計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷價(jià)值△

王春燕，楊彥林，吳國(guó)良，田少勇，趙鵬飛

1 衡水市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 衡水 053000

2 哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院介入科，河北 衡水 053000

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是常見(jiàn)的血管病變[1]，一旦病情加重，會(huì)嚴(yán)重顯著影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致截肢甚至危及生命[2]。目前，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床治療策略與適應(yīng)證尚不確定，不同患者的病情發(fā)展情況和預(yù)后均存在明顯的差異[3-4]。術(shù)前下肢計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查不僅能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方案，并初步預(yù)測(cè)手術(shù)的難易程度及并發(fā)癥的發(fā)生情況，還對(duì)更加精準(zhǔn)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間的減少、手術(shù)放射線照射劑量的減少、手術(shù)成功率的提高及保肢率的提高均具有重要意義[16]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年2月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的200例疑似下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn)；所有患者均于治療前先進(jìn)行CTA檢查，再進(jìn)行DSA 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能不全（肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)，4期及以上腎功能不全）；合并嚴(yán)重的心臟功能不全（心功能3級(jí)）；碘過(guò)敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前準(zhǔn)備階段出現(xiàn)病情進(jìn)展，導(dǎo)致肢體缺血加重，請(qǐng)骨科會(huì)診是否需要進(jìn)行截肢治療。200例疑似下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的患者中，男性129例，女性71例；年齡51～78歲，平均（65.22±5.31）歲；病程1～6年，平均（3.52±1.45）年；所有患者的患肢均存在發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查

采用256層螺旋極速計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）機(jī)進(jìn)行CTA 檢查。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距0.915，層厚0.625 mm，準(zhǔn)直器寬度128×0.625 mm，重建間隔0.5 mm，重建層厚1.0 mm。檢查前4～6 h囑患者空腹，檢查時(shí)患者取仰臥位，平靜呼吸，雙足并攏，足先進(jìn)，雙手舉過(guò)頭頂。使用雙瞳高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對(duì)比劑（碘帕醇注射液），注射速率為4.0～5.0 ml/s，注射劑量為90～100 ml。注射完成后使用相同速率追加40～50 ml的0.9%氯化鈉溶液。先進(jìn)行定位像掃描，從腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平掃描至足底，再將感興趣區(qū)域設(shè)置于腹主動(dòng)脈L4水平，應(yīng)用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤閾值觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值為150 Hu，觸發(fā)后延遲7 s啟動(dòng)快速容積掃描，掃描5～8 s，完成后將圖像傳至工作站，采用最大密度投影、容積重建、曲面重組等技術(shù)重建血管。判定標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化，管腔粗細(xì)不均，呈鋸齒狀或串珠狀，動(dòng)脈完全閉塞時(shí)表現(xiàn)為截?cái)嗾骰蚴笪矤睿車(chē)?jiàn)較多側(cè)支代償形成。

1.2.2 DSA檢查

使用DSA儀器進(jìn)行檢查，先對(duì)所有患者進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺及插管，穿刺成功后先放入4 F動(dòng)脈鞘，再放入4 F造影管，對(duì)比劑選用碘海醇注射液。待確定高壓注射器與待檢血管連接成功后，檢查患者的髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及膝下3支動(dòng)脈，設(shè)定對(duì)比劑的注射容積為7 ml，注射速度為5 ml/s。同時(shí)對(duì)每支血管進(jìn)行常規(guī)正側(cè)位或者斜位DSA檢查并采集圖像。判定標(biāo)準(zhǔn)：DSA表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，伴周?chē)鷤?cè)支形成。狹窄或閉塞段多位于動(dòng)脈分叉區(qū)域，主髂動(dòng)脈閉塞癥常合并股、腘動(dòng)脈或脛腓動(dòng)脈的狹窄或閉塞。

1.3 治療方法

局部麻醉下進(jìn)行同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。放置合適大小的血管鞘，靜脈注射肝素鈉，給予肝素化，根據(jù)手術(shù)時(shí)間決定是否追加肝素的劑量。在血管造影的輔助下，導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過(guò)病變血管，確認(rèn)遠(yuǎn)端進(jìn)入真腔，根據(jù)病變部位選擇不同長(zhǎng)度和直徑的球囊進(jìn)行擴(kuò)張。若擴(kuò)張后殘余狹窄率≥30%或存在影響血流的夾層，則植入支架。治療后7天再次通過(guò)CTA檢查評(píng)估手術(shù)效果，管電壓120 kV，管電流300 mA，同時(shí)觀察臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效

通過(guò)術(shù)后復(fù)查踝肱指數(shù)和影像學(xué)評(píng)估臨床療效。（1）踝肱指數(shù)升高小于0.1為無(wú)效，＞0.3為有效，0.1～0.3為顯效[7]。（2）影像學(xué)表現(xiàn)[8]：下肢動(dòng)脈閉塞部位安全開(kāi)通或殘余狹窄率＜30%；遠(yuǎn)端動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)；臨床癥狀、體征改善或消失。顯效：上述3個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)；有效：出現(xiàn)上述影像學(xué)表現(xiàn)中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)；無(wú)效：上述3個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)均未出現(xiàn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 診斷效能

以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[18]，評(píng)估CTA檢查對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和一致性。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/（真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估CTA檢查與DSA檢查結(jié)果的一致性，其中，Kappa值＜0.4表示一致性較差，Kappa值為0.4～0.8表示一致性較好，Kappa值＞0.8表示一致性極好。采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

