的耳廓不完全撕脫傷的患者共27例，男17例，女10例。年齡8～55歲，平均年齡31歲，受傷原因包括：交通事故9例，工傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷6例，切割傷4例，咬傷2例。受傷到手術(shù)清創(chuàng)的時(shí)間為1～12 h，平均時(shí)間為3.5 h。右側(cè)耳廓撕脫16例，左側(cè)耳廓撕脫11例，耳廓上1/4～2/3撕脫15例，耳廓后1/3～1/2撕脫10例，耳垂撕脫2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：患者取側(cè)臥位，修剪傷口周?chē)? cm毛發(fā)，使用棉球填塞外耳道，選擇局部麻醉或全麻，聚維酮碘消毒術(shù)區(qū)，用1%鹽酸利多卡因行局部腫脹麻醉，以便于剝離，用3%過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，修剪不規(guī)則的創(chuàng)緣，去除污染物、異物、血凝塊及失活的組織，盡可能保留有活性的組織。

1.2.2 修復(fù)方法：根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、形狀及周?chē)M織的情況，選擇合理的修復(fù)方法，制定個(gè)性化的修復(fù)方案。缺損面積較小的創(chuàng)面，經(jīng)兩側(cè)皮下適度減張后可直接拉攏縫合，縫合需分層進(jìn)行，5-0 PDS線(xiàn)縫合軟骨，6-0尼龍線(xiàn)縫合皮膚；創(chuàng)面表淺，暴露的軟骨膜完整，如無(wú)法直接縫合，可行植皮或復(fù)合組織瓣修復(fù)；植皮或皮瓣回植術(shù)后需用棉球填塞外耳道、耳甲腔、耳舟及三角窩，皮瓣蒂部周?chē)盟缮⒓啿家r墊，避免蒂部受壓，影響血運(yùn)，必要時(shí)皮瓣下放置引流，常規(guī)給予單耳包扎。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、抗凝及消腫藥物對(duì)癥治療。術(shù)區(qū)單耳包扎固定1周，保持術(shù)區(qū)干燥，避免擠壓、碰撞傷耳，局部使用遠(yuǎn)紅外燈治療。密切觀察局部血運(yùn)，如發(fā)生血腫及時(shí)處理。術(shù)后1周拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后行抗瘢痕藥物治療。

2? 結(jié)果

本組所有患者中，清創(chuàng)后直接縫合15例，全厚皮片移植修復(fù)6例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)6例。所有直接縫合的耳廓外傷均一期愈合，2例植皮術(shù)后出現(xiàn)部分皮片壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，1例一期關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后半年取肋軟骨支架行顳肌筋膜瓣+植皮修復(fù)，余皮瓣均成活良好。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，耳廓外形恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，無(wú)明顯攣縮。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，8歲。車(chē)禍傷致右耳不完全撕脫4 h。查體：一般情況良好。右耳廓上2/3缺損，形成蒂部位于耳垂上方的撕脫皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)黑，耳周為碾挫傷創(chuàng)面，創(chuàng)面大小6 cm×6 cm，耳廓基部創(chuàng)面大小為2.5 cm×2 cm，深達(dá)骨膜，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見(jiàn)大量黑色泥污。徹底清創(chuàng)后將耳廓撕脫皮瓣回植，覆蓋創(chuàng)面，打包固定，凡士林紗布覆蓋耳周創(chuàng)面，松散紗布襯墊后行單耳包扎。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，耳廓?jiǎng)?chuàng)面愈合良好，術(shù)后1年行二期修復(fù)術(shù)。見(jiàn)圖1。

3.2 病例2：某男，28歲。主訴：左耳外傷出血2 h。查體：耳廓中上1/3撕脫，傷口上方為耳輪基部，向下達(dá)外耳道平面，創(chuàng)緣不整齊，滲血明顯，徹底沖洗并止血，修整創(chuàng)緣后分層縫合。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，耳廓外形恢復(fù)良好，瘢痕不明顯。見(jiàn)圖2。

3.3 病例3：某女，47歲，左耳廓被金屬掛傷2 h，耳廓腫脹、瘀紫，撕脫組織自耳垂前方經(jīng)耳屏前，上方經(jīng)耳輪腳與外耳道之間，向后延伸至耳甲腔，皮瓣蒂部位于外耳道口后下方，寬約5 mm，部分軟骨碎裂脫出。徹底清創(chuàng)后將撕脫組織回植，凡士林紗布填塞三角窩、顱耳溝及耳甲，佩戴耳模6個(gè)月，術(shù)后隨訪(fǎng)18個(gè)月，耳廓外形恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽，外耳道無(wú)狹窄。

