兒童腎上腺神經母細胞瘤誤診2例經驗總結

王雙翼, 崔正九, 刁娟娟

神經母細胞瘤是起源于神經嵴細胞的胚胎性惡性腫瘤,多發(fā)生于5歲以下兒童,占兒童腫瘤的15%[1]。腎上腺神經母細胞瘤來源于神經外胚葉組織,主要起源于腎上腺,也可起源于腎上腺外交感神經的其他部位[2]。臨床表現通常為腹部包塊、腹痛、發(fā)熱、消瘦等[3],部分可因分泌大量兒茶酚胺及其衍生物而出現高血壓、腹瀉、Cushing綜合征、鞏膜異色,Horner綜合征等[4]。腎上腺神經母細胞瘤臨床癥狀常不典型,惡性程度高,生長快,轉移早,發(fā)病部位隱匿,首發(fā)癥狀多樣易變,常于短期內突破包膜侵入周圍組織及器官轉移到其他臟器,轉移瘤發(fā)現而找不到原發(fā)瘤者占2%,臨床上半數以上確診時已進入晚期[5]。本文報道我院收治的2例兒童神經母細胞瘤患者的診斷、治療過程,分析誤診原因,以提高臨床醫(yī)生對該病的認識,避免誤診誤治。

1 臨床資料

病例1:患兒,女,7歲,因“反復腹痛、納差2月余,發(fā)熱1天”入院?；純壕驮\前2個月無明顯誘因出現反復腹痛,進食稍多即痛,以臍周痛為主,伴腹脹、乏力,食欲不振,起病至2022年2月期間體質量減輕2.5 kg,無惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀?；純河?021年12月在當地縣級醫(yī)院查腸系膜淋巴結彩超示腸系膜淋巴結腫大,診為“腸系膜淋巴結炎”。2022年2月就診于我院,查體:腹壁皮膚可見2處1 cm×1 cm大小牛奶咖啡斑,周身淋巴結未觸及腫大,心肺聽診無異常,腹脹明顯,腹壁靜脈曲張,肝臟肋下3 cm可觸及,質韌,欠光滑,邊緣鈍,輕微觸痛,其余查體無陽性體征。查腹部彩超示:肝臟體積增大,形狀不規(guī)則,肝表面欠光滑,肝實質回聲不均勻,呈多發(fā)團塊,大者78 cm×67 cm,邊界欠清,回聲不均勻,部分內見斑片狀強回聲,內及周邊見短條狀血流信號,肝門處淋巴結腫大。肺CT提示左肺炎癥。血常規(guī)、肝功輕度異常,腎功正常。本院增強CT提示右肝腎之間及腹腔見巨大軟組織腫塊影,最大截面積分別約8.0 cm×10.2 cm、8.1 cm×5.4 cm,肝腎之間病變內可見片狀低范度景及點大致整影,累及右腎上極,與肝臟分界不清,右側腎上腺顯示不清;腹腔病變內見斑片狀低密度影,與周圍結構分界不清。肝右葉見一不規(guī)則低密度影,邊界欠清,最大截面積約6.3 cm×5.1 cm。膽囊充盈可,壁未見增厚。胰腺顯示不清。脾臟及左腎未見明顯異常密度影。胃腔內見氣液平面。肝臟及右肝腎之間,腹腔多發(fā)占位。右腎上腺神經母細胞瘤并累及肝臟,右腎、腹膜后轉移可能。

后患兒轉至省級三甲腫瘤醫(yī)院進一步治療,進行骨髓穿刺,病理報告示:病理診斷:結合免疫組化,符合腎上腺神經母細胞瘤。免疫組化:202211363-A01#:CKpan(-)、Syn(+)、CgA弱(+)、Ki(-)67(+)60%、CD99(-)、FLi-1(-)、CD117(-)、Dog-1(-)/INI-1(+)。

病例2:患兒,女,1歲半,食欲減退近一年,僅吃母乳,其余飲食進食則易嘔吐,面色蒼白?；純喝朐呵熬驮\于社區(qū)醫(yī)院,曾診為“貧血”,以糾正貧血為主要治療?；純浩鸩〖?精神不振、時有哭鬧。查體:貧血冒,口唇、耳輪、指甲色淡;心肺聽診無異常;肝臟肋下1 cm可觸及,質地偏韌,邊緣銳利光滑,無壓痛,余無陽性體征。輔助檢查:腹部彩超:腹膜后掃查,腸系膜及腹膜后探及多個淋巴結回聲,大者25 mm×12 mm,門結構可見。左上腹探及范圍47 mm×52 mm低回聲,邊界清,形態(tài)規(guī)整,內回聲尚均勻。(1)左上腹低回聲,考慮腹膜后占位;(2)腹膜后淋巴結增大;(3)脾略大。肝功異常,血常規(guī)+網織紅細胞:紅細胞2.47×1012/L,血紅蛋白68 g/L,紅細胞比容20.3%,血小板計數85×109/L,血小板平均體積13.2 fL,血小板比積0.11%,網織紅細胞百分比3.1%;網織血小板比率5%;網織紅細胞血紅蛋白含量21.2 pg。

后患兒轉至北京某醫(yī)院進一步診療,病理報告示(右腎腫物穿刺組織)結合免疫組化結果,病變考慮腎母細胞瘤(傾向混合型)。免疫組化:CK(-),EMA(-),Vim(+),CD99(+),INI-1(+),CD56(+),S100(-),Syn(-),CgA(-),NSE(-),Des(-),CD34(-),Ki67(70%+),WT-1(-)。