治療前，DSA檢查結(jié)果顯示，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者195例。CTA檢查結(jié)果顯示，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者194例。CTA檢查診斷下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的靈敏度為97.95%（191/195），特異度為40.00%（2/5），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.45%（191/194），陰性預(yù)測(cè)值為33.33%（2/6）。兩種檢查方式對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷具有較高的一致性（Kappa=0.892）。（表1）

表1 治療前DSA與CTA檢查對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診斷結(jié)果對(duì)照

2.2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后CTA相關(guān)指標(biāo)的比較

治療后，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者的病變股動(dòng)脈管徑、病變股動(dòng)脈橫斷面積、血管周?chē)街∪釩T值及血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)數(shù)目均較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 195例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后CTA相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 195例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者治療前后CTA相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)數(shù)目（個(gè)）治療前 3.30±0.41 11.08±4.18 67.69±5.41 2.96±1.85治療后 4.80±0.20 18.52±4.14 80.02±3.20 3.80±1.41 t值 46.502 17.884 27.742 5.107 P值 0.001 0.001 0.001 0.001時(shí)間病變股動(dòng)脈管徑（mm）病變股動(dòng)脈橫斷面積（mm2）血管周?chē)街∪釩T值（Hu）

2.3 踝肱指數(shù)、CTA 影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)性分析

治療后，踝肱指數(shù)方面，顯效123例，有效65例，無(wú)效7例；CTA影像學(xué)表現(xiàn)方面，顯效119例，有效69例，無(wú)效7例。兩者的總有效率均為96.41%（188/195）。治療后，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者踝肱指數(shù)的變化與CTA影像學(xué)表現(xiàn)之間呈正相關(guān)（r=0.826，P＜0.05），即術(shù)后CTA 改變得越明顯，踝肱指數(shù)越大。

3 討論

隨著高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的增多，動(dòng)脈硬化性閉塞癥的發(fā)病率明顯升高，成為導(dǎo)致下肢壞死的重要原因之一[19-20]。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢體組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙等[9]。對(duì)于下肢血管硬化性閉塞癥，既往以開(kāi)放式外科旁路術(shù)為主要治療方式，特別是對(duì)于以長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈為主的閉塞性病變[10]。近年來(lái)，以血管腔內(nèi)介入治療為代表的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方法[17]。藥物涂層支架、藥物涂層球囊、振波球囊、血管腔內(nèi)減容等多種技術(shù)由于具有微創(chuàng)、可重復(fù)、肢體保全等特點(diǎn)而成為新的臨床治療趨勢(shì)。由于目前尚無(wú)關(guān)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥明確的血管介入治療和外科血管重建手術(shù)治療的適應(yīng)證，因此，對(duì)于治療決策的選擇存在疑問(wèn)[11]。對(duì)于下肢長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞性病變，既往主要依靠人工血管旁路術(shù)進(jìn)行治療，近年來(lái)，越來(lái)越多的手術(shù)醫(yī)師和患者首選腔內(nèi)成形術(shù)[12]，而如何精準(zhǔn)地術(shù)前評(píng)估血管情況、預(yù)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)判手術(shù)效果及選擇合適的治療方法至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前CTA 檢查不僅可以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，還可以初步評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)難易程度及手術(shù)時(shí)間，從而進(jìn)一步確定治療前CTA 檢查在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者診斷和治療中的必要性及應(yīng)用價(jià)值[13]。本研究結(jié)果顯示，CTA 檢查診斷下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的靈敏度為97.95%（191/195），特異度為40.00%（2/5），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.45%（191/194），陰性預(yù)測(cè)值為33.33%（2/6）。結(jié)合多排螺旋CT 檢查與各種圖像后處理技術(shù)（二維、三維重建技術(shù)）呈現(xiàn)的下肢血管成像不僅有助于發(fā)現(xiàn)可疑病變，同時(shí)還能直觀顯示血管內(nèi)外狀況，對(duì)血管狹窄程度的診斷具有極大的意義，有利于制定個(gè)體化治療方案[14-16]。同時(shí)多排螺旋CT 檢查對(duì)下肢血管近端病變的病情評(píng)估及診斷起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者的病變股動(dòng)脈管徑、病變股動(dòng)脈橫斷面積、血管周?chē)街∪釩T 值及血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)數(shù)目均較治療前明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床療效與影像療效的總有效率均達(dá)到96.41%（188/195），提示術(shù)后可進(jìn)行CTA 隨訪而不必進(jìn)一步行DSA 檢查。CT 平掃無(wú)損傷性，準(zhǔn)確度高，能夠精準(zhǔn)定位，多角度動(dòng)態(tài)觀察下肢血管病變的狹窄程度，從而協(xié)助臨床醫(yī)師制定最佳的手術(shù)方案[17-18]。本研究存在一定的局限性，如患者的年齡存在偏差；屬于回顧性研究，未對(duì)患者進(jìn)行深入的隨訪；未分析CTA 檢查期間存在的影響因素，需要進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本量深入研究，從而證實(shí)研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，下肢動(dòng)脈CTA檢查對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者血管狹窄程度的診斷價(jià)值較高，與DSA檢查的一致性較好，可以用于術(shù)前診斷、手術(shù)治療策略的選擇及術(shù)后療效的評(píng)估。