一體化治療Cockett綜合征合并下肢DVT患者的效果

石榮躍 劉德鑫 何秋瑞

Cockett綜合征是一種血管病理學(xué)改變，通常由于長期受壓引起，可能導(dǎo)致髂靜脈狹窄或閉塞，從而引起下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。當(dāng)Cockett綜合征合并下肢DVT時，病情變得更加嚴重。DVT是指在深靜脈內(nèi)形成的血栓，若未能得到及時治療則可能脫落到肺部導(dǎo)致肺栓塞，進而導(dǎo)致呼吸困難、胸痛和心律不齊等癥狀，甚至危及生命[1-2]。此外，DVT還可能導(dǎo)致下肢深靜脈瓣膜損傷，進一步加重下肢水腫和疼痛。長期來看，下肢DVT還可能導(dǎo)致慢性靜脈疾病，包括下肢腫脹、皮膚色素沉著甚至出現(xiàn)潰瘍。因此，Cockett綜合征合并下肢DVT是一種非常危險的疾病，需要及時診斷和治療。治療的目標是防止血栓擴散、減輕疼痛和腫脹，以及預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。一般的治療方法包括使用抗凝藥物、放置靜脈濾器和進行手術(shù)治療等。近年臨床在Cockett綜合征合并下肢DVT的治療中逐步引入了AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療方式，獲得了顯著的效果[3-4]。為此，文章選取2022年1月—2023年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的80例Cockett綜合征合并下肢DVT患者，對AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療Cockett綜合征合并下肢DVT患者的效果進行了分析，研究結(jié)果為Cockett綜合征合并下肢DVT治療的后期標準制定提供了臨床借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的80例Cockett綜合征合并下肢DVT患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（40例，采用AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療）和參考組（40例，采用常規(guī)治療），兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。

表1 研究組與參考組Cockett綜合征合并DVT患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）Cockett綜合征患者伴下肢DVT，中央型DVT且髂靜脈閉塞或狹窄超過50%或混合型DVT。（2）有手術(shù)指征。（3）導(dǎo)管接觸性溶栓治療后流入道管腔＜50%。（4）患者均為單側(cè)發(fā)病。

排除標準：（1）流入道狹窄≥50%。（2）未能按要求服用抗凝藥物及溶栓藥物者。（3）Cockett綜合征但并未伴發(fā)下肢DVT。（4）未能定期隨訪者。（5）未能堅持彈力襪壓力梯度治療者。

1.3 方法

研究組采用AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療，具體措施包括：（1）腘靜脈插管?；颊弑３指┡P位，常規(guī)穿刺左側(cè)腘靜脈，并將10F鞘管（制造廠商：美國強生；型號：402-610X）插入其內(nèi)。固定鞘管，并用無菌墊布包裹，協(xié)助患者將體位調(diào)整為仰臥位。（2）下腔靜脈過濾器（制造廠商：美國巴德；型號：DL950F）植入。常規(guī)穿刺患側(cè)股靜脈，后將過濾器輸送鞘插入后進行造影，確定下腔靜脈沒有血栓后放置可回收濾器。植入濾器后再次進行造影，如未發(fā)現(xiàn)異常，則拔出輸送鞘管并進行止血壓迫。（3）實施機械血栓清除術(shù)?；颊呷匀惶幱谘雠P位，導(dǎo)入5F單彎導(dǎo)管（制造廠商：美國強生；型號：451-514H0）經(jīng)由患側(cè)腘靜脈，并逐段手推造影劑，以進一步探查深靜脈內(nèi)血栓范圍、位置和阻塞程度。結(jié)合0.035″ 1.5 m超滑泥鰍導(dǎo)絲（制造廠商：日本泰爾茂，型號：RF*GA35153M），將導(dǎo)管送至下腔靜脈，然后更換為0.035″ 2.6 m超硬導(dǎo)絲，以建立導(dǎo)絲通道。接著引入球囊導(dǎo)管（直徑為8～10 mm），從腘靜脈至髂靜脈進行擴張，以壓碎血栓。引入6F AngioJet血栓消融導(dǎo)管[波科國際醫(yī)療貿(mào)易（上海）有限公司，型號規(guī)格：ZelanteDVT]，采用局部藥物噴射模式，將溶栓藥物（20萬～60萬U尿激酶溶于100 mL生理鹽水）噴灑在血栓內(nèi)。在完成溶栓藥物灌注后，等待15 min后將消融導(dǎo)管改為抽吸模式，并連接12500 U普通肝素[賽諾菲 （北京） 制藥有限公司,國藥準字 J20180035]+500 mL生理鹽水的肝素水。（4）髂靜脈成形及支架植入。在經(jīng)過血栓抽吸治療后，若殘留的髂靜脈狹窄程度仍然＞30%且對比劑回流受阻，則采用12～14 mm的球囊進行逐級擴張預(yù)擴張狹窄段，并與髂靜脈支架達到1∶1擴張后進一步實施髂靜脈支架植入。支架的直徑一般為12～14 mm，長度60～100 mm。通常使用的支架品牌有Wallstent（來自美國波士頓科學(xué)公司）和Smart（來自美國Cordis公司），術(shù)后予以皮下注射低分子肝素（規(guī)格0.5 mL∶2500 IU，國藥準字H19990078，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）100 IU/kg，出院后改為口服華法林（國藥準字H20054247，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mg）或利伐沙班（國藥準字H20213292，規(guī)格：20 mg×30片，生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司）等抗凝。

