基于時機(jī)理論口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的構(gòu)建

周陶，李九群，雷靜，王雪嬌，丁小容

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院a.口腔頜面外科；b.護(hù)理部，廣東 深圳 518036）

口腔癌是指發(fā)生在唇、舌、牙齦、上下顎、頰黏膜等部位的癌癥，90%為鱗狀細(xì)胞癌[1]，切除局部病變組織并進(jìn)行同期皮瓣移植修復(fù)是其主要術(shù)式[2]，但術(shù)后患者存在不同程度的吞咽、咀嚼等功能障礙及面部容貌改變，給患者的生理心理帶來極大的負(fù)擔(dān)[3]。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展及平均住院日的縮短，患者在較短的住院時間內(nèi)難以全面掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉技能，大多數(shù)患者在出院時僅僅是度過了急性期仍處于康復(fù)狀態(tài)[4]，身體并未完全恢復(fù)，出院后面臨著照護(hù)供需不平衡問題。時機(jī)理論（timing it right,TIR）由加拿大學(xué)者Cameron 等[5]在2007 年通過文獻(xiàn)回顧首次提出，該理論將疾病的發(fā)展過程分為診斷期（Event/diagnosis）、穩(wěn)定期（Stabilization）、準(zhǔn)備期（Preparation）、調(diào)整期（Implementation）和適應(yīng)期（Adaptation）5 個階段，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者不同時期的動態(tài)需求進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理，提供相關(guān)健康教育信息和支持。目前該理論在腦卒中、心力衰竭等患者中應(yīng)用取得了顯著效果[6-7]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是從患者入院時就開始對患者進(jìn)行綜合評估，制定相應(yīng)計(jì)劃提供多學(xué)科聯(lián)合的全程護(hù)理[8]。出院準(zhǔn)備服務(wù)在國外及我國臺灣地區(qū)的發(fā)展已經(jīng)趨于成熟，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。因此，本研究基于時機(jī)理論制定口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)方案，幫助患者從醫(yī)院順利回歸家庭，提高患者生活質(zhì)量，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共6 名成員，包括口腔頜面外科護(hù)士長1 名、主治醫(yī)生2 名、主管護(hù)師1名、護(hù)理在讀研究生2 名。由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作。研究小組成員主要任務(wù)：文獻(xiàn)回顧擬定干預(yù)方案初稿、遴選專家、編制專家函詢問卷并進(jìn)行專家函詢、整理修改專家意見并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 擬定方案初稿 以檢索詞 “口腔癌”、“口腔頜面腫瘤”、“出院準(zhǔn)備服務(wù)”、“出院計(jì)劃”、“Oral Cavity Cancer”、“Mouth Neoplasms”、“Discharge Planning”、“Discharge guidance”檢索中國知網(wǎng)、萬方、維 普、醫(yī) 脈 通、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站。通過文獻(xiàn)回顧對相關(guān)文獻(xiàn)[9-16]進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)時機(jī)理論的內(nèi)涵，對不同時期口腔癌患者照護(hù)需求的重點(diǎn)進(jìn)行整合，初步形成干預(yù)方案初稿。其次，做好干預(yù)前準(zhǔn)備工作，編制健康宣教手冊，拍攝相關(guān)護(hù)理操作及功能訓(xùn)練指導(dǎo)視頻等，完善干預(yù)方案內(nèi)容。

1.3 專家遴選 采用目的抽樣法選取來自廣州、深圳、北京、上海、武漢、成都10 所三級甲等醫(yī)院共18名專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床醫(yī)療或護(hù)理工作10 年以上；（2）高級以上職稱；（3）對口腔頜面外科醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域有較深的了解；（4）知情同意并自愿參加函詢。納入專家基本情況：年齡31～40 歲3名，41～50 歲13 名，51～60 歲2 名；工作年限10～20年4 名，21～30 年12 名，30 年以上2 名；本科16 名，碩士2 名；正高職稱2 名，副高職稱16 名。

1.4 專家函詢 以問卷星的形式發(fā)放問卷進(jìn)行專家函詢。問卷由研究背景及說明、專家基本情況調(diào)查表、專家權(quán)威及熟悉程度評估表及干預(yù)方案具體條目組成，要求專家對各條目的重要性及可行性進(jìn)行評分，并提出相應(yīng)意見。提前規(guī)定對于賦值均數(shù)＞4.00、變異系數(shù)＜0.25[17]的條目，根據(jù)專家意見情況由小組討論決定是否刪除。每輪問卷要求專家在2 周內(nèi)填寫完成，本研究共經(jīng)過2 輪專家函詢，專家意見趨于一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和構(gòu)成比（%）對專家的基本情況進(jìn)行描述；專家積極性用問卷有效回收率和意見提出率表示；專家權(quán)威程度（Cr）由專家判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Yaaph 10.3 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型、計(jì)算內(nèi)容指標(biāo)原始權(quán)重和組合權(quán)重。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威程度 2 輪專家函詢有效問卷回收率均為100%，第1 輪專家意見提出率40%，第2 輪函詢無專家提出修改意見。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為:0.870（Ca=0.906，Cs=0.833）、0.931（Ca=0.939，Cs=0.922）。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家咨詢結(jié)果 第2 輪專家函詢指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.28～4.94，變異系數(shù)為0.048～0.193，可行性賦值均數(shù)為4.00～4.83，變異系數(shù)為0.079～0.236。第1 輪專家函詢共4 名專家提出10 條修改意見和建議，第2 輪專家函詢無專家提出修改意見和建議。經(jīng)小組討論，新增2 個指標(biāo)，修改4 個指標(biāo)。最終方案包括5 個一級指標(biāo)，15 個二級指標(biāo)，52 個三級指標(biāo)。見表2。