2 討論

腎上腺神經母細胞瘤診斷標準:(1)病理檢查:腫塊切除,切開活檢或穿刺活檢;(2)骨髓涂片或活檢、基于GD2免疫細胞學檢測;(3)尿兒茶酚胺及其代謝產物定量;(4)影像學依據;(5)血清神經元特異性烯醇化酶[6]。

在臨床診療中,CT、MRI及病理檢查等檢查方法更為常見且較為有意義。通過例1我們領悟到,患兒臨床表現不典型且靠近中軸線附近的軟組織包塊,要考慮本病可能。CT檢查意義較大,其價值在于可顯示腫瘤位置、大小、形態(tài)、密度及與周圍組織關系,判斷有無轉移,便于了解有無手術指征,起到早發(fā)現、早治療的作用[7]。MR在鑒別骨髓受累、脊髓浸潤及肝轉移方面比CT更敏感,尤其是彌漫性浸潤[8]。超聲在觀察瘤體內微小結構和顯示腫瘤包膜方面優(yōu)于CT,可發(fā)現較小的腫瘤以及肝、脾、腹膜后淋巴結等較小的轉移灶[9]。

例1初診就診于當地縣級醫(yī)院,例2初診就診于社區(qū)診所,基于基層醫(yī)療機構的角度分析2例患者初診時誤診的原因:(1)基層醫(yī)院或社區(qū)診所檢查設備不完善,檢查手段不全面,由于未借助CT、MRI等影像學檢查,結合病史,易診為腸系膜淋巴結炎和貧血。(2)基層醫(yī)生所接觸的患者群體較狹隘,病種較局限,缺少鑒別診斷的經驗積累。(3)本病臨床中少見,基層醫(yī)師缺乏對本病的足夠認識,以常見病的診斷先入為主導致誤診。(4)基層醫(yī)院缺乏對醫(yī)師的專業(yè)培訓,進修以及交流的渠道較省級醫(yī)院少,對罕見病例缺乏足夠的認識和警惕性。

第1例7歲女孩曾于外院作腸系膜淋巴結超聲和闌尾超聲,診斷為腸系膜淋巴結炎而貽誤診斷。第2例患兒非小細胞低色素性貧血和血小板減少,首診醫(yī)生忽視了1歲半患兒納差已經一年的整體病史,誤診為缺鐵性貧血和消化不良,給予琥珀酸亞鐵口服液和羔羊胃口服治療。據文獻[10]表明,當神經母細胞瘤轉移至骨髓且骨髓腔被腫瘤細胞廣泛浸潤時,臨床表現為不同程度的貧血;例2入我院檢查發(fā)現患兒鐵蛋白690.4 μg/L,乳酸脫氫酶5 670 U/L,尿酸613 μmol/L,該指標與腫瘤血液病導致的內源性嘌呤代謝相關,結合病史和檢查指標,應排除單純的貧血,進一步進行影像學檢查,考慮貧血是由腫瘤引起的并發(fā)癥。

腎上腺神經母細胞瘤由于原發(fā)腫瘤的部位,癥狀是可變的。通常,在有癥狀的局限性腫瘤患者中,偶然出現腹部腫塊或腹脹是典型的證據,有時伴有腹痛。其他癥狀包括霍納氏綜合征(胸廓定位)、高血壓(由于腎血管受壓)和神經功能障礙[11]。然而,局限性疾病的患者往往無癥狀,或癥狀無特異性,患兒常因轉移后的癥狀而就診,易被誤診為其他疾病。部分可表現為精神差、嘔吐、腹痛,腦電圖異常,以及發(fā)熱和炎性指征異常,誤診為病毒性腦炎[4];因過多分泌血管性肽出現頑固性腹瀉,誤診為慢性腸炎[12]。尚有因腫瘤壓迫或轉移至椎管、眼眶、顱腦、肝、淋巴結、皮膚等其他部位而出現多種多樣臨床表現,可被誤診為喘憋性肺炎、顱腦創(chuàng)傷和脊髓炎、腹膜后囊腫等,被誤診的疾病涉及血液、神經、呼吸、消化等多個系統(tǒng)[13]。

誤診原因及經驗:(1)腎上腺神經母細胞瘤起病隱匿,癥狀不典型,醫(yī)師缺乏足夠的認識和重視,查體時不夠仔細全面;(2)只注重其與典型癥狀有關的訴說,忽略整體的疾病發(fā)展,發(fā)生其他臟器轉移時,因其外在典型癥狀易誤診為其他臟器疾病,滿足于初診結果,未能進一步科學全面分析整體病情;(3)腹痛是兒科最復雜的癥狀,仔細查體尤為重要,臨床中遇到可疑病例要重視輔助檢查并重復檢查,以免漏診;(4)腎上腺居于腹膜后,常規(guī)作腸系膜淋巴結和闌尾超聲容易貽誤診斷,如果考慮可能有腹膜后占位,一定在申請單上注明腹膜后超聲提示超聲科醫(yī)生。

在臨床診斷腎上腺神經母細胞瘤方面,切忌片面思維,要注重患兒整體疾病的發(fā)展,運用整體思維,對患兒無誘因的發(fā)熱、消瘦、腹痛、精神差、腹部包塊等癥狀,提高警惕,重視查體,重視隨診,重視檢驗檢查與癥狀不相符的深入探究,重視腹部CT、MRI、超聲以及病理活檢等輔檢。腎上腺神經母細胞瘤成功的治療取決于診斷時患兒年齡與臨床分期,年齡越小預后越好,力求早發(fā)現、早診斷、早治療。