社區(qū)糖尿病多學(xué)科聯(lián)合診療門診SWOT分析

方紅 蔣海燕 朱靈 張穎 鐘華

摘 要 社區(qū)主導(dǎo)的糖尿病多學(xué)科聯(lián)合診療門診是建立包括全科醫(yī)師、臨床藥師、專職護(hù)師、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和檢驗(yàn)師在內(nèi)的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施科學(xué)、系統(tǒng)和全面的干預(yù)，從而達(dá)到改善預(yù)后和促進(jìn)康復(fù)的目的。本文運(yùn)用SWOT分析法對(duì)開展社區(qū)糖尿病多學(xué)科聯(lián)合診療門診進(jìn)行優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)分析，為提升社區(qū)糖尿病患者的健康管理質(zhì)量提供策略。

關(guān)鍵詞 糖尿?。欢鄬W(xué)科聯(lián)合診療門診；SWOT分析

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）12-0011-03

引用本文 方紅， 蔣海燕， 朱靈， 等. 社區(qū)糖尿病多學(xué)科聯(lián)合診療門診SWOT分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（12）： 11-13； 19.

SWOT analysis of community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic

FANG Hong1， JIANG Haiyan2， ZHU Ling3， ZHANG Ying4， ZHONG Hua2

（1. General Practice Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 2. Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 3. Pharmacy Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China； 4. Nursing Department of Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT The community-led diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic is a multidisciplinary team， including general practitioners， clinical pharmacists， full-time nurses， traditional Chinese medicine physicians， public health physicians and laboratory technicians， which can improve the prognosis and promote the rehabilitation of patients through scientific， systematic and comprehensive intervention. This paper used SWOT analysis to systematically analyze the strengths， weaknesses， opportunities and threats of developing the community diabetes multidisciplinary joint outpatient clinic， so as to provide strategies for improving the quality of health management for diabetic patients in the community.

KEY WORDS diabetes； multidisciplinary joint outpatient clinic； SWOT analysis

多學(xué)科聯(lián)合診療（multiple disciplinary team，MDT）模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，由多個(gè)學(xué)科專家形成相對(duì)固定的專家組，通過(guò)召開定時(shí)、定點(diǎn)、定人會(huì)議，針對(duì)某一病種或某一系統(tǒng)疾病進(jìn)行共同討論、明確診斷、建立規(guī)范診療流程、確立臨床決策及評(píng)估決策執(zhí)行結(jié)果，為患者提供最優(yōu)健康維護(hù)方案的綜合診療模式[1]。我國(guó)的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了針對(duì)多種疾病的MDT模式探索，取得了良好的診療效果[2]。社區(qū)主導(dǎo)的糖尿病MDT門診是建立包括全科醫(yī)師、臨床藥師、專職護(hù)師、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和檢驗(yàn)師在內(nèi)的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)患

者實(shí)施科學(xué)、系統(tǒng)和全面的干預(yù)，從而達(dá)到改善預(yù)后和促進(jìn)康復(fù)的目的。SWOT分析法是對(duì)項(xiàng)目或工作的內(nèi)、外部條件進(jìn)行優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weaknesses）、機(jī)會(huì)（opportunities）和風(fēng)險(xiǎn)（threats）的識(shí)別，并開展系統(tǒng)分析及選擇最優(yōu)發(fā)展戰(zhàn)略的綜合分析方法。本文運(yùn)用SWOT分析法對(duì)開展社區(qū)糖尿病MDT門診進(jìn)行系統(tǒng)分析，為提升社區(qū)糖尿病患者的健康管理質(zhì)量提供策略。

1 社區(qū)糖尿病MDT門診SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1 開展糖尿病全程健康管理

全科醫(yī)師對(duì)糖尿病患者開展全過(guò)程診治、藥物調(diào)整、評(píng)估血糖控制情況、合并癥和并發(fā)癥早診、疑難和重癥轉(zhuǎn)診等工作；臨床藥師審核處方規(guī)范性、詢問(wèn)患者用藥史、說(shuō)明藥物具體使用方法、告知藥物間相互作用與可能產(chǎn)生的副反應(yīng)等；專職護(hù)師根據(jù)糖尿病患者的具體病情及自身健康狀況，開展個(gè)體化飲食處方和運(yùn)動(dòng)健康宣教，指導(dǎo)皮膚潰瘍護(hù)理、胰島素注射、低血糖急救等的處理方法；中醫(yī)師根據(jù)糖尿病患者的器官功能狀態(tài)，輔以中醫(yī)調(diào)理和治療；公共衛(wèi)生醫(yī)師督導(dǎo)糖尿病患者的定期隨訪和漏訪跟蹤，組織開展糖尿病前期、高危人群及患者的診斷篩查；檢驗(yàn)師不斷完善檢測(cè)手段，開展糖尿病患者現(xiàn)況評(píng)估、合并癥與并發(fā)癥的早篩早診檢測(cè)、危重癥患者的輔助檢查等。通過(guò)全科醫(yī)師、臨床藥師、專職護(hù)師、中醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和檢驗(yàn)師共同開展有序的糖尿病全程健康管理，改善醫(yī)藥護(hù)防檢服務(wù)功能割裂的問(wèn)題。