4? 討論

耳廓具有重要的美學(xué)和功能特征，在功能上，它用來(lái)輔助聽(tīng)力、佩戴眼鏡、助聽(tīng)器、口罩等；在美學(xué)上，耳廓位于頭面部雙側(cè)突出部位，是頭面部外傷常見(jiàn)的部位，是建立面部對(duì)稱(chēng)性的標(biāo)志。常見(jiàn)的致傷原因有車(chē)禍傷、咬傷、切割傷、撕脫傷、燒燙傷等[3-4]。耳廓撕脫傷的修復(fù)方法有直接縫合、自體皮片移植、局部皮瓣、擴(kuò)張皮瓣、游離皮瓣等，由于耳廓缺損的大小、形狀和局部皮膚條件存在很大差異，因此沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法[5]。

耳廓的血供主要來(lái)自顳淺動(dòng)脈和耳動(dòng)脈，兩者均來(lái)源于頸外動(dòng)脈，其中以耳后動(dòng)脈為主。顳淺動(dòng)脈分上、中、下三支，支配耳輪上部、耳屏、耳垂；耳后動(dòng)脈發(fā)出3～7支，營(yíng)養(yǎng)耳內(nèi)側(cè)，部分分支穿軟骨支配耳甲腔、耳甲艇、耳輪、對(duì)耳屏。少數(shù)耳后動(dòng)脈缺如，枕后動(dòng)脈的分支為部分耳廓提供血運(yùn)，耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈之間存在廣泛的交通支，為耳廓重建中的皮瓣涉及提供解剖基礎(chǔ)。耳廓由耳后靜脈和顳淺靜脈、下頜后靜脈，通過(guò)頸外靜脈回流[6]。

不完全耳廓撕脫傷是指有狹窄皮膚蒂的耳廓撕脫傷。理論上顯微外科手術(shù)是修復(fù)的最佳方式，但僅適用于邊緣規(guī)則，無(wú)或少污染、擠壓，有適合的血管，耳前方軟骨完好的耳廓撕脫傷。撕脫皮瓣遠(yuǎn)端出血，污染、擠壓不嚴(yán)重，無(wú)或少血管回縮時(shí)可通過(guò)再接進(jìn)行修復(fù)。目前，最常見(jiàn)的再接技術(shù)包括直接再接、復(fù)合組織移植、微血管再植、口袋技術(shù)和局部皮瓣重建。近完全耳撕脫傷，通常血液灌流差，需參照完全耳撕脫傷處理。如果離斷的耳廓組織不可用，可暫時(shí)通過(guò)植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉創(chuàng)面，必要時(shí)進(jìn)行二期重建[7]。多數(shù)情況下，離斷的耳廓組織挫傷明顯，沒(méi)有合適的血管可用，需根據(jù)缺損的大小、解剖位置進(jìn)行修復(fù)，最終的修復(fù)效果取決于對(duì)患者傷情的準(zhǔn)確評(píng)估和醫(yī)生對(duì)各種耳廓重建技術(shù)的深刻理解。