參考組采用導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolvsis，CDT）治療，具體如下：局麻后讓患者保持仰臥，常規(guī)在右股靜脈放置臨時濾器之后，依據(jù)規(guī)范將軟管針插入左足背淺靜脈，將對比注入在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）輔助下選取管徑較粗的深靜脈進行穿刺，并置入4F血管鞘（制造廠商：美國強生；型號：402-604X）。留置Unifuse溶栓導(dǎo)管（來自美國AngioDynamics公司），常規(guī)在患者的髂靜脈血栓段持續(xù)泵入尿激酶，按1～2 d的間隔時間對患者實施造影并后撤導(dǎo)管。CDT治療4～7 d后，通過造影評估下肢主干靜脈的通暢情況。操作人員使用導(dǎo)絲順利通過髂靜脈病變，利用型號適宜的球囊（Atlas球囊，來自美國Bard公司；PowerFlex球囊，來自美國Cordis公司）進行支架前擴張。最后將支架（包括Luminexx支架，來自美國Bard公司；Zilver支架，來自美國Cook公司；Wallstent支架，來自美國Boston Scientific公司）植入，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素100 IU/kg注射治療，并在患者出院后改為口服華法林或利伐沙班等抗凝。

1.4 觀察指標

1.4.1 對兩組患者血栓清除率進行對比分析

血栓清除評價標準：Ⅲ級為血栓清除率達到90%以上；Ⅱ級為血栓清除率介于50%～90%；Ⅰ級為血栓清除率低于50%。血栓清除率＝（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%[5]。根據(jù)靜脈系統(tǒng)評分評價患側(cè)血管通暢程度，包括下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股靜脈近端、股靜脈遠端、胭靜脈7個靜脈段。評分標準：完全閉塞2分，部分閉塞1分，完全通暢0分。

1.4.2 對兩組患者治療前后患健側(cè)周徑差改善情況進行對比分析

判定方法為：測定患者髕骨上緣15 cm處大腿周徑及在患者髕骨下緣10 cm處測量小腿周徑，進而對術(shù)前及術(shù)后患健側(cè)肢體周徑差進行計算，以判定患者腿部腫脹程度[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后患健側(cè)周徑差改善情況比較

兩組患者治療前患健側(cè)周徑差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者患健側(cè)周徑差均顯著改善，且研究組患者患健側(cè)周徑差明顯小于參考組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與參考組患者治療前后患健側(cè)周徑差改善情況比較（cm，±s）