表2 基于時機(jī)理論口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)方案的構(gòu)建

2.4 指標(biāo)權(quán)重分析 根據(jù)重要性指標(biāo)使用Yaaph 10.3 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型并分析，一級指標(biāo)原始權(quán)重0.063～0.402，二級指標(biāo)原始權(quán)重0.164～0.539，三級指標(biāo)原始權(quán)重0.022～0.857，各判斷矩陣一致性比率CR＜0.10，說明一致性較好[18]。見表2。

3 討論

3.1 基于時機(jī)理論口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的內(nèi)容分析 本研究以時機(jī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)各個時期患者的不同需求制定干預(yù)措施，幫助患者掌握口腔癌圍手術(shù)期的護(hù)理知識和技能。疾病穩(wěn)定期即圍手術(shù)期的原始權(quán)重0.402，排名第1，重要性賦值均數(shù)為4.78，是非常重要的一級指標(biāo)。這與臨床工作中患者在手術(shù)前后對各種信息和技能、情感等方面的支持幫助以及需求較高相一致。三級指標(biāo)4.1.3、2.3.1、2.3.2、2.3.3、3.3.1 組合權(quán)重排名前5。提示出院隨訪時要重點(diǎn)了解患者及照顧者居家狀況，提供居家照護(hù)信息及渠道支持；病情穩(wěn)定期積極指導(dǎo)患者及照顧者協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，糾正其錯誤、增強(qiáng)患者和照顧者信心；出院準(zhǔn)備期前后給予患者情感支持、告知患者具體的減壓措施、鼓勵病友間相互交流、積極肯定和正向的情感支持能滿足患者的相關(guān)需求從而提高其適應(yīng)能力，幫助患者更好地過渡。本研究方案在術(shù)前就對患者進(jìn)行相關(guān)宣教及功能鍛煉指導(dǎo)，干預(yù)方式上選取健康宣教手冊結(jié)合視頻播放演示及一對一指導(dǎo)，滿足不同文化背景下患者的學(xué)習(xí)需求，有利于提高患者的出院準(zhǔn)備度。研究指出[19]術(shù)前進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)同樣重要。本方案全程強(qiáng)調(diào)為患者提供心理支持，鼓勵患者表達(dá)，疏導(dǎo)不良情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，降低負(fù)性情緒。根據(jù)患者需求選取電話、微信、云隨訪平臺及門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，對患者居家護(hù)理情況進(jìn)行評估并調(diào)整康復(fù)方案，為患者提供延續(xù)性護(hù)理支持。

3.2 口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性 本研究在時機(jī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者在疾病診斷期、圍手術(shù)期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期各個階段需求的構(gòu)建相應(yīng)的干預(yù)方案。同時基于德爾菲法對來自多省、市的10所三級甲等醫(yī)院，具有10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)專家進(jìn)行咨詢，各專家具有豐富的口腔癌手術(shù)患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有專業(yè)領(lǐng)域代表性。對于變異系數(shù)＜0.25 的條目，主要集中在出院后與社區(qū)對接階段，經(jīng)小組討論后認(rèn)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠與社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士取得聯(lián)系，幫助患者更好地度過出院適應(yīng)期，因此決定保留相關(guān)條目。2 輪函詢積極性較高，問卷回收率均為100%，且第1 輪專家函詢意見提出率為40%。2 輪咨詢專家權(quán)威程度均＞0.7，表明專家權(quán)威性較高。2 輪變異系數(shù)均＜0.25，協(xié)調(diào)程度較高；2 輪函詢的Kendall’s W 系數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明專家意見協(xié)調(diào)性好。本研究構(gòu)建的口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有科學(xué)性和可靠性。

3.3 基于時機(jī)理論口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有實(shí)用性和可行性 在干預(yù)內(nèi)容和形式上，方案充分考慮口腔癌同期皮瓣移植術(shù)患者的疾病特點(diǎn)和臨床實(shí)際情況，將口腔癌術(shù)前、術(shù)后、出院返家后各個時期的護(hù)理需求按照飲食與營養(yǎng)、功能鍛煉、日常生活護(hù)理等各維度進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)。干預(yù)時機(jī)上，入院診斷期首先與患者建立良好的信任關(guān)系，對患者進(jìn)行全面評估并進(jìn)行心理支持；出院準(zhǔn)備期，提前3 d 對患者加強(qiáng)健康宣教及出院指導(dǎo)；出院后根據(jù)患者需求選擇合適的隨訪方式，對患者進(jìn)行評估及居家康復(fù)指導(dǎo)，幫助其提高居家護(hù)理操作技能。干預(yù)方式上，采取一對一示范講解的方式，同時課題組制作了相關(guān)視頻及健康宣教手冊，輔助患者消化理解相關(guān)知識，幫助患者進(jìn)一步提高護(hù)理技能。干預(yù)途徑上，院內(nèi)部分由該課題小組成員實(shí)施干預(yù)；出院后護(hù)理除了積極隨訪了解患者相關(guān)情況，同時給患者提供出院后社區(qū)醫(yī)療支持資源，服務(wù)獲取途徑及使用方法，幫助患者解決實(shí)際問題，切實(shí)可行。

[致謝] 感謝北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床研究中心統(tǒng)計(jì)師閃瑩老師對本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)