膿毒癥患者在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素△

楊宇瑩，趙 敏，白 超

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 烏魯木齊 830054

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054

膿毒癥是一種由各種感染而誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)性綜合征，是臨床上常見的急危重癥[1-3]，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后發(fā)生感染為膿毒癥的主要誘因，本病具有誘因復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速及預(yù)后不良等特征[4-6]。膿毒癥可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），從而危及患者的生命安全[7-8]。膿毒癥因病情危重，通常收治于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），其炎癥反應(yīng)可激活血小板活性，加之患者多需要較長時(shí)間的臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)血液回流速減慢，促使炎癥反應(yīng)物質(zhì)及血小板積聚于下肢靜脈內(nèi)，形成下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT），LDVT 為ICU 患者一種常見的并發(fā)癥，多可表現(xiàn)為患肢腫脹或伴有疼痛，一旦血栓發(fā)生脫落可通過血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部，誘發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全。膿毒癥患者并發(fā)LDVT 不僅對(duì)患者膿毒癥的治療、恢復(fù)不利，還可能對(duì)患者的生命安全與預(yù)后質(zhì)量構(gòu)成新的危害。了解ICU 膿毒癥患者發(fā)生的危險(xiǎn)因素有利于盡早開展LDVT 專項(xiàng)防治，提高患者安全性與預(yù)后質(zhì)量。鑒于此，本研究旨在探討膿毒癥患者在ICU 內(nèi)發(fā)生LDVT 的危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年10月至2022年9月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]及LDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；入住ICU時(shí)間≥24 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前發(fā)生LDVT；伴血液系統(tǒng)惡性疾??；合并惡性腫瘤；既往存在凝血功能異常；中途主動(dòng)轉(zhuǎn)院。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入147例膿毒癥患者，按照LDVT 發(fā)生情況將其分為LDVT 組（n=35）與NLDVT組（n=112）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及判定標(biāo)準(zhǔn)

通過本院管理系統(tǒng)調(diào)取全部患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、慢性基礎(chǔ)性疾病合并情況（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等）、合并低蛋白血癥、臥床時(shí)間、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評(píng)分、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）、Marshall 評(píng)分、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間。APACHE Ⅱ評(píng)分越高提示病情越嚴(yán)重[11]，SOFA評(píng)分越高提示臟器衰竭程度越嚴(yán)重[12]，Marshall評(píng)分越高提示MODS 程度越嚴(yán)重[13]，GCS 評(píng)分越高提示昏迷程度越輕[14]。比較兩組患者的一般資料，分析膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素的臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各影響因素的臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)?果

2.1 膿毒癥患者ICU 內(nèi)發(fā)生LDVT 影響因素的單因素分析

兩組患者臥床時(shí)間、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT影響因素的單因素分析

2.2 膿毒癥患者ICU 內(nèi)發(fā)生LDVT 影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臥床時(shí)間、SOFA評(píng)分、GCS評(píng)分、D-D水平作為自變量，LDVT發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分≥10.32分為膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的保護(hù)因素（OR ＜1，P＜0.05），臥床時(shí)間≥9.96 d、D-D水平≥521.85 μg/L 為膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素（OR≥1，P＜0.05）。（表2、表3、圖1）

圖1 膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT影響因素的ROC曲線

表3 膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥屬于炎癥反應(yīng)性疾病，患者存在明確的炎癥病灶[15-16]，在炎癥反應(yīng)作用下患者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、血清學(xué)等臨床生化指標(biāo)的異常改變[17-18]，多數(shù)患者存在不同程度的血管內(nèi)皮損傷，因此，可使患者的血小板活性異常激活，纖溶系統(tǒng)功能紊亂，從而導(dǎo)致患者LDVT形成。ICU為危重癥患者治療的主要科室，其LDVT發(fā)生率較高，患者發(fā)生肺栓塞及呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)亦更高，因此，ICU內(nèi)LDVT的防治工作顯得尤為重要。LDVT的形成機(jī)制主要包括下肢深靜脈血管內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)血流速下降以及血液高凝狀態(tài)等因素[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分≥10.32分為膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05），臥床時(shí)間≥9.96 d、D-D≥521.85 μg/L為膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素（OR≥1，P＜0.05）。SOFA是臨床上評(píng)估患者器官衰竭的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，隨著患者器官衰竭程度的不斷加重，其血管內(nèi)皮損傷程度不斷加重，誘發(fā)的炎癥反應(yīng)程度也隨之加重，從而導(dǎo)致膿毒癥病情的進(jìn)展。雖然炎癥反應(yīng)加重可導(dǎo)致血液內(nèi)大量炎癥反應(yīng)物過度積聚，使LDVT形成風(fēng)險(xiǎn)升高，但患者病情可受到患者自身免疫能力、治療情況、患者活動(dòng)狀態(tài)等多種因素的影響，因此，SOFA評(píng)分為膿毒癥患者ICU內(nèi)LDVT形成的相關(guān)因素，但尚未構(gòu)成危險(xiǎn)因素，SOFA評(píng)分較高的患者應(yīng)綜合評(píng)估其相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。GCS為臨床上評(píng)估患者昏迷程度的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，13～14分為輕度昏迷、9～12分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷[14]。隨著患者GCS評(píng)分的降低其臥床時(shí)間也有所延長，且臨床上為了保障昏迷患者的安全或采用某些束縛方法，對(duì)患者的血流造成不同程度的影響，GCS評(píng)分越高說明患者的昏迷程度越輕，則患者發(fā)生LDVT的形成風(fēng)險(xiǎn)越低，因此，GCS評(píng)分較高為ICU膿毒癥患者LDVT形成的保護(hù)因素，臥床時(shí)間較長為ICU膿毒癥患者LDVT形成的危險(xiǎn)因素?；颊吲P床時(shí)間越長則下肢活動(dòng)越少，其下肢深靜脈內(nèi)血流速度越低，有利于靜脈內(nèi)各種炎癥反應(yīng)產(chǎn)物、氧化反應(yīng)產(chǎn)物、血小板等積聚，為LDVT形成提供了必要條件，使LDVT形成風(fēng)險(xiǎn)升高。在炎癥反應(yīng)的作用下，炎癥介質(zhì)大量合成并釋放入血，誘發(fā)凝血機(jī)制活性，部分患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷等大量出血后發(fā)生膿毒癥，導(dǎo)致患者凝血功能亢進(jìn)形成高凝狀態(tài)，從而使LDVT形成風(fēng)險(xiǎn)升高。D-D水平為臨床上常用的一項(xiàng)凝血功能指標(biāo)，是量化性反映凝血功能的一項(xiàng)重要標(biāo)志物，D-D水平異常升高表示患者呈高凝狀態(tài)，其LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

臨床上應(yīng)充分重視膿毒癥患者ICU內(nèi)的上述危險(xiǎn)因素，對(duì)于臥床時(shí)間較長、GCS評(píng)分較低的患者應(yīng)通過抬高下肢體位，適時(shí)適度松解束縛，穿戴彈力襪，下肢充分加壓裝置等方法預(yù)防LDVT的形成。對(duì)于D-D水平較高或同時(shí)具備多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，可通過預(yù)防性抗凝、抗血栓藥物治療降低LDVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臥床時(shí)間較長、D-D水平較高、GCS 評(píng)分較低均是膿毒癥患者ICU內(nèi)發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)重點(diǎn)觀察，并積極給予預(yù)防性治療，以降低患者LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。