表2 研究組與參考組患者治療前后患健側(cè)周徑差改善情況比較（cm，±s）

組別例數(shù)膝上治療前治療后t值P值研究組405.52±1.221.29±0.3720.985＜0.001參考組405.47±1.252.37±0.4314.832＜0.001 t值-0.18112.041--P值-0.857＜0.001--組別例數(shù)膝下治療前治療后t值P值研究組404.94±1.291.24±0.3117.638＜0.001參考組404.91±1.322.25±0.4811.978＜0.001 t值-0.10311.179--P值-0.918＜0.001--

2.2 兩組患者血栓清除效果比較

研究組血栓Ⅲ級清除率明顯高于參考組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與參考組患者血栓清除效果比較[例（%）]

3 討論

目前，對于Cockett綜合征患者的治療，主要包括保守治療、手術(shù)治療和介入治療等方式，其中介入治療已經(jīng)成為Cockett綜合征患者的首選治療方法之一[7]。介入治療常常采用髂靜脈支架植入，以擴張狹窄部位，恢復(fù)血流通暢。但是，支架植入后，支架內(nèi)壁容易出現(xiàn)血栓形成，進而導(dǎo)致支架失效。而AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療是一種新型的治療方式，可以有效地避免支架內(nèi)壁血栓的形成，并且取得了良好的臨床效果[8-9]。

歸納起來，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：首先，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療可以有效地避免支架內(nèi)壁血栓的形成。AngioJet是一種新型的介入器械，采用高速旋轉(zhuǎn)的水流將血栓物理性地瓦解并清除，因此可以避免支架內(nèi)壁的血栓形成，降低支架再狹窄和血栓形成的風(fēng)險，提高治療效果和成功率。其次，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療可以避免支架植入后的血流紊亂。支架植入后血流通常會發(fā)生紊亂，進而導(dǎo)致支架失效和再狹窄，嚴重影響治療效果。而AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療采用旋轉(zhuǎn)高速水流清除血栓的方式，可以減少血流紊亂，提高治療效果[10]。再次，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療可以減少手術(shù)時間和患者的痛苦。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療不需要進行開放手術(shù)，僅需要進行微創(chuàng)介入治療，因此可以減少手術(shù)時間和患者的痛苦，同時也可以縮短住院時間和恢復(fù)期，提高治療的舒適性和安全性。最后，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療可以提高治療效果和成功率。AngioJet可以清除支架內(nèi)的血栓和殘留物，從而可以恢復(fù)血管的通暢性，避免再次狹窄和血栓形成，進而提高治療效果和成功率[11-12]。

此次研究結(jié)果顯示，治療后研究組Ⅲ級清除率明顯高于參照組（P＜0.05）；治療后兩組患健側(cè)周徑差均顯著改善（P＜0.05），且研究組Cockett綜合征合并下肢DVT患者患健側(cè)周徑差改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）；可見AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療Cockett綜合征合并下肢DVT患者具有良好的效果，更有利于促進血栓清除，改善患健側(cè)周徑差。分析其原因，血栓形成是Cockett綜合征的主要病理機制之一，而深靜脈血栓形成又是Cockett綜合征常見的并發(fā)癥之一。因此，對于Cockett綜合征合并DVT的治療，需要既要改善下肢靜脈血流，又要清除DVT，以避免血栓形成和再次血栓。AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療可以通過旋轉(zhuǎn)高速水流清除血栓，同時擴張支架，恢復(fù)血流通暢，以達到改善下肢靜脈血流和清除DVT的目的。臨床研究表明，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療Cockett綜合征合并下肢DVT的效果顯著，可以提高血栓清除率，改善腿部腫脹和并發(fā)癥[13-14]。

靳振偉[15]研究表明，在接受AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療的患者中，血栓清除率達到了95.5%，腿部腫脹和疼痛等癥狀明顯緩解；說明AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療對相關(guān)患者的血腫清除、疼痛及腫脹有所改善。

綜上所述，AngioJet聯(lián)合髂靜脈支架植入一體化治療是一種安全、有效的治療Cockett綜合征合并下肢DVT的方法，可以提高血栓清除率，改善患健側(cè)周徑差。