1.1.2 充分發(fā)揮藥物治療管理作用

臨床藥師與患者面對(duì)面交流的方式能夠有效降低重復(fù)用藥發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的藥物不良反應(yīng)，提升患者用藥依從性，充分發(fā)揮社區(qū)藥物治療管理作用。MDT組員通過(guò)定期開展工作匯報(bào)及討論的形式，達(dá)到分享管理病例、分析解決問(wèn)題、完善管理措施的目的。3個(gè)月以上未隨訪患者，可開展電話、上門隨訪，及時(shí)評(píng)估其健康狀況及當(dāng)前存在的主要問(wèn)題，并提供相關(guān)健康指導(dǎo)。對(duì)轉(zhuǎn)院或已出院的疑難重癥患者進(jìn)行持續(xù)追蹤管理，按照上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院計(jì)劃開具延伸處方，保障患者的延續(xù)性治療，同時(shí)根據(jù)患者的健康狀況變化調(diào)整用藥方案。

1.1.3 有效開展糖尿病三級(jí)預(yù)防

完善糖尿病高危人群、糖調(diào)節(jié)異常者及糖尿病患者的專病檔案，對(duì)上述管理人群開展眼底照相，牙片拍攝，尿微量白蛋白尿肌酐比值、胰島功能與糖化血紅蛋白檢查，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查及周圍神經(jīng)狀況評(píng)估等服務(wù)。對(duì)糖尿病高危人群開展針對(duì)性健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)糖調(diào)節(jié)異常者進(jìn)行早篩查、早診治、早干預(yù)，對(duì)糖尿病患者提供個(gè)性化綜合管理服務(wù)；通過(guò)各類形式的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)血糖檢測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、胰島素注射等的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，開展低血糖家庭急救等科普宣教，提升該類管理人群的自我健康管理意識(shí)，形成持續(xù)性服務(wù)關(guān)系，改善糖尿病管理效果[3]。

1.2 劣勢(shì)分析

1.2.1 胰島素使用技能掌握不足

補(bǔ)充外源性胰島素是糖尿病最有效的治療方法之一，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員未能全面掌握《基層2型糖尿病胰島素應(yīng)用專家共識(shí)》[4]的相關(guān)要求，開展糖尿病綜合治療的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)胰島素使用或強(qiáng)化治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及不良反應(yīng)等的掌握程度欠佳，較少與患者溝通并糾正其對(duì)藥物易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)、藥物需終身注射等認(rèn)知的誤區(qū)。

1.2.2 缺乏共病患者健康管理經(jīng)驗(yàn)

社區(qū)對(duì)多病共存問(wèn)題的關(guān)注尚處于起步階段，對(duì)共病患者的診療方案及健康管理研究也較少，共病患者常常存在多重用藥問(wèn)題[5-6]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)多重用藥發(fā)生率在60%以上，社區(qū)服用≥5種藥物的老年人比例則高達(dá)81.41%[7-8]。累計(jì)多重用藥帶來(lái)的負(fù)面影響較為突出，如藥品不良反應(yīng)和藥物間相互作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、用藥依從性降低、就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用增加等問(wèn)題在社區(qū)糖尿病管理中尤為常見。

1.2.3 多學(xué)科整合管理意識(shí)薄弱

隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，老年人共病現(xiàn)象愈來(lái)愈普遍，多表現(xiàn)為軀體疾病共存或軀體疾病與老年綜合征共存，顯著影響著老年人的生存質(zhì)量，發(fā)生如衰弱、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降等問(wèn)題[ 9 ]。糖尿病是一種全身性的代謝性疾病，僅關(guān)注某一器官或組織的病變，可能會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥、合并癥的漏診、誤診。因此，社區(qū)糖尿病管理不應(yīng)局限于飲食起居、日常鍛煉、自我健康管理等方面，而應(yīng)提升包括醫(yī)、藥、護(hù)、防、檢等在內(nèi)的多學(xué)科整合管理意識(shí)。