耳廓缺損可分為皮膚覆蓋的缺損（有或無(wú)完整軟骨膜）和全層缺損。軟骨膜完整的缺損區(qū)域，可通過(guò)全層或斷層皮片移植修復(fù)；缺損區(qū)無(wú)完整軟骨膜，可通過(guò)在軟骨表面打孔后植皮修復(fù)[8]。耳廓全層缺損的根據(jù)解剖可分為上1/3、中1/3和下1/3。上1/3：①小于1.5 cm缺損，直接行全層楔形切除；②介于1.5～2 cm缺損，可做平行于對(duì)耳輪反折的新月形或星形切除；如果缺損僅累及耳輪緣，可行耳輪皮膚軟骨推進(jìn)皮瓣修復(fù)；如果缺損超過(guò)耳輪緣，可取對(duì)側(cè)耳皮膚軟骨復(fù)合組織瓣修復(fù)；③大于2 cm僅累及耳輪緣的缺損可行耳前或耳后雙蒂管狀皮瓣分期進(jìn)行修復(fù)；④大于2.5 cm的大部分缺損可通過(guò)帶蒂皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)，帶蒂皮瓣可選用Davis皮瓣、耳甲軸型半島皮瓣、耳甲軟骨皮瓣與耳后皮瓣結(jié)合皮瓣修復(fù)；超過(guò)上1/3甚至累及中1/3的缺損，可通過(guò)結(jié)合肋軟骨支架和顳頂筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)，顳頂筋膜瓣表面皮片移植覆蓋缺損[9-10]。中1/3：小的全層缺損可做楔形或星形切除后分層縫合；單純累及耳輪緣較大的缺損可行耳后管狀皮瓣或耳輪軟骨皮膚推進(jìn)瓣分期修復(fù)[11]；耳后推進(jìn)皮瓣，必要時(shí)可同期或二期植入自體軟骨，軟骨可取自對(duì)側(cè)耳軟骨、肋軟骨[12]。Liu X等使用旋轉(zhuǎn)門(mén)皮瓣修復(fù)耳甲部位的缺損取得滿(mǎn)意的效果[13]。Sorkin A報(bào)道了使用下方蒂耳前皮瓣修復(fù)耳廓前方的缺損，可一期修復(fù)耳甲、對(duì)耳輪、耳舟[14]。下1/3：①撕裂傷者可將部分撕裂轉(zhuǎn)化為完全撕裂，可通過(guò)Z形、V形、L形成形術(shù)進(jìn)行修復(fù)；②后天缺損者小的缺損通過(guò)星形或雙反向垂直縫合；中等缺損通過(guò)動(dòng)員對(duì)耳屏與耳輪下緣之間組織形成以后上基底推進(jìn)皮瓣；大的缺損通過(guò)對(duì)耳屏與耳輪緣之間做楔形切除，形成前后兩個(gè)推進(jìn)皮瓣，逐步切除多余組織；③耳垂缺失者可選擇雙葉皮瓣、前方蒂乳突區(qū)皮瓣修復(fù)；如果累及耳廓軟骨或防止術(shù)后發(fā)生攣縮，可移植自體軟骨，軟骨可取自對(duì)側(cè)耳廓、鼻中隔軟骨或肋軟骨[15]。對(duì)于涉及多個(gè)美學(xué)亞單位的耳廓缺損，如果患者能接受多次手術(shù)修復(fù)，傾向于自體組織修復(fù)，可取肋軟骨支架行全耳再造。如果患者不能接受多階段手術(shù)修復(fù)或缺損太大無(wú)法通過(guò)自體組織修復(fù)，可采用義耳修復(fù)[16]。缺損大有血管吻合條件，可通過(guò)顯微血管吻合技術(shù)再植。如果無(wú)血管吻合條件，可一期縫合暫時(shí)關(guān)閉傷口，二期手術(shù)行全耳再造。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除污染物、異物、血凝塊、壞死組織等；②操作輕柔，盡可能保留正常組織，包括撕脫皮瓣遠(yuǎn)端、殘存的軟骨支架結(jié)構(gòu)[17]；③手術(shù)過(guò)程要特別注意皮下血管叢的完整性[18]；④創(chuàng)面需徹底止血，慎用電刀，避免血運(yùn)障礙；⑤軟骨組織需良好對(duì)位，避免貫穿縫合；⑥皮膚軟組織在無(wú)張力條件下全層縫合，避免影響血運(yùn)，縫針盡可能在真皮潛行較遠(yuǎn)的距離，可以抓持更多質(zhì)地堅(jiān)韌的真皮組織，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)緣充分減張，從而抑制瘢痕[19-20]；⑦包扎前需用松散紗布襯墊，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)、壓迫；⑧用凡士林油紗布沿著所有的凸和凹來(lái)“填塞”耳廓的前表面，以保持整個(gè)手術(shù)部位更均勻的壓力，幫助吸收任何漿液性分泌物[21]；⑨術(shù)者需熟悉耳廓的解剖結(jié)構(gòu)，具備一定的審美觀和修復(fù)重建技術(shù)，修復(fù)后再造耳廓外形是否良好，有無(wú)臃腫，解剖結(jié)構(gòu)是否清晰，與殘耳組織對(duì)合是否良好、有無(wú)色差、耳輪緣是否連續(xù)流暢，同健側(cè)相比，大小、位置、耳顱角及形態(tài)是否基本接近，有無(wú)并發(fā)癥及繼發(fā)損傷；⑩精細(xì)的耳廓外形恢復(fù)為進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)提供良好的條件，降低二次手術(shù)的難度。

耳廓不完全撕脫傷即刻修復(fù)術(shù)前需綜合評(píng)估，根據(jù)創(chuàng)面的具體情況和患者要求，選擇合理的手術(shù)方式，制定個(gè)性化的修復(fù)方案，盡可能恢復(fù)耳廓原來(lái)的解剖外形及功能，獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果。

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[收稿日期]2022-01-10

本文引用格式：周林，王瑞，舒茂國(guó)，等.耳廓不完全撕脫傷即刻修復(fù)體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：40-43.