1.3 機(jī)會(huì)分析

1.3.1 政策全面支持

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的對(duì)應(yīng)聯(lián)合、現(xiàn)代信息平臺(tái)遠(yuǎn)程會(huì)診等政策的實(shí)施有效拓展了社區(qū)臨床思維，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有學(xué)科手段促進(jìn)社區(qū)糖尿病專病診療服務(wù)能力的提升。長(zhǎng)處方、延伸處方等政策的實(shí)施擴(kuò)大了新型降糖藥物在社區(qū)的使用范圍，有效提升了糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率，減少了他們的醫(yī)療支出，讓其能夠在社區(qū)享受到同質(zhì)化的便捷服務(wù)。

1.3.2 不斷完善的硬件配套設(shè)施

糖尿病相關(guān)診療設(shè)備的配備與更新促進(jìn)了糖尿病專病管理規(guī)范化，進(jìn)一步改善了患者的生存質(zhì)量。應(yīng)用如眼底照相機(jī)、骨密度儀、新型生化儀等開展糖化血紅蛋白檢查、胰島功能測(cè)定、掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)等輔助檢查項(xiàng)目，準(zhǔn)確、綜合地評(píng)估糖尿病患者的眼、骨、腎等方面的并發(fā)癥、合并癥情況，從而開展疾病早期預(yù)防和治療，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。

1.3.3 綜合健康管理服務(wù)能級(jí)提升

通過(guò)各類專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，全科醫(yī)師為患者實(shí)施準(zhǔn)確的醫(yī)療決策，臨床藥師審核處方及藥物治療方案的合理規(guī)范性，專職護(hù)師開展個(gè)性化護(hù)理，中醫(yī)師借鑒“以證統(tǒng)病”的整體觀念進(jìn)行診療，不同學(xué)科間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)有效提升了社區(qū)糖尿病綜合健康管理服務(wù)能級(jí)，為居民提供安全、整體、系統(tǒng)、連續(xù)的糖尿病健康管理服務(wù)。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)分析

1.4.1 增加多重用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病患者大多年齡大、病程長(zhǎng)，需接受長(zhǎng)期控糖、調(diào)脂、抗血小板等的聯(lián)合藥物治療。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，上海市60歲及以上居民糖尿病、高血壓的共病患病率為18.28%[10]。單病種診療指南的治療方案存在一定局限性，各專科治療用藥的疊加容易導(dǎo)致藥物間的相互作用，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，存在較大用藥安全隱患[11-12]。

1.4.2 社區(qū)MDT服務(wù)認(rèn)知度較低

民眾對(duì)糖尿病的治療觀點(diǎn)多為飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病知識(shí)教育等，對(duì)糖尿病引起的血管病變、神經(jīng)損傷、代謝紊亂所致的重要臟器功能或器質(zhì)性損害的知曉度較低。社區(qū)MDT能夠提供糖尿病全程健康管理服務(wù)、開展糖尿病三級(jí)預(yù)防，充分發(fā)揮社區(qū)藥物治療管理功能，但目前民眾對(duì)社區(qū)糖尿病MDT門診的服務(wù)內(nèi)容了解甚少，對(duì)其診療效果也缺乏直觀性體驗(yàn)。

2 社區(qū)糖尿病MDT門診發(fā)展策略分析

2.1 加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合建設(shè)

應(yīng)遵循“以患者為中心”的原則，從軀體共病和用藥健康的維度開展社區(qū)糖尿病MDT，同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)療、藥物、護(hù)理、中醫(yī)、預(yù)防、檢驗(yàn)等適宜技術(shù)的作用，并逐步融入老年科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)師等，綜合多學(xué)科專業(yè)知識(shí)共同開展糖尿病健康管理，綜合動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者不同階段的健康狀況，提供針對(duì)性、連續(xù)性、整體協(xié)同的管理服務(wù)。

2.2 優(yōu)化藥物治療方案

開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員協(xié)作，對(duì)糖尿病管理人群的治療藥物進(jìn)行詳細(xì)梳理，剔除藥效相近或重復(fù)使用的藥物，加強(qiáng)患者的用藥監(jiān)督管理。國(guó)際上改善老年人多重用藥的重要措施之一為藥物重整，通常由藥師與多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作完成，社區(qū)可借助藥物重整工具輔助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥物重整，優(yōu)化藥物治療方案[13]。

2.3 建立完善的共病管理機(jī)制

除重點(diǎn)關(guān)注與防范常見慢性病、多發(fā)病外，社區(qū)還應(yīng)重視與該類慢性病同時(shí)出現(xiàn)的其他疾病，將其視為一個(gè)整體進(jìn)行綜合防治與管理。政府及相關(guān)部門也應(yīng)制定和完善針對(duì)共病的法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保疾病管理的規(guī)范化與良性發(fā)展[14]，促進(jìn)社區(qū)常見病的精準(zhǔn)高效管理